1、血管性认知功能障碍,1894年,1969年,1974年,1985年,1672年,Thomas Willis描述一例中风后痴呆患者,1990s,Mayer-Gross等描述血管性痴呆（VaD）,Loeb 提出适用广泛的VaD概念,Otto Binswanger and Alois Alzheimer将血管性痴呆与老年性痴呆分开,Bowler和Hachinski提出血管性认知功能损害（VCI）,Hachinski 等提出多发梗死性痴呆（MID）的概念,VCI的历史演变,血管性非痴呆的认知功能损害（VCIND）是VCI的早期阶段，最具有早期发现和早期干预价值,British Medical Bull
2、etin 2007; 83: 291305,VCI概念的确立:为血管性痴呆的预防提供“时间窗”,血管性认知功能损害专家共识，中华内科杂志. 2007;46(12):1052-1055.,血管因素导致或与之伴随的认知功能损害，可单独发生或与Alzheimer病伴发,VCI,VCIND血管性非痴呆的认知功能损害,VaD血管性痴呆,多发梗死性痴呆（MID）皮质下缺血型血管性痴呆（SIVD）要害部位梗死型低灌注型出血型混合型，AD伴脑血管病遗传性，如CADASIL,VCI的历史演变,2011年2月我国的血管性认知障碍诊治指南,VCI是指由脑血管病危险因素（如高血压、糖尿病、高脂血症等）、显性（如脑梗死
3、和脑出血等）或非显性（白质疏松和慢性缺血等）脑血管病引起的从轻度认知损害到痴呆的一大类综合征。,血管性认知障碍诊治指南，中华内科杂志. 2011;44(2):142-147.,VCI的历史演变,系统阐述了VCI，并指出血管因素是VCI和痴呆的重要病因,AHA/ASA的联合声明 2011-07-31,7,与卒中后非痴呆患者相比（8.0%），卒中后痴呆患者1.5年死亡率明显升高（50.0%）12010年我国脑卒中疾病负担总伤残调整寿命年（DALY）中，死亡导致的寿命损失年（YLL）所占比例为31，失能导致的寿命损失年（YLD）占692卒中患者年医疗费用为1.13亿元（门诊）和1.24亿元（住院）3
4、,认知首次被列入2011版中国卒中康复指南康复小组进行早期认知功能筛查十分必要，及时详细的评价将确定损害的类型、并且指导康复小组为患者提供最合适的有针对性的认知康复方法4。（I级推荐）,疾病负担及治疗的重要性,曲艳吉，卓琳，詹思延。中国脑卒中后认知障碍流行病学特征的系统评价。中华老年心脑血管病杂志。2013；15（12）：1294-1301刘晓婷，李镒冲，姜勇，等。2010年我国居民脑卒中疾病负担。中华预防医学杂志。2012；46（12）：1121-1123Wang YL, Wu D, Liao X, et al. Burden of stroke in China. Int J Stroke
5、. 2007;2(3):211-32011版中国卒中康复治疗指南 2011,血管性认知障碍诊治指南，中华内科杂志. 2011;44(2):142-147.,目前还没有全球统一公认的诊断标准,中华医学会神经病学分会痴呆与认知障碍学组于2011年2月公布了我国的血管性认知障碍诊治指南,VCI诊断应该三步走，建议对VCI进行病因分类诊断，以利于进行针对性干预,VCI诊治指南,VCI的早期诊断三步走,血管性认知障碍诊治指南，中华内科杂志. 2011;44(2):142-147.,三大核心要素,Step 1 确定VCI的诊断,Step 2 VCI的程度诊断,病因分类,Step 3 VCI的病因分类诊断,
6、VCI的诊断流程,如何做到早期诊断,是识别和诊断VCI的重要手段,VCI认知损害的特点：不同类型(如多发梗死性和皮质下小血管病性)、不同病灶部位其神经心理学特征可能不同常见特征为额叶-皮层下功能损害：抽象思维、概念的形成和转换、信息处理速度等执行功能损害突出不一定有记忆损害，但出现时可以非常严重应对VCI进行全面的神经心理学评估,神经心理学量表评估,沿用AD的评估量表，不能全面反应VCI的认知受损特点及程度2006年，NINDS/CSN 提出3套VCI神经心理评估草案：60 min、30 min和5 min草案，由于文化和地域的差异，草案中有些分测验对我国老年人群并不适用对AD测查量表进行改进
7、，增加注意、执行功能、信息处理速度等相关检测抽选一些量表的某些测验，构建新的量表组套,神经心理学量表评估,MoCA：已广泛使用比MMSE更能识别轻微的认知损害尚未建立常模和检测信效度,MMSE： 对VCI的敏感度低 对执行功能障碍不敏感 天花板效应,常用筛查量表,记忆力,神经心理学量表评估,临床常用的为4分法，即总分为4分完成一个闭合的圆圈 1分时间位置正确 1分12个数字完全正确 1分指针位置正确 1分简单、敏感、易于操作常用于筛查视空间和执行功能障碍,画钟试验 (clock drawing test, CDT),神经心理学量表评估,成套认知评估量表：VDAS-cog、CDR、GDS、WAI
8、S神经精神问卷：NPI日常生活能力：ADL情感状态：HAMD/HAMA,成套量表评估：,神经心理学量表评估,即刻回忆（5遍）长时延迟回忆（30min）Stroop测验part C（s）语义分类流畅性数字符号积木测验,轻度血管性认知障碍神经心理量表的构建,大血管病变,小血管病变,大、小血管病变混合型,栓塞性：是引起MID和关键部位梗死性痴呆的重要原因,遗传性：如CADASIL,VCI的影像学评估,VCI的影像学评估,大血管病变,低灌注,VCI的影像学评估,微出血（cerebral microbleeds）,腔隙（lacune）,脑白质疏松（white matter lesion）,腔隙性梗死（l
9、acunar infarction）,血管周围间隙扩大（enlarged perivascular space）,小血管病变：是引起VCI的重要原因,1-2个腔隙性梗死灶即可使痴呆风险增加20倍,JAMA. 1997 Mar 12;277(10):813-817,痴呆,OR 20.7,95% CI 1.5-288.0,JAMANun研究,腔隙性脑梗使痴呆风险,腔梗与认知功能损害相关,样本：668例患者，年龄60-90岁研究方法：磁共振成像，神经心理学测验-随访3年,Stroke. 2008;39:2712-2719.,鹿特丹研究,新发腔梗与整体认知功能下降相关,Z-Score平均改变,P0.0
10、1,突发腔梗 无腔梗,认知功能,腔隙灶（Lacune）：充满脑脊液的病灶，影像表现为陈旧性脑梗死，临床上多无症状腔隙性脑梗死（Lacunar）：是最常见的梗死类型，可为圆形、条带状，梗死直径小于2cm,腔隙性脑梗死影像学表现,30,卒中,HR 3.3,脑白质高信号可使卒中风险增加3倍以上痴呆风险增加2倍，死亡风险增加2倍,痴呆,HR 1.9,95% CI 1.3-2.8,死亡,HR 2.0,95% CI 1.6-2.7,95% CI 2.6-4.4,脑白质高信号显著增加卒中、痴呆和死亡风险,LADIS研究：WMC使血管性痴呆风险增加3倍,Neurology 2010;75:160167,LAD
11、IS研究显示：WMC严重程度是VaD独立预测因子 严重WMC使VaD风险增加3倍,（）轻度为低密度区少于白质的1/4 ，限于侧脑室前、中、后的脑室周围区，可见散在的局限性低密度影；（）中度为低密度区脑白质的1/4 1/2 ，在侧脑室前、中、后皮质下白质区可见非融合性或部分融合的低密度影；（）重度为低密度区占脑白质的1/2 以上，融合成片，累及双侧脑室周围及皮下白质区,脑白质疏松,有脑微出血（CMBs）患者认知障碍发生率是无CMBs的3.14倍,Med Sci Monit,2014;20:2189-2198DOI:10.12659/MSM.891004,Meta-Analysis inciden
12、ce of cognitive Impairment in CMBs versus non-CMBS,CMBs数量与认知损害相关,5个CMBs者认知损害风险明显增加,Med Sci Monit,2014;20:2189-2198DOI:10.12659/MSM.891004,基底节,脑深部,幕下,脑叶,丘脑,认知障碍与脑微出血的部位相关,磁共振新技术GRE-T2*WI对微小出血后的残余痕迹（含铁血黄素的沉积）敏感性很高；表现为均匀一致的2-5mm的卵圆形低信号或信号缺失，病灶周边无水肿。,脑微出血影像学表现,外囊及侧脑室旁、岛叶周围信号异常,双侧颞极信号异常,CADASIL与VCI,VCI的干
13、预,人口学因素,年龄、性别、家族史等,遗传学因素,载脂蛋白E 4、早老素1、早老素2、tau蛋白、淀粉样肽前体及Notch3基因等,可干预因素,不可干预因素,生活习惯,吸烟、不合理饮食、缺乏锻炼及社会退缩等,个人史,教育水平低下、头部创伤、精神疾病等,血管性危险因素,动脉粥样硬化,脑卒中,高血压,冠心病,血脂异常,糖尿病,控制危险因素,兴奋性氨基酸拮抗剂,具有循证医学证据,胆碱酯酶抑制剂,钙拮抗剂,临床常用药物（暂无充分循证医学支持）,麦角碱类,抗氧化剂,雌激素替代疗法,多奈哌齐,卡巴拉汀,加兰他敏,美金刚,尼莫地平,他汀类药物,非甾体抗炎药,中药,改善认知功能损害的药物治疗,声明指出，多奈哌
14、齐有助于VaD患者提高认知能力，加兰他敏亦对VaD患者有益，但利伐斯的明和美金刚对VaD患者的有益作用尚不充分,2011年AHA/ASA联合声明的推荐意见,建立敏感的神经心理评估量表完善和验证VCI的诊断标准,针对RF的控制方案评判药物疗效开发有效的治疗药物,通过大规模的前瞻性临床试验明确,临床特征神经心理学特征影像学特征,危险因素判定指标： 生化/影像学标记物,今后的研究方向,卒中后抑郁的现状和治疗,内容,卒中后抑郁,Kraepelin提出PSD的概念,Bleuler发现“卒中后患者常伴有行为和心理障碍”，是“卒中后躯体功能障碍产生的心理反应,Robinson等对PSD做了奠基性的工作，至此
15、PSD作为一个独立的疾病状态得到重视,研究及发表文章剧增，最初研究者多为精神科专家，后神经科，流行病学家增多,抑郁症状持续2周以上,显著、持久的心境或情感低落,与脑卒中事件相关,卒中后抑郁的定义,影响患者生活质量和功能恢复，严重时出现自伤、自杀等,流行病学,国际发病率：卒中后1年的累积发病率为30 % -80%,卒中后1个月内是发病高峰，发病率在20%左右患病率：卒中后3-4个月是PSD 患病高峰期，20 % -60%之间。卒中后1年PSD患病率多在20 % -50%重度抑郁21.7%,轻度抑郁 19.5%,张长青，等.中华神经科杂志2006年1月第39卷第1期:63-65,患病率不同时间不尽
16、一致总体：29%,Review ArticleNatural history,predictors and outcomesOf depression after stroke:systematic reviewAnd meta-analysis,CNS Neuroscience & Therapeutics 18 (2012) 475-481The Prospective Cohort study on Incidence and Outcome of Patients with Poststroke Depression in China (PRIOD),PSD现状,“两高三低”,PSD对
17、卒中患者的影响,延长康复时间，生存质量差,社会功能恢复困难,认知损害，思维迟缓,与高死亡率有关增加自杀意念和自杀成功率,PSD对卒中患者的影响,降低卒中后二级预防依从性增加卒中复发风险,促进高血压、糖尿病的发生及恶化,Linda S. Williams, etc.Am J Psychiatry 2004; 161:10901095,PSD与高死亡率有关,PSD使死亡风险增加 50%,Review ArticleDepression after Stroke and Risk of Mortality:A Systematic Review and Meta-Analysis,Hindawi P
18、ublishing CorporationStroke Reasearch and Teatment Volume 2013,Article ID 862978,II pages,3个月时PSD 患者5年期间死亡率Mortality up to 5years after stroke by depression status at 3months.,3个月时PSD 患者5年期间伴发焦虑、残疾风险增高生活质量(QoL)更低,5年时PSD 患者6-10年期间伴发焦虑、残疾风险、生活质量(QoL),PSD 患者卒中复发风险为无PSD 患者的1.49 倍。,1校正性别、年龄 2 校正性别、年龄、卒中复
19、发的危险因素(高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟、既往心脑血管病史)，以及协变量,卒中复发风险增加,Poststroke Depression and Risk of Recurrent Stroke at 1 Year in a Chinese Cohort Study,PLoS One.2012;7(10):e46906,PSD对认知功能的损害,Kauhanen,et al.Stroke 1999;30;1875-1880,* 循迹连线（trail making test, TMT）测验：按顺序连接一系列的数字，记录完成所需的时间，测试速度和记忆力。耗时越多说明认知功能损害越强。,抑郁症组的循
20、迹连线的时间显著长于轻度抑郁和无抑郁组，显示了PSD患者的认知程度的损害。,P0.05, ANOVA检验,PSD的危险因素,临床危险因素：年龄、性别、病程、病史、家族史,神经影像学危险因素：病灶部位、容积、数目等,社会心理因素：人格特征、社会功能、社会家庭角色转变、社会支持度、社会家庭环境,张彤，王拥军。中国卒中杂志 2008年9月 第3卷 第9期:682-685,PSD的发生机制,两种假说,Fang J, et al. Neurol Res. 2009 Nov;31(9):904-9.,卒中病灶机制,Robinson等提出大脑损伤部位与PSD的发生密切相关,左侧额叶皮质和左侧基底节区的卒中易
21、发生重度抑郁,损伤前界至额极的距离与PSD程度呈负相关,Kim等认为脑卒中破坏了额叶/颞叶- 基底节- 腹侧脑干环路相关的化学神经解剖径路,促使了PSD的发生,Hama等发现情感性抑郁的程度与左侧额叶损伤有关,而淡漠性抑郁的程度则与双侧基底节损伤有关,也有研究认为损伤部位与PSD的发生及程度无关,生物学假说,卒中病灶机制,大脑皮质+基底核受损可能与PSD严重程度有关联,李汶霞，等. 中国临床康复,2005,9(16):18-19,大脑皮质,基底核,PSD与病变部位有关,生物学假说,神经递质机制,Starkstein等认为，去甲肾上腺素(NE)能和5 - 羟色胺(5- HT)能神经元胞体位于脑干
22、，其轴突通过丘脑和基底节到达额叶皮质，脑卒中病变累及上述部位可影响5-HT能神经元和NE能神经元及其通路，导致两种递质水平降低而引起抑郁,吕路线等证实PSD 组患者血浆和脑脊液多巴胺、NE、5 - HT等单胺递质含量低于非PSD组与正常对照组,J. Cell. Mol. Med. Vol 16, No 9, 2012,孙觊，吉林医学，2009，30（1）：83-85,生物学假说,细胞炎性因子机制,1. 影响突触内单胺递质的浓度及更新、或影响单胺受体的数量及功能、或作用于单胺转运体而引起单胺递质功能下降2. 可强效地激活下丘脑- 垂体- 肾上腺(HPA)轴，阻碍皮质激素对HPA轴的负反馈，造成H
23、PA轴活动过度3. 可通过多种途径损伤情绪中枢的神经可塑性促成抑郁,Molecular Psychiatry (2006) 11, 984991.,生物学假说,基因多态性机制,5-羟色胺转运体基因启动子区多态性（5-HTTLPR）与抑郁症相关，携带S等位基因及S/S基因型的人更容易患抑郁症,疾病严重程度显著高于L等位基因及L/L基因型者,对药物治疗的敏感性较低，与较差的治愈率相关,潘小平.中国卒中杂志 2008年9月 第3卷 第9期:632,生物学假说,核心症状： 心境低下和兴趣丧失 非核心症状： (1)生理症状，如体重减轻、入睡困难、眠浅多梦、易惊醒和早醒、食欲减退或缺乏、闭经等； (2)焦
24、虑症状，如明显的紧张不安、焦虑和运动性激越等； (3)其他症状，如犹豫不决、自我贬低等认知异常。,临床表现,PSD与经典的抑郁障碍不同： 患者极少会主动诉说情绪症状或因之就医，而是以睡眠问题、疲乏无力、头痛、头晕或疼痛等躯体症状为主诉； 患者的抑郁症状并非如经典型者有强烈的自卑、自杀、自责等症状，而是多为轻型抑郁（minor depression）、心境恶劣或不符合诊断标准的“亚综合征抑郁”； 患者的情感症状是从轻到重的连续，而非正常或发作的二元区分； 与经典患者能认识到情绪抑郁相反，这些患者会“掩饰”或拒绝承认有抑郁。,神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的诊断治疗专家共识(更新版)2011,临床表
25、现,常用的筛查量表,多数研究提示常用的评估量表有效，但缺乏卒中针对性,神经科筛查抑郁/焦虑的简明流程,卒中后抑郁的治疗,卒中后抑郁的治疗流程,英国卒中临床指南National clinical guidelines for stroke 第二版,中国年神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的诊断治疗专家共识更新版2011年,处理基本原则,1.药物治疗,2.重视心理治疗和家庭社会支持,3. 注意药物相互作用,4.及时精神专科会诊或转诊,抗抑郁药物,73,73,MAOI不可逆：苯乙肼、超苯环丙胺选择性可逆性：吗氯贝胺TCA叔胺类：米帕明、氯米帕明、阿米替林、多塞平仲胺类：地昔帕明、去甲替林SSRIs氟西汀、
26、帕罗西汀、舍曲林 、氟伏沙明 、西酞普兰、艾司西酞普兰 SNRI文拉法辛、度洛西汀,SARI曲唑酮、奈法唑酮NaSSA米氮平NRI瑞波西汀NDRI安非他酮（布普品）其他阿莫沙平、噻奈普汀圣约翰草,预防性治疗,A double-blind,Placebo-Controlled Study of sertraline in the Prevention of Depression in Stroke Patients,舍曲林预防卒中后抑郁的双盲、安慰剂对照研究,研究对象：4周内卒中既往无抑郁患者评测工具：HAMD17项量表随访观察12月治疗组：舍曲林50-150mg/d，2周内达稳定剂量,舍曲林治
27、疗组抑郁患者明显低于安慰剂组,研究对象：176名急性卒中非抑郁患者分组: 艾司西酞普兰组（n=59，65y 10mg/d，65y 5mg/d） 非盲法问题解决治疗组（n=59） 安慰剂组（n=58） 主要终点:确诊抑郁症,JAMA. 2008 May 28; 299(20): 23912400.,A Randomized controlled Trial:Escitalopram and problem-Solving therapy for prevention of poststroke depression,艾司西酞普兰和问题解决疗法预防卒中后抑郁随机对照试验,A Randomized
28、controlled Trial:Escitalopram and problem-Solving therapy for prevention of poststroke depression,三组患者PSD发生率分别为艾司西酞普兰组8.47%（5/59例）问题解决治疗组11.86%（7/59例）安慰剂组22.41%（13/58例）服用安慰剂的卒中患者发生PSD 风险是服用艾司西酞普兰患者的4.5倍,急性卒中后12个月内，艾司西酞普兰预防性治疗可显著减少PSD发生,经调整年龄、性别、损伤部位、ADL评分、MMSE评分和SFE后Cox比例风险分析显示仅有治疗为显著性因子,JAMA. 2008 May 28; 299(20): 23912400.,预防性治疗,Int Clin Psychopharmacol.2007 May;22(3):159-66.,理念转换-从重视评估到预防性治疗,是否需要对所有卒中的病人进行PSD预防性治疗？（1）PSD发生率高，且对卒中后患病率、死亡率有不良影响，需要及早预防；（2）现有证据不足以支持卒中患者常规应用抗抑郁药和心理治疗预防PSD；（3）仍需进一步大规模的临床药物试验提供证据,Thank you !,
