1、1国有企业工伤保险医疗费用控制探讨【摘要】 实行工伤保险改革以来，工伤保险制度为保障因工伤残职工的医疗需求等基本需要、保证用人单位生产经营活动的顺利进行、促进社会和谐稳定和经济持续发展都发挥了重要作用。本文对此进行了探讨。 【关键词】 国有企业 工伤保险 医疗费用控制 医疗费用控制是一个全世界的难题，各个国家都是在结合自己国情的基础上不断地改革和完善。实行工伤保险改革以来，工伤保险制度为保障因工伤残职工的医疗需求等基本需要、保证用人单位生产经营活动的顺利进行、促进社会和谐稳定和经济持续发展都发挥了重要作用。工伤预防、工伤医疗、工伤补偿和工伤康复构成了工伤保险的四大要素，而工伤医疗在四大要素中起
2、着至关重要的作用。 在实行工伤保险社会统筹后形成的工伤保险基金中，工伤医疗费用的支出占基金的比例较大。工伤医疗费用具有较大的变动性，因为工伤医疗费用实行全额报销，费用不易控制。目前医疗费用实报实销的工伤保险制度，加大了工伤保险医疗费管理的难度，突出表现是医疗费用超常增长，有的统筹地区工伤保险医疗费用占同期工伤保险基金支出的47%。以某国有大型企业为例，2005 年工伤医疗费总额为 1790.5 万元，到 2010 年时上升到 2545.6 万元，五年间工伤医疗费支出上涨了42%。2011 年全年工伤医疗费总额为 3222.6 万元，仅一年时间工伤医疗2费就多支出 677 万元，上涨 26%。但
3、是，由于对职工受伤后的工伤医疗费用的审核报销缺少有效的监管手段，存在着难以审核控制等局限，这一方面导致了工伤医疗费用开支多年来控制得不够理想，工伤医疗费用资源和工伤保险基金存在着浪费现象；另一方面还会引起参保职工和接诊医院或社会保险部门之间的矛盾。对此若不能采取有效的管理措施，最终很可能造成工伤保险基金收支失衡，从而影响工伤职工应享受的工伤保险待遇。因此，必须加强对工伤医疗费用的管理。 一、工伤医疗费用增长的原因 工伤医疗费用增长的原因是多方面的，归纳起来主要有以下几个方面。 1、企业安全意识差。工伤事故发生率低，就可以减少工伤保险基金支出，工伤保险经办机构积极进行各种形式的安全宣传活动，取得
4、了一定的效果。但是仍然有些企业为了追求低成本高利润，忽视了抓安全生产，对工人也减少了必要的技术培训，因此极易引起工伤事故的发生，进而加大了工伤基金的支出。 2、医患双方医疗期望值畸高。工伤医疗费用结算办法采取因工受伤职工看病、医院按服务项目收费、工伤保险机构付钱的实报实销结算方法，导致医院、患者均把工伤医疗费用当做“唐僧肉” 。医院在经济效益驱动下，提供过度服务、资源浪费甚至乱收费等损害医德的现象时有发生。而因工受伤的职工则认为“工伤保险的钱，不花白不花” ，因而小伤病大诊治、轻病住院、串换药品、无病取药、搭车诊治等现象层出不穷，造成极大浪费，使医疗费用失控。 33、稽查审核难以把关。由于医疗
5、专业技术性特别强，经常发生人为原因造成的医疗费用增长，就加大了对医疗行为的监督审核难度，另外，工伤保险机构缺乏必要的医技资料，医药费用的核查显得苍白无力，从而造成了许多不必要的社保基金的流失和浪费。 4、医疗成本增长迅速。2010 年 7 月，卫生部医院管理研究所组织专家对 9 个省、市的 36 家大型三级甲等公立医院的医药费用及其变化趋势、增长原因进行调研。该调研结论认为，药品费和材料费是住院平均医药费用增长的重要因素。公立医院药品、卫生材料成本虚高带动医疗服务成本增长，20082009 年，36 家医院中平均每家医院药品支出从 5.43亿元增长到 6.56 亿元，涨幅达 20.8%；卫生材
6、料费用支出从 2.39 亿元增长到 2.96 亿元，涨幅达 23.8%。同时，由于药品和卫生材料价格采用顺加作价方式，从而推动了药品和卫生材料费用上涨。 二、加强对工伤医疗费用的管理 1、健全工伤保险奖惩机制，充分发挥事故预防功能。根据企业工伤事故频率及风险概率实行行业差别费率和企业浮动费率，是发挥工伤保险事故预防功能最直接的手段。企业的工伤事故往往具有反复性和不可预见性，受生产工艺的特点、作业环境、劳动条件以及广大职工的安全素质影响很大。企业的浮动费率应该根据上一年度企业的工伤事故频率、作业环境的改善、安全措施费用的投入以及员工的安全教育等因素定时调整，以激励企业抓好安全生产的积极性和主动性
7、。另一方面，对于当年未发生工伤事故的或事故发生率低于本行业平均水平的企业，可以从当年缴纳的工伤保险费用中按一定比例返还给企业。对于工伤事故发生4率大大高于本行业平均水平的企业，工伤保险机构应会同安全生产监察部门对其惩罚，并限期整改。 2、精选专门的工伤保险定点医院，加大对医疗机构的监管力度。在全局范围内选择几所技术水平高、服务态度好和“软” 、 “硬”件都比较过硬的综合医院和职业病防治机构约定建立工伤保险定点医院，共同管理工伤医疗，只有在工伤保险定点医院发生的医疗费用才予报销，与医疗保险定点医院区别对待。同时本着医、保双方互利、互惠、互相协作原则，规定定点医院基本医疗服务项目、服务范围、收费标
8、准、费用定额等事项；制定医疗诊治技术规范、药物使用报销范围、大型医疗检查治疗设备使用规范等规定；建立对处方、病历等医疗档案、财务凭证和医药物价审核等制度，规范医疗行为。促使医疗机构提高医疗服务质量，加强自我管理、自我约束，努力降低医疗费用。 3、加强工伤保险医疗机构的稽核，防止工伤保险基金的流失。在医疗消费过程中，作为供方的医疗机构往往处于主动地位，加强对其医疗行为的监督显得尤为重要。一是制定工伤保险定点医疗机构工伤医疗服务操作办法和工伤保险定点医疗机构综合考核办法。考核采取定期和不定期相结合的办法，考核的主要内容为工伤保险基础管理、用药管理、诊疗项目和服务设施管理以及计算机信息管理等情况。二
9、是加强对门诊复式处方、住院病历等医疗资料的审核力度，对价格昂贵的特检特治项目需报经工伤保险机构审批，必要时可以要求医院提供更加详细的医疗资料。三是发挥病人监督作用，在医疗终结后对医疗费用进行审核，对不合理用药或服务项目与本次伤病无关的费用不予支付。对住院病人每5日用药和医疗项目以明细账的形式逐日逐项记录，并经病人签字认可才予结算，以杜绝“搭便车”行为。四是对难以界定的需要中草药门诊治疗的工伤人员，实行相对限额医药费的管理办法，原则上规定每次治疗期限不超过 1 个月。即可方便病人，又能有效控制。 4、研究制定出相配套的工伤医疗用药目录和工伤医疗特殊检查治疗项目管理办法 。在工伤保险药品目录、诊疗
10、项目和服务设施标准的落实情况上，定点医疗机构应严格执行工伤保险药品目录用药范围等规定。目前，基层社会保险事务所在实际报销过程中，由于缺乏具体明确的操作依据，审核工作中易引致矛盾和争议。因此，需要在基本医疗规范的基础上研究制定出符合工伤医疗特点、与医疗保险用药范围有别的明确具体的用药目录和特殊检查治疗项目管理办法 ，使工伤医疗监管工作更加明确、具体、规范，便于操作。 工伤保险药品目录应充分考虑职业病治疗和工伤康复用药的需要，其保障水平应该高于基本医疗保险。 5、借鉴国际经验对供需双方工伤保险医疗费用控制机制进行创新。美、德针对供方的垄断地位的费用控制机制做得比较成功。美国的医疗保险从一开始就引入
11、市场机制，加强各个医疗主体之间的竞争，工作效率高和成本低的医疗服务提供者，将会被保险机构优先选择，加强了医疗机构的激励机制。美国还有一套对供方的监督机制，那就是在医疗服务提供前对医药服务的必须性和恰当性进行审核；建立了整套衡量医疗资源是否合理使用的评价标准；设立了具有法律地位的医生同行评议机构 PROs 和监控部门 UR，一旦发现医疗机构有诱导患者需求或者提供过度医疗服务，医保机构有权不向医疗服务的供方提供病人的医疗费用。 6在德国，市场和政府责任清晰，政府在协调各方利益和控制医疗费用方面起到了积极的作用。在公共管制方面，德国加强对医疗机构的监督，实行门诊和住院双轨制，医院仅提供住院，不开展门
12、诊业务，门诊医生仅提供医疗服务，不从事药品经营。医生的薪酬由合同医生联合会按支付标准支付给医生，主要是来自保险费。 借鉴美、德的经验，结合我国的国情，我们可以积极引入市场竞争机制，加强医疗机构之间的竞争，通过让医生或医生团体展开自由竞争的方式，使患者获得性价比较高的医疗服务；还应尽快建立一整套对医疗机构和医生的监督标准和制度，并运用法律的手段强制实施；同时通过发挥行业协会的作用，使医生的薪酬与医疗费用制约机制挂钩，以提高医生的节约意识。 新加坡在解决个人账户对需方的约束作用不足问题方面给我国的启示。作为亚洲新兴的工业化国家新加坡，其医疗储蓄制度很符合我国的国民习惯，并且在医疗保险费用控制方面也
13、取得了不错的绩效，很有借鉴意义。在个人账户的约束机制方面，新加坡主要做法是明确个人责任，政府鼓励公民对自己的健康负责。其个人储蓄账户包括医疗、住房、养老和教育基金等。个人储蓄的来源主要来自个人和雇主，需方在医疗消费时主要是自己付费，如果个人在医疗费用上花费过多的资金，那么住房和教育方面的资金就少。因此，我国的医疗保险要进一步明确个人责任。政府设计合理的、综合性的个人账户制度，使个人真正珍惜个人账户中的基金，例如可以加大个人筹资力度，统筹医疗、教育、住房、养老等个人基金。 76、发挥计算机网络的作用，进一步提高工伤医疗管理水平。目前，工伤医疗监管信息的滞后和获取上的不足，带来工作上的被动与局限，
14、也易诱发许多争议和矛盾。建立、健全工伤保险机构与工伤定点医院的网络信息联系，实现即时信息反馈，工伤保险管理部门就能对每个工伤病人的治疗方案进行动态的监控和管理，一方面既可把控制关口前移，切实提高监管水平；另一方面也将极大地提升工伤医疗费用数据的统计分析功能，对病种、病情不相符的治疗与用药，及时提醒参保单位与定点医院，从源头上减少许多矛盾的产生。再一方面可以从一定程度上，遏制住随意更改处方的现象。 7、逐步提高工伤保险管理队伍的整体素质。工伤医疗管理是工伤保险管理与服务工作中一项难度较大的工作，工伤医疗服务管理具有很强的专业性、政策性和技术性，要想控制不合理的医疗费增长，管理人员不懂医学知识，就
15、会很被动。只有建设一支懂技术、会业务、事业责任心强的医疗服务管理队伍，才能变被动为主动，增强工伤医疗服务管理机能和对医疗机构的有效制约。因此，我们应该采取各种业务培训措施，不断提高现有管理队伍的政策法规水平、医学基础知识和管理能力，充实既懂医疗、又懂管理的人才，加强对医疗机构的有效制约，改善工伤医疗服务。 总之，对工伤职工医疗费用的管理，必须从“供” 、 “需”双方进行科学合理的控制、才能有效地控制浪费。这就要求必须建立一套行之有效的机制，以适应新时期强化工伤医疗管理工作的迫切需要。 【参考文献】 81 孟庆跃：医疗保险支付方式改革对费用控制的影响分析J.卫生经济研究，2002（9）. 2 张亚东、马剑：控制医疗费用的主体与方式J.卫生经济研究，2003（11）. 3 陈永升：医疗保险中医疗供方道德风险行为分析J.新疆财经学院学报，2002（4）. 4 廖淑蓉：借鉴管理式医疗突破医疗保险费用控制难点J.中国发展观察，2007（5）.
