1、截骨术在不稳定膝关节的作用,广州中医药大学附属广东省中医院许树柴 黄泽鑫,有人说我们运动医学的医生“欺软怕硬”, 我们主要做韧带？,如果我们仅仅看到这张X片，我们需要补充检查?,获得稳定的关节功能是由多因素决定的，以往对膝关节多发韧带损伤的治疗仅仅局限于软组织的修复，因而导致了令人失望的结果。关节力线可能与保持关节稳定性更重要？胫骨截骨术：慢性后外侧旋转不稳定合并内翻畸形，以及作为ACL/PCL损伤的补充治疗。,病例分享,CASE 151岁，男性，因“下肢畸形24年”入院。患者24年前发生车祸，左下肢行走轻度跛行。X片示：胫骨上端骨折不愈合。膝关节过伸内翻畸形，膝关节多发韧带损伤。WBC,CR
2、P,血沉正常。局部皮肤环状疤痕，24年前车祸直接外伤，70%小腿环状软组织伤，轻度贴骨疤痕。神经功能良好，肌力良好。,专科查体：,局部皮肤环状疤痕；lachman试验（+），外翻应力试验（+），前抽屉试验（+），后抽屉试验（+/-）；膝关节反屈（+）；左膝关节内翻；,膝关节内翻,膝关节反屈,下肢全长,术前DR,后外侧韧带损伤证据,胫骨前倾,胫骨后倾角（胫骨矢状位力线）：增加胫骨后倾角能够减少胫骨后移，并增加膝关节PCL缺失膝关节的稳定性。,MRI,术后补拍MR：ACL损伤，PCL钙化，迂曲，慢性松弛。PCL仍存。,三向膝内翻,ACL缺如的膝关节中，内翻不良会在先前已存在的内翻畸形，进展性内侧关
3、节间隙骨关节炎或者内侧半月板损伤的基础上逐渐加重。单向膝内翻（最好的胫骨截骨术的指征，效果好）双向膝内翻：内翻+后外侧的软组织韧带变松弛；三向膝内翻：内翻+外侧韧带松弛+过伸反曲畸形,三向膝内翻，重建ACL会承受更大的应力，需要纠正力线后才做韧带。部分病例伴发的PCL损伤也会加重膝关节的过伸畸形。,From :Noyes FR,Hign tibial ostestomy and ligment reconstruction for varus angulated anterior cruciate ligment-deficient Knee Am J Sports Med .2000;28(
4、3):282-96.,术前讨论：,24年骨不连的原因（没有流脓，没有感染）？本次治疗的几个目的？分期完成？如何纠正内翻畸形？膝关节胫骨平台slope?同时解决骨不连？,SLOPE的测量,切口选择，内外翻畸形纠正：,总结是否需要截腓骨取决于：截骨方式；调整角度的大小；长度；上胫腓关系,术中过伸纠正，平台slope矫正：,以对侧为准，纠正后倾角：,内侧开放截骨同时改变slope,术后DR：,矫正slope,前方张口，改变Slope,术后DR：,内翻矫正腓骨截断后移至骨不连处植骨,术前术后比较,1月随访，足背背伸轻度受限；术后一周正常。石膏托固定？腓总神经轻度受损？流程？继续随访. 我自己亲手腓骨截
5、骨20余例，3例暂时性受损。恢复。,总结如果必须截腓骨：腓骨头下15cm以上（中下1/3交界；斜行截骨线；短缩截骨；断端接触；,术前/术后比较：1.过伸纠正2.内翻畸形纠正3.膝关节胫骨平台slope纠正4.膝关节稳定性立即明显改善,术后处理,1.预防伤口感染，DVT。2.8周内患肢不负重，8周后可依据X片观察骨折愈合情况，改部分负重。,病例分享,CASE 2男性，47岁，俄罗斯人。退役滑雪运动员主诉：右膝前交叉韧带重建术后反复肿痛半年余现病史：2012年4月无明显诱因下开始出现右膝关节不适感，逐渐出现膝关节不稳感， 12年12月遂到俄罗斯当地医院就诊，诊断为前交叉韧带断裂，行自体肌腱前交叉韧
6、带重建术，术后佩戴支具6周，逐渐功能恢复锻炼，后无明显外伤情况下反复出现右膝关节肿胀疼痛，久行后为甚，轻度跛行，自觉右膝关节不稳感，当年于当地医院行关节穿刺抽液4次。20年前车祸膝关节外伤史，当时无明显相关膝关节症状，未予系统诊治，每年冬季参加冰球运动。,轻度跛行，右膝关节活动度0-135度，与对此相同，轻度内翻畸形；右膝关节浮髌试验（+）、前内侧间隙压痛（+）、前抽屉试验（+）、后抽屉试验（+-）、Lachman试验（+）、外翻应力试验0度（-）、30度（+）、内翻应力试验（-）；左侧膝关节无明显阳性体征。,辅助检查,内侧副韧带损伤,MR,诊断,1.右膝前十字韧带重建术后再断裂（全部）2.右
7、膝后十字韧带损伤（部分）3.右膝内侧副韧带损伤4.右膝内侧半月板损伤5.右膝内翻畸形6.膝关节DOA,治疗,一期韧带重建？一期截骨矫形，二期韧带重建？,治疗方案(The Operation Method),一期膝关节镜检查，胫骨高位截骨矫形，内侧副韧带异体韧带重建The arthroscopic examination and treatment ,high tibial open osteotmy,reconstruct the MCL using allograft ligament.6months late depen on the situation decide whether to
8、 ACL reconstruction,Arthroscopic,Arthroscopic,11mm=10度？,术中诊断,1.右膝前十字韧带重建术后断裂（ACL injury）2.右膝后十字韧带II度损伤（PCL injury）3.右膝内侧副韧带损伤（MCL injury）4.右膝关节软骨II-III度损伤（Cartilage injury）5.右膝内侧半月板损伤（大部分partial）（Medial menisci injury）,术后6周,随访6月，步态改善，疼痛明显减轻。暂时不做韧带重建了。,骨性膝内翻,此病人原先的ACI重建很快失败，膝内翻超过3度，会增加移植物的张力。在考虑韧带重建之
9、前，应该先处理膝内翻。推荐：通过开式截骨治疗超过3度以上的膝内翻，待骨愈合后，再行韧带重建。一些患者特别是要求较低者，可能对截骨术后的治疗满意，而不再要求韧带重建。,From：Jonathan P.Marsh等。第19章。Page：262。膝关节多发韧带损伤.李箭主译,内侧开式截骨+ACL重建,膝关节不稳+骨性关节炎+ACL重建的研究,慢性ACL功能不全+内翻畸形+关节炎1-3级，胫骨高位开式截骨+TCP垫块-不要钢板,病人年龄 30-55岁，关节镜，清创，微骨折，髁间窝成型，取自体韧带，隧道及固定，开式截骨 .,结果：平均内翻纠正9度,胫骨隧道进针点,术中及术后X片,慢性松弛：后外侧角+ACL+内翻畸形,开式截骨+ACL重建,记住：一般来说，超过5度的内翻膝，需要截骨，然后再韧带处理。,ACL+后外侧结构慢性不稳流程,总结,1.采取“筋骨并重，以骨为主”的治疗原则；修复膝关节力线是关键，修复韧带是要点！2.需要结合创伤骨科、关节外科、运动医学和矫形外科等多学科的理念，同时考虑骨折、韧带、畸形、软组织等多个因素。3.同时考虑冠状面（内翻genu varum）与矢状面（胫骨后倾角）与ACL，PCL的关系。,
