1、困难型腹腔镜胆囊切除术的治疗体会摘要：目的 探讨困难型腹腔镜胆囊切除术（Laparoscopic cholecystectomy，LC）中操作技巧的临床意义，同时总结该手术的经验。方法 回顾性分析我院 297例困难型 LC的临床资料，从疾病类型及特征、手术难度、手术技巧和手术结果进行总结。结果 本组 297例患者，急性结石性胆囊炎 191例、结石嵌顿型胆囊炎 63例、萎缩型胆囊炎 26例、Mirriz综合症 I型 17例，全组病例在腹腔镜下利用穿刺针、电钩、刮吸器、超声刀和缝合器械等采用顺行、逆行或顺逆结合手术方法切除胆囊，术后恢复良好，无严重并发症。结论 无论是急性胆囊炎或反复发作的慢性胆囊
2、炎，只要术者有丰富的腹腔镜手术经验、熟练的操作技能、准确的术中判断能力和掌握术中的操作技巧，腹腔镜切除胆囊应该是安全的。关键词：困难型；胆囊结石；腹腔镜；胆囊切除术；手术技巧 中图分类号：R657.4 文献标识码：A 腹腔镜胆囊切除术（LC）以其创伤小、痛苦少、恢复快等特点成为治疗结石性胆囊炎的“金标准”1。也满足了现代人追求美及手术疤痕最小化的需求。而在临床实际中，一些 LC手术因各种原因中转开腹2。如何提高腹腔镜手术的成功率，同时减少手术并发症的发生率，我们通过对 297例困难型 LC的临床资料进行分析，从手术难度、手术技巧和手术结果进行总结，认为术者的经验、熟练程度、判断能力和操作技巧是
3、手术成功的关键，现报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组 297例，男 125例、女 172例，年龄 1576 岁，平均年龄 56.7岁。均有不同程度的上腹部疼痛，部分病例伴有发热，经保守治疗无法缓解或缓解后反复发作者。急性结石性胆囊炎 191例、结石嵌顿型胆囊炎 63例、萎缩型胆囊炎 26例、Mirriz 综合症 I型 17例。合并糖尿病 17例、高血压、心律失常等心血管疾病 56例、肝硬化 29例。全组经 B超或 CT或 MRCP检查后确诊，术前生化检查血白细胞明显高于正常，谷丙转氨酶、谷草转氨酶及胆红素部分病例高于正常，B 超提示：胆囊结石、胆囊肿大、囊壁增厚，有些呈“双边影
4、” 。 1.2 方法 全麻下头高脚低 30左侧倾斜 15，采用 Frimberger的常规四孔法或三孔法，气腹压力在 1013mmHg，以剑突下为主操作孔，由脐孔插入 30腹腔镜探查腹腔，评估胆囊炎症程度与周围粘连情况。分离粘连后显露胆囊底，直至整个胆囊，胆囊张力高者，可在胆囊底部用电钩戳创小口减压至抓持无困难。试行解剖 Calot三角，并根据 Calot三角是否清晰，先从肝十二指肠韧带右侧紧贴壶腹部切开浆膜向下钝性分离，采取胆囊前、后三角交叉分离相结合，显露胆囊壶腹及胆囊管，若“三管”关系不清楚或 Calot三角致密粘连难以分离，则先从胆囊底或壶腹开始，分别利用电钩、刮吸器、超声刀和缝合器械
5、等采用顺行、逆行或顺逆结合的方式完成手术。 2 结果 全组 297例均在腹腔镜下完成手术，术后并发胆漏 6例，肺部感染5例，剑下穿刺孔感染 3例，经对症治疗后恢复良好，无胆管损伤、大出血等严重并发症，无死亡病例。术后病理结果证实为胆囊良性病变。 3 讨论 困难型 LC特指手术中遇见的急性结石性胆囊炎、结石嵌顿型胆囊炎、萎缩型胆囊炎和 Mirriz综合症 I型等操作难度大的病例。急性胆囊炎的胆囊壁及 Calot三角组织水肿增厚、局部粘连、胆囊坏死甚至穿孔，使得腹腔镜手术操作的难度增加。如果胆囊急性炎症超过 72h则难度明显增大，此时胆囊与周围组织粘连广泛，解剖层次不清，Calot 三角水肿明显，
6、甚至出现冰冻样改变。本组急性结石性胆囊炎 191例，皆因症状重、部分伴有发热、保守治疗持续不缓解而选择手术治疗。若有结石嵌顿引起胆囊胆汁排出受阻，胆汁滞留、胆囊增大积液、张力升高，影响胆囊壁血运，引起囊壁组织坏死甚至穿孔，严重者发生胆囊十二指瘘、胆囊结肠瘘。慢性胆囊炎反复发作者，胆囊已呈萎缩型，局部粘连严重，胆囊萎缩变形，胆囊三角解剖不清，由于胆囊缩小，胆囊结石常嵌顿，导致胆囊管狭窄或闭塞3，甚至合并有 Mirriz综合症。所以，胆囊三角处的解剖是手术过程中最关键的步骤，在分离胆囊三角时极易损伤胆管或血管，正确处理胆囊三角是降低 LC术后并发症发生的重要手段4。随着腹腔镜技术的提高和术者经验的
7、积累，腹腔镜胆囊切除术的适应症不断扩大，这些困难型病例也逐渐成为 LC的适应症5，但应充分考虑到手术难度并做好术前准备。 为避免胆管损伤、胆漏、腹腔出血等严重并发症的发生，除手术者须拥有丰富的腹腔镜手术经验外，还需有娴熟的解剖技巧、熟练的操作技能和准确的术中分析判断能力。我们的经验是遵循传统的“三管一壶腹”准则。肝外胆管的解剖位置大多可在镜下辨认，先看后分，有了“第一直觉”再分离胆囊三角，为避免损伤胆管起到了极为重要的作用。对于 Calot三角水肿严重，粘连并不致密，可钝性分离粘连，确认胆囊Hartmann袋后，紧靠胆囊颈部用电钩切开胆囊浆肌层，向上紧贴胆囊壁用电钩钩开胆囊三角，向下钩开后三角
8、，采取“从上向下、从左向右”的方向，胆囊前、后三角交叉分离相结合。尽量多用钝性分离，采用刮吸技术边分离边吸引，既能保证术野清晰，又能避免损伤变异的血管和胆管，遇见小的出血还可电凝止血。分离时尽量靠近胆囊颈部6，不要用力牵拉，在确认胆囊管、胆总管、肝总管三管关系无误，证实胆囊管进入胆囊后用可吸收夹或 Hem-o-lok夹距汇合处 0.5cm夹闭，远端用钛夹夹闭后剪断，再顺行切除胆囊。此时在切除肿大的胆囊过程中可使用超声刀，避免胆囊床出血和 Luschka胆管引起的胆漏。 对于 Calot三角致密粘连，甚至呈“冰冻样”改变者，根本无法辨认三管关系，此时若强行解剖 Calot三角很可能损伤胆总管，逆
9、行切除成为处理这类困难型胆囊的有效手段。本组中 271例采用逆行切除，占91.25%。首先如果胆囊肿大、张力高，可在胆囊底部用电钩戳创小口减压，以能抓持为宜。然后将胆囊向胆囊床的对面牵引，用电钩或超声刀距肝缘 0.5cm处切开胆囊浆肌层，边切边凝，钝锐结合，也可使用刮吸器械，遇见大的出血先用钛夹钳夹。有时胆囊凹进肝内，分离困难，切忌强行剥离，以免损伤肝实质内的血管或胆管，造成难以控制的大出血或胆漏，可将胆囊壁部分留在胆囊床上，用电凝将胆囊粘膜层毁损，本组中有 23例采用此法，占 7.74%。向下分离接近胆囊三角时，动作更应小心轻柔，此时不要使用超声刀解剖。如果胆囊颈部或胆囊管内有结石嵌顿，可将
10、沿 Hartmann袋将胆囊剪开，用分离钳沿胆总管侧向胆囊方向推动结石，将之挤进胆囊内，见有清亮胆汁从胆囊管中流出，即可确定无残石。如果在解剖胆囊三角时仍不能明确三管关系时，可残留少量胆囊壁，将其粘膜毁损后缝扎，不必强行解剖以免损伤肝总管或胆总管，本组中 5例采用此法，占 1.68%。逆行切除胆囊时容易出血，特别是胆囊深陷肝内、有肝硬化的患者，如胆囊床渗血较多，可先用小纱布块压迫渗血处数分钟，如果能先找到胆囊动脉并结扎后，采用顺逆结合切除胆囊更好。特别注意的是所有手术操作应在肝十二指肠韧带的右侧进行。 微创不是我们追求的目标，安全才是第一。由于胆道外科结构的复杂性，常使“肝胆外科医生诉讼缠身，
11、患者疾病不离身”7。为了确保患者安全，减少术后并发症的发生率，如果 LC术中病情复杂到超出术者能够安全有效地处理能力之外时，应果断中转开腹。中转开腹不是腹腔镜技术的失败，刻意追求 LC往往导致严重并发症发生8。 参考文献： 1郑民华.微创外科与循证医学J.中国实用外科杂志，2002，22：579-580. 2吴向阳，卞建民.急性炎症期腹腔镜胆囊切除术的中转开腹原因分析J.腹腔镜外科杂志，2007，12（4）：334-335. 3何天时，吴勇，谢洁，等.困难性腹腔镜胆囊切除术的处理J.中国微创外科杂志，2004，4（4）：351-354. 4周全胜.腹腔镜胆囊切除术预防胆管损伤的研究进展J.腹腔镜外科杂志，2001，6（1）：47-49. 5陈宏亮，彭成初，彭永海.腹腔镜胆囊大部切除术的技术要点探讨J.腹腔镜外科杂志，2010，15（4）：311-312. 6陈训如，卫仕臣.腹腔镜胆囊切除术M.昆明：云南科技出版社，1993：90-93. 7黄志强.微创外科与外科的微创化J.中华肝胆外科杂志，2009，5：216-218. 8朱江帆.普通外科内镜手术学M.济南：山东科学技术出版社，2001：253-268.编辑/成森
