1、第四章 六经辨证,第一节 概 述 一、六经辨证的源流,(一)六经概念,六经指太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴经脉而言,包括手足两经及所属脏腑的生理功能。,(二)六经病,六经病包括太阳病、阳明病、少阳病、太阴病、少阴病、厥阴病。,(三)素问热论六经病与伤寒论六经病的比较:,(四)六经辨证,六经辨证是一种辨证论治的方法与体系。它是以六经所系的脏腑经络、气血津液的生理功能和病理变化为基础,主要内容有:太阳病辨证、阳明病辨证、少阳病辨证、太阴病辨证、少阴病辨证和厥阴病辨证。伤寒论之六经是辨证的纲领、诊断的依据、论治的准则,(五)六经辨证的源流,六经辨证,思辨性理论,医学理论,黄帝内经,以周易为代表的
2、中国古代哲学,伤寒杂病论形成六经理论,名、形、用、象,名,名、形,二、六经病的传变规律,(一)传和变:传:指病情循着一定的趋向发展。变:指病情在某些情况下不循一般规律而发生性质的改变。在临床上传与变不易截然分开,故常传变并称。,(二)六经病传变形式:主要有循经传、越经传、表里传、首尾传、误下传。循经传:太阳少阳阳明越经传:太阳阳明表里传:相互表里的两经之间的传变。如太阳少阴。首尾传:太阳厥阴误下传:由于误用攻下所引起的传变。,(三)影响因素:六经病的传变与否,主要取决于三个方面的因素:即 正气的盛衰; 感邪的轻重; 治疗的当否。,(四)六经病的发病方式由于人体体质的差异和感邪的轻重不同,其发病
3、有直中、合病、并病之不同。直中:指病邪不经太阳初期及三阳阶段,直接进入三阴经的一种发病方式。主要由于正气内虚,无力抗邪引起。,合病:指两经或三经同时发病,无先后次第之分。并病:指一经的病证未罢,而又出现一经病证者。,三、六经病的治则,(一)治则:六经病证的治疗大法,总的说来,不外乎扶正、祛邪两个方面;始终贯穿着“扶阳气”和“存阴液”和调理阴阳的基本精神。三阳病以祛邪为主,三阴病以扶正为主。,(二)治法:在治法的具体运用上,包含汗、吐、下、温、清、消、和、补等法。,三阳病以祛邪为主,然不同的病情又当施以不同的驱邪方法。太阳病在表,一般使用解表法,如表实证宜开泄腠理,发汗散寒;表虚证宜调和营卫,解
4、肌祛风。阳明病是里、热、实证,有气热症、燥结证之分。前者用清法,后者用下法。邪入少阳,枢机不利,为半表半里证,其治法以和解为主。,三阴病多属里、虚、寒症,治法以扶正为主。太阴病属脾虚寒湿证,治法以温中散寒,燥湿为主。少阴病多属心肾虚衰,气血不足,但有寒化、热化之分。寒化证宜扶阳抑阴;热化证宜育阴清热。厥阴病,证候错综复杂,治法亦相应随之变化,如热者宜清下,寒者宜温补,寒热错杂者宜寒温并用。,表里同病的治法:1、先表后里:此种法则的使用,一般是指病程较短,里虚不甚、或里实不甚。如太阳与阳明合病,喘而胸满者,不可下,宜麻黄汤。太阴病,脉浮者,可发汗,宜桂枝汤。,2、先里后表:此种法则的使用,是指里
5、证已甚、或阳气已衰。如不及时治里,病将转危,欲有阳气和阴津离决之势,故须先救其里,里和再救其表。,如太阳蓄血重证兼表证:“太阳病六七日,表证仍在,脉微而沉,反不结胸,其人发狂者,以热在下焦,少腹当硬满,小便自利者,下血乃愈。所以然者,以太阳随经,瘀热在里故也,抵当汤主之。”如脾肾阳虚证兼表证:“伤寒,医下之,续得下利清谷不止,身疼痛者,急当救里;后身疼痛,清便自调者,急当救表。救里宜四逆汤,救表宜桂枝汤。 ”,3、表里同治:病势缓者,可用表里同治之法,虽同属表里同治之法,由于表里证势不同,故治疗时,又有偏于表,偏于里或表里均衡的治法。, 表里同治,治偏于表: 如:大青龙汤。方中重用麻黄(六两)
6、,石膏(如鸡子大)。 表里同治,治偏于里:如:桂枝人参汤。方用理中汤桂枝。 表里均衡的治法:如:小青龙汤。方中既用麻黄、桂枝、芍药取其辛温解表;又用干姜、细辛、半夏温化水饮。柴胡桂枝汤亦是。,第二节 太阳病辨证,【概述】一、太阳病概念:,太阳病是指外邪侵袭人体,邪正交争于肌表,导致营卫功能失调而发生的疾病。太阳病是外感疾病发生、发展的初期阶段。一般地讲,太阳病病位浅、病情轻,所以一般称为太阳表证。,二、太阳生理:,(一)太阳的阳气:阳气最盛。太者,大也。“太”又有开初之意。如内经“太阳为开”。太阳又称为“巨阳,老阳”。太阳是指阳气较多的意思。三阴三阳是按照本经所含的阴气或者阳气的多少来分类的。
7、太阳为人体最大的阳经,因太阳的阳气多,故抵御外邪的能力强。,(二)太阳的脏腑:小肠和膀胱1、小肠:小肠上接于胃与心相表里,故既能导心火下达,又具有接受胃中水谷,进行消化及分别清浊的功能。其清者为津液,输布于全身;浊者为糟粕,经二便排出体外。素问灵兰秘典论:“小肠者,受盛(承受容纳)之官,化(分化食物)物出焉”。因小肠有泌别清浊的功能,故小肠有病,除影响吸收水谷精微的功能外,还会导致水液的代谢异常。,2、膀胱:膀胱位于下焦,为水府,是人体水液代谢的重要器官,有贮尿排尿和气化功能。素问灵兰秘典论:“膀胱者,州都之官,津液藏焉,气化则能出矣。”膀胱一方面参与调节体内水液的平衡而主管小便的排出;另一方
8、面又能化气由太阳经脉而循行于肌表,卫护于人体之外。膀胱的气化功能与肾中阳气有关。,(三)太阳的经络:包括足太阳膀胱经和手太阳小肠经。足太阳膀胱经起于目内眦,上额,交巅,络脑,下项,夹脊抵腰,络肾属膀胱。与少阴经脉相表里。 手太阳小肠经 手少阴心经太阳 与 相表里 足太阳膀胱经 足少阴肾经,(四)太阳的功能:统摄营卫,主一身之表。太阳经脉是人体最大的阳经。太阳经脉布于体表,统摄营卫,抵御外邪。太阳主表与肺及少阴阳气密切相关。,三、太阳病理:,(一)病因病机与临床基本表现:,风寒之邪侵入人体会出现两种不同的证候类型,主要和两个因素有关:即体质因素和感邪的轻重。,1.体质因素人体质较弱,腠理疏松,感
9、受风寒则会导致卫失固密,营阴外泄而见发热恶寒,汗出、脉浮缓等证者,称为中风证,又名表虚证。人体质强壮,腠理致密,感受风寒则致:风寒外束,卫阳闭遏 ,营阴内郁。而见恶寒发热,头项强痛,无汗而喘,脉浮紧者称为伤寒,又名表实证。,2. 感邪的轻重感受的邪气较轻,体质又弱,表现为发热恶寒,汗出、脉浮缓等症者,为中风表虚证。感受的邪气较重,体质又强,表现为恶寒发热,头项强痛,无汗而喘,脉浮紧者为伤寒表实证。,(二)证候类型与治法,1.表寒证,表寒证,辛温解表,汗出表虚证,无汗表实证,解肌祛风调和营卫,发汗解表宣肺平喘,桂枝汤,麻黄汤,表郁轻证,邪轻证轻,辛温解表,小发其汗,桂枝麻黄各半汤,正虚邪微,辛温
10、轻剂,微发其汗,桂枝二麻黄一汤,外寒内热,微发其汗,兼清郁热,桂枝二越婢一汤,2.表郁轻证,3.表热证,3.表热证温邪袭表,肺卫失宣辛凉解表越婢汤或麻杏甘石汤(银翘散、桑菊饮)。,4.蓄水证,蓄水证膀胱气化不利温阳化气行水五苓散,5蓄血证,蓄血证邪热瘀血搏结下焦 轻证-桃核承气汤 治疗:攻下瘀血 重证 缓证-抵当丸 急证-抵当汤,6.太阳病兼证,太阳病兼证:太阳病在发展过程中除了本证外又兼有其它的证候,因此在治疗上除了用治疗本证的药物外,还应加上治疗兼证的药物。其治疗原则是在主方中随兼证进行加减如:桂枝加葛根汤、桂枝加附子汤等。,7.太阳病变证,太阳病变证:疾病发生了本质的变化,已无六经病证可
11、循的称为变证,治疗原则是“观其脉证,知犯何逆,随证治之”。,(三)太阳病的转归,1.痊愈:在一般情况下,太阳表证,解表得法,大多数从表而解。2.传经:太阳表邪不解,可传入他经,包括邪传阳明,邪传少阳和直接传入三阴,传入三阴者,以邪传少阴为多见。所以有“实则太阳,虚则少阴”的说法。3.变证:发生变证的原因,多是由于失治误治,或因体质的强弱等因素,使证的性质发生了变化,形成了不具备六经病性质和特点的新证候。,一、太阳病证,太阳中风本症 太阳中风 太阳病经证 太阳中风兼症 太阳伤寒本证 太阳伤寒 太阳病证 太阳伤寒兼证 太阳表郁 太阳温病 太阳蓄水证 太阳病腑证 太阳蓄血证,一、太阳病证(太阳病经证
12、),概说:太阳病经证的主要脉证(一)主要脉证:脉浮,头项强痛、恶寒发热。(二)证候分析:1、病因:风寒侵袭2、病位:肌表3、病理:营卫不和4、主证分析:,主证分析:,(一)太阳中风,1、太阳中风本证【概述】太阳中风证,又称为中风表虚证。因风寒侵袭人体而导致卫失固密,营阴外泄;以发热,恶风寒,汗出,脉浮缓为主要特征的一种病证。【临床表现】发热,恶风寒,汗出,头项强痛,鼻鸣干呕,舌质淡,苔薄白,脉浮缓。证候分析:,证候分析:,【诊断要点】发热,汗出,头项强痛,恶风寒,脉浮缓。,中风表虚证以头痛、发热、恶风、汗出四症为辨证要点,习称“桂枝四症”或叫“中风四症”。,【辨证思路】 首先辨别其是否为表证:
13、其次辨别其是否为风寒表证:第三辨别其是否为风寒表虚证:,【治疗措施】解肌祛风,调和营卫桂枝汤, 配伍意义,服法与护理:,1)药后啜粥法:2)温覆微汗法:3)获效停药法:4)守方继进法:5)药后忌口法:,药后病不解的处理:临证时,无论是已经发汗、或已汗下,只要邪未内陷,桂枝汤证未解者,皆可再用桂枝汤调和营卫,解肌祛风。,杂病应用:桂枝汤亦可用于治疗内伤杂病。如金匮要略治虚劳以桂枝汤为基础方。A 、桂枝加龙骨牡蛎汤治疗阴阳两虚的失精、梦交证治。 桂枝汤-调和阴阳 桂枝加龙骨牡蛎汤 龙骨、牡蛎-收敛固涩桂枝汤加饴糖、倍芍药-小建中汤桂枝汤加饴糖、倍芍药、加黄芪-黄芪建中汤B 、桂枝汤治疗妊娠恶阻轻证
14、。徐忠可:“桂枝汤外证得之能解肌去邪气, 内证得之能补虚调阴阳,.”。,2.太阳中风兼症,桂枝加葛根汤证临床表现:项背强几几,汗出,恶风病因病机:风寒袭表,卫失固密,经气不舒,筋脉失养。治则:解肌祛风,升津舒经。,桂枝加厚朴杏子汤证临床表现:发热、恶风寒、汗出、脉浮缓,喘。 内因:素有喘疾病因 外因:风寒外袭病机:素有喘疾,复感风寒,引动宿疾,而致卫失固密,肺气上逆。治则:解肌祛风,降气定喘方药:桂枝汤加厚朴、杏干,桂枝加附子汤证临床表现:汗漏不止,恶风,小便难,四肢微急难以屈伸。辨证:,桂枝加附子汤证,病理:阳虚液损,表邪未解。治则:扶阳解表。方药:桂枝加附子汤,桂枝去芍汤证与桂枝去芍药加附
15、子汤证(一)脉促胸满者:病机:表邪欲陷,胸阳损伤(胸阳不振)治则:解肌祛风,宣通胸阳。方药:桂枝去芍药汤。虽因误下,但邪未尽陷胸中,此时正气虽伤仍能上冲抗邪,其病势向上向外,故治疗当因势利导,方用桂枝汤,因芍药酸苦主敛,用之有碍去邪,故去之。(二)脉微、恶寒、胸满者病机:表邪欲陷,阳气损伤。治则:解肌祛风,温经复阳。方药:桂枝去芍药加附子汤。本证阳气损伤的程度较甚,恐姜桂之力不足以散邪,故加辛热之附子温经复阳。,桂枝新加汤证临床表现:身体疼痛,可有麻木感,甚则拘急不舒,脉沉迟。 素体气营不足,汗后又损伤气营。病因 汗出太过,损伤气营病机:气营损伤,筋脉失养。治则:益气和营,调和营卫,(二)太阳
16、伤寒,1.太阳伤寒本证【概述】太阳伤寒证又称为伤寒表实证。因风寒束表,卫阳被遏,营阴郁滞,以发热,恶寒,无汗而喘,脉浮紧为主要特征的一种病证。【临床表现】发热,恶风寒,无汗,头项强痛,身疼,腰痛,骨节疼痛,喘,舌质淡,苔薄白,脉浮紧。【病因病机】风寒外束,卫阳闭遏,营阴郁滞。,证候分析:,(麻黄八症),【诊断要点】恶风寒,发热,身痛,无汗,脉浮紧。 【鉴别诊断】,【辨证思路】 首先辨别是否为表证;其次辨别是否为风寒表证;最后辨别是否为风寒表实证.,【治疗措施】辛温解表,宣肺平喘麻黄汤 方药配伍:麻黄:辛温发汗,宣肺平喘。桂枝:解肌祛风,协同麻黄,增强其发汗作用。杏仁:宣肺降气,协同麻黄,增强其
17、平喘作用。甘草:“和中而发散” 与麻黄相配伍,既可以止咳平喘,又可以防止过汗。,使用禁忌:虚人(气、血、阴、阳虚之人)外感不可用;火旺阳亢之人外感不可用;风热外感不可用。,2.太阳伤寒兼证:,葛根汤证1)临床表现:恶寒、发热、无汗、身疼痛、脉浮紧,项背强几几,或下利、或呕逆不止。2)证候分析: 不能卫护于外恶风寒 营阴郁滞无汗寒束肌表、卫阳闭遏 太阳经输不利,筋脉失养项背强几几。3)病因病机:风寒束表,卫阳闭遏,经输不利。4)治则 :发汗解表,升津舒经。,5 )鉴别诊断,大青龙汤证1)临床表现:症见发热恶寒,身疼痛,不汗出而烦躁,或身不疼,但重,乍有轻时,脉浮缓或浮紧。基本病机:风寒束表,内有
18、郁热,属表寒里热,表里俱实证。,2)证候分析:,3)病因病机:风寒外束,阳热内郁4)治疗方法:辛温解表,兼清里热,5)鉴别诊断:,小青龙汤证1)临床表现:恶寒,发热,无汗,身痛;干呕,咳嗽喘息,痰多质稀;或渴或不渴,或利,或噫,或小便不利,少腹满;苔薄白或水滑,脉浮或弦紧。,2)证候分析:,3)病因病机:病因伤寒表证未解,内有痰饮停聚;或素有痰饮停聚,又外感风寒。病机为风寒束表,水饮内停4)治疗方法:辛温解表,温化水饮,5)鉴别诊断:麻黄汤、小青龙汤与桂枝加厚朴杏子汤之喘,(三)太阳表郁【概述】太阳病轻证又称表郁轻证。由于太阳病日久不愈,正邪持续交争于肌表的一种病证,称为太阳病轻证。,【临床表
19、现】发热恶寒,面色红,身痒;或发热恶寒,形似疟一日再发;或发热恶寒,热多寒少。均见二便、舌脉如常。 太阳表郁轻证太阳表郁轻证 表证汗后留邪之证 发热恶寒 太阳邪郁兼里微热证,1桂枝麻黄各半汤证临床表现:发热恶寒,热多寒少(发热重,恶寒轻),一日二三度发,面存热色(面色红),无汗,身痒。,证候分析,病因病机:日久邪微,邪郁肌表治疗方法:辛温轻剂,小发其汗:桂枝麻黄各半汤(取桂、麻各1/3剂量),2桂枝二麻黄一汤证临床表现:汗后表邪复闭,发热恶寒,如疟状,一日再发。证候分析:,病因病机:风寒束表,邪郁较轻治疗方法:辛温轻剂,微发其汗方药:桂枝二麻黄一汤证(取桂5/12,麻2/9剂量)。,3.桂枝二
20、越婢一汤证临床表现:发热恶寒,热多寒少(内热多,外寒少),兼口微渴,心微烦。证候分析:,病因病机:风寒束表,内兼郁热。诊断要点:发热恶寒,或面色红,身痒;或一日再发;或热多寒少。 治疗方法:微发其汗,兼清里热。方药:桂枝二越婢一汤(取桂1/4,越婢1/8剂量)。,鉴别诊断:1.太阳轻证与疟疾均见发热恶寒呈阵发性: 2.太阳轻证与阳明病热盛证及少阴病戴阳证均见面红:3.太阳轻证与阳明病津亏证及湿热郁表证均见身痒:,(四)太阳温病,1概念:太阳病发热而渴,不恶寒者,为温病。2临床表现:发热而渴,不恶寒,尚有头痛,汗出,舌红苔薄黄,小便黄少,脉浮数。,3.证候分析:,4病因病机:风热袭表,肺卫失宣。
21、5. 治法:辛凉解表,疏风散热。6.方药:银翘散。,6.鉴别诊断:,太阳伤寒与太阳温病,二、太阳腑证,(一)太阳蓄水【概述】太阳蓄水证是由于表邪不解,循太阳膀胱经入里,影响了太阳膀胱的气化功能,使水气不化,停蓄下焦,以小便不利、消渴、烦渴为特点一种病证。,【临床表现】发热恶寒,小便不利,消渴,烦渴,甚者水入则吐,下肢水肿,脉浮或浮数。,【证候分析】【病因病机】寒邪随经入里,膀胱气化失常。【诊断要点】小便不利、消渴、烦渴、脉浮。,【鉴别诊断】1、太阳蓄水证与津液不足证,2、太阳蓄水与消渴病,【辨证思路】首先应确认是在太阳伤寒或中风之后,表证未解,邪循经入腑,影响膀胱气化功能,而致水津布散紊乱,以
22、致水蓄下焦而成。临证以水饮分布失常为其审证要点。【治法】化气行水,兼以解表【方药】五苓散。,(二)太阳蓄血【概述】太阳蓄血证是邪热与瘀血搏结于下焦,出现以少腹急结或鞕满,其人如狂或发狂,身体发黄,小便自利,脉沉涩或沉结的一类病证。【临床表现】神志发狂或如狂,少腹急结或鞕满,发黄,小便自利,脉沉结。,【证候分析】【病因病机】 表邪不解,循经入里化热,邪热与瘀血结于下焦。【诊断要点】 神志发狂如狂,少腹急结,小便自利。,【鉴别诊断】1.太阳蓄水与太阳蓄血证,【治疗措施】治疗原则以攻下瘀血为主。具体分为:1.蓄血轻证:表不解者,先解表,表解后方可攻其里。治宜活血化淤,通下瘀热桃核承气汤。2.蓄血重证
23、:病情重,无论有无表证,皆当攻里。治宜破血逐瘀抵当汤。3.蓄血重证之缓证:治宜攻下瘀血,峻药缓图抵当丸。,太阳病辨证小结,太阳病,太阳经证,太阳腑证,太阳中风,太阳伤寒,太阳蓄血,太阳伤寒本证,太阳蓄水,太阳表郁,太阳温病,太阳伤寒兼证,太阳中风兼证,太阳中风本证,第三节 阳明病辨证,【概述】一、阳明病概念:阳明病是外感病过程中邪入阳明,正邪相争剧烈,邪热盛极的阶段,其性质多属里、热、实证。,二、阳明生理(一)阳明的阳气:阳气盛,正气旺,位主里,又称二阳。(二)阳明的脏腑:手阳明大肠和足阳明胃。功能以降以通为用。,(三)阳明的经络:手阳明大肠和足阳明胃与手太阴肺和足太阴脾相表里。(四)阳明的功
24、能:阳明属燥土,具有消化水谷,化生气血的功能。故阳明的生理特点:喜润恶燥,以降为顺。,三、阳明病理(一)病因,(二)来源:,(三)病性:以里热实证为主,也有虚寒证。(四)病机:胃家实。(胃家实是仲景对阳明病热证、实证病理机制的高度概括)。胃家实有狭义、广义之分。狭义胃家实-单指肠中燥实(屎)而言。 “胃家”-泛指胃与大肠而言。广义胃家实 无形之邪热。 “实”-即邪气盛实 有形之实滞。,(五)阳明病主症,(六)证候类型:,(七)治疗原则:主要是清、下二法。 (八)治疗禁忌:发汗、吐、利小便(九)阳明病传变预后:,一、阳明邪热证,(一)无形邪热证【概述】1.概念:阳明无形邪热证是指无形邪热炽盛,而
25、无肠中燥屎结聚的证候。2.基本临床表现:以心烦不得眠,身热,汗出,口渴,小便不利,脉大等症状为特点。,3.辨证与治疗:,1)栀子豉汤证【临床表现】虚烦不得眠,反复颠倒,心中懊憹,手足温,饥不能食,头汗出,胸中窒或心中结痛,苔薄黄。,证候分析,【病因病机】邪热留扰胸膈,郁而不宣。【诊断要点】虚烦不得眠,反复颠倒,心中懊憹,或胸中窒,或心中结痛。【治疗措施】 治宜清宣郁热,方用栀子豉汤。,【鉴别诊断】,【辨证思路】首辨病因:次辨病性:再辨病位:最后明确审证要点:,2)白虎汤证,【临床表现】身热,汗出,不恶寒反恶热,烦渴,口不仁,面垢,腹满,身重难以转侧,甚则神昏、谵语,四肢厥冷,遗尿,脉洪大。,证
26、候分析:,【病因病机】胃热炽盛,充斥内外【诊断要点】身热,汗出,不恶寒,反恶热,脉大。【治疗措施】辛寒清热-白虎汤。,3)白虎加人参汤证【临床表现】身热、汗出、口燥渴、欲饮水数升、舌上干燥而烦、背微恶寒、时时恶风、小便短少、脉洪大来盛去衰。,证候分析:,【病因病机】胃热炽盛,气津两伤【诊断要点】身热,汗出,渴欲饮水数升,口干舌燥,背微恶寒,时时恶风,脉洪大来盛去衰。【治疗措施】辛寒清热,益气生津,方用白虎汤加人参汤。,【鉴别诊断】,4)猪苓汤证【临床表现】渴欲饮水,小便不利,发热,舌质红,少苔,脉浮,或见下利,心烦不眠。,证候分析:,【病因病机】阴虚有热,水热互结。【诊断要点】渴欲饮水,小便不
27、利,发热,脉浮。【治疗方法】育阴润燥,清热利水-猪苓汤,【鉴别诊断】,【辨证思路】1、首辨热盛:2、次辨津伤:3、再辨水液停于下焦:,(二)有形邪热证 【概述】1.概念:有形邪热证是指邪热内盛与肠中糟粕相搏而形成的燥屎内结证,又称为“阳明腑实证”或“阳明病实证”。2.临床表现:发热,腹胀满疼痛,不大便,舌红苔燥,脉沉有力。,3、辨证与治疗:1)热盛燥实证:临床根据痞满燥实的程度分为三个证候类型. 痞满燥实证(大承气汤证)热盛燥实证 痞满实证(小承气汤证) 燥实证(调胃承气汤证),【临床表现】大便秘结,或热结旁流,腹胀满疼痛拒按;日晡潮热,手足濈然汗出;神昏谵语,如见鬼状,烦躁不寐,循衣摸床,两
28、目直视,或视物昏糊不明;喘冒不得安卧;舌苔多厚黄干燥,或边尖起刺,甚者焦黑燥裂,脉沉迟或沉实有力。,证候分析:,痞满燥实证(大承气汤证):【临床表现】日晡潮热,谵语,烦躁,腹部胀满坚硬,疼痛拒按,甚至喘冒不得卧,腹中矢气频转,大便秘结,或热结旁流,舌苔老黄,甚则焦燥起刺,脉沉实或迟滑。此证为燥屎内结,痞满燥实,四证俱备,属阳邪亢极,阴津将竭.宜用大承气汤峻下热结。,【重证临床表现】谵语如见鬼状,不识人事,循衣摸床,惕而不安,直视微喘,或目中不了了,睛不和。病情里邪壅实,正气阴液俱伤,危在顷 刻大承气汤(急下实邪,以存阴液)若四肢厥逆,而面赤溲赤,脉沉有力,腹满坚痛病情腑实重证,火极似水,热极而
29、厥大承气汤攻下。,【急下证临床表现】正阳阳明,邪气最盛, 病情最重,治疗稍缓, 则会急转直下,危象丛 生,故在正阳阳明证候 中,有三急下之说。,一是从目中不了了,睛不知,推知为燥热劫烁真阴,不能上注于目,虽然腑实证并不典型,只伴有大便难,身微热,也应急下以救阴;二是发热汗多,因肠腑燥实,蒸迫津液外泄,汗出势急而量多,如不急下以去里实,则汗必不止,随之而来的必是阴竭阳亡;三是发汗不解,腹满痛,燥结程度十分严重,下缓则不通,危险之至,所以亦须急下。,痞满实证(小承气汤证)【临床表现】潮热,多汗,心烦谵语,大便硬,小便数,腹胀满,或热结旁流,舌红苔黄燥,脉来尚流利(脉滑而疾)。,【证候分析】,燥实证
30、(调胃承气汤证)【临床表现】发热(蒸蒸发热)、濈然汗出、心烦不安,腹胀满痛,不大便,舌红苔黄燥。,【证候分析】,2)津伤热结证【概述】本证多为太阳病发汗过多,损伤津液,而致胃津耗伤,胃肠干燥,糟粕内停的一种病证。脾之功能为胃中燥热约束所致,故又称为脾约证。【临床表现】腹微满,或微痛,大便硬或难,小便多,舌质红苔干。,【证候分析】,【病因病机】胃热津亏,腑气不通。 【诊断要点】大便硬、大便难,腹微满。,【鉴别诊断】,【治疗方法】滋液润肠,兼清热通便麻子仁丸。若患者自觉有大便之意而不能排解润窍滋燥,导而利之蜜煎导之。若津亏有热猪胆汁灌肠。,【辨证思路】 1、首辨疾病形成的原因:2、次辨与诸承气汤证
31、之不同:3、最后明确诊断和治疗要点:,二、阳明湿热证【概述】1.概念:阳明湿热证即湿热发黄证,是由于湿热熏蒸肝胆,肝失疏泄,胆汁外溢而出现以身黄、目黄、小便黄为临床特点的病证。2.临床特点:身黄、目黄、小便黄为临床基本表现。,【临床表现】身目俱黄,其色鲜明如橘子色,小便黄而不利,舌红苔黄腻,脉滑数或濡数。或偏于表者见无汗、身痒、起皮屑;或见腹微满,但头汗出,齐颈而还,身无汗,渴引水浆或便秘;或见心烦懊憹,口渴。,【证候分析】,【病因病机】湿热内阻,互相蕴结。【诊断要点】身目俱黄,其色鲜明如橘子色,小便不利。【治疗措施】清热利湿。,【辨证思路】1、首辨湿热的原因:2、次辨发黄的颜色:3、再辨兼症
32、的不同:,(一)湿热偏表发黄证【临床表现】身目俱黄,其色鲜明如橘子色,无汗,身痒,小便不利,大便不爽,舌红苔黄腻,脉濡数。,证候分析,【病因病机】湿热郁阻,表闭不畅。【诊断要点】身目俱黄,无汗,身痒。【治疗方法】解表散邪,清热利湿退黄.【方药】麻黄连翘赤小豆汤。组成: 麻黄、连翘、赤小豆、杏仁、生梓白皮、生姜、甘草、大枣。,【辨证思路】1.首辨湿热产生病因:2.次辨是否属于阳黄:3.再辨是否兼有表证:,(二)湿热偏里发黄证【临床表现】身目俱黄,其色鲜明如橘子色,小便不利,腹微满,但头汗出,剂颈而还,身无汗,渴引水浆或便秘,舌红苔黄腻,脉滑数或濡数。,证候分析,【病因病机】湿热蕴结,腑气不通。【
33、诊断要点】身目俱黄,其色鲜明如橘子色,小便不利,腹满,便秘或溏而粘滞不爽。【治疗措施】治以清泄湿热退黄之法,方用茵陈蒿汤。,【辨证思路】1.首辨是否属于湿热蕴结之阳黄证;2.次辨是否有腑气不通,气机阻滞证;,【鉴别诊断】,(三)热重于湿发黄证【临床表现】身目俱黄,其色鲜明如橘子色,小便不利,发热不退,心烦懊憹,口渴,苔黄,脉濡数或滑数等。症状特点:除阳黄主要表现外,以发热不退,热度不高,缠绵难愈,心烦懊憹为特征。,【证候分析】,【病因病机】内有湿热,热重于湿,肝胆疏泄失职,胆汁外溢。【诊断要点】身目、小便俱黄,低热缠绵,心烦懊憹。【治疗方法】清热除烦,利湿退黄。【方药】栀子柏皮汤。,【鉴别诊断
34、】几种发黄鉴别寒湿发黄:起病缓,病程长,虽身目色黄,但晦暗如烟熏,且见有寒象,脘腹胀闷,畏寒神疲,口淡不渴,舌淡,苔白腻,脉濡缓或沉迟。瘀血发黄:又名蓄血发黄。发病缓而病程长,其目及小便不黄,皮肤黄而枯槁无华,兼见喜忘,如狂,小便利,大便必黑,腹胁有块或胀,脉沉或弦。,脾虚发黄:起病缓,病程长,皮肤黄而色淡,萎黄不华,且目睛不黄,兼见心悸气短,乏力头晕目眩,舌质淡,脉细弱。病机重在气血不足。黄胖病:黄胖病之气血耗伤源于肠中钩虫匿伏,蚕食血气,以至血虚不华于色,其表现是面部肿胀色黄,肌肤色黄带白,而目睛如故。,阴黄阳黄鉴别,湿热三方鉴别,【辨证思路】1、首先辨别是否为湿热内蕴:2、其次辨别是否为
35、热重于湿:,三、阳明血热证【概述】1、概念:阳明邪热不能外解,深入血分,临床以健忘、黑便甚或出血为特征的病证,称为阳明血热证。2、临床特点:健忘、黑便甚或出血见证。,(一)阳明衄血证1.病因:阳明气分邪热不解,波及血分,邪热入血,一则迫血妄行,一则耗伤血中津液。2.临床表现:发热,衄血,口干而渴,但欲漱水不欲咽,脉浮。,证候分析:,(二) 阳明热入血室证是阳明邪热在妇人月经适来适断,血室空虚之时,乘虚而入于血室而出现的一组证候. 邪热迫血妄行下血; 血分有热,热扰心神谵语; 里热蒸腾于上但头汗出。 血室瘀滞,肝经脉不利胸胁下满,少腹不适。治法:枢转少阳,宣达血室之热小柴胡汤。,(三) 阳明蓄血
36、证概念:阳明邪热不解,深入血分,与瘀血搏结于胃肠所致的病证。【临床表现】发热,健忘,消谷善饥,大便黑硬而反易,小便正常,舌红苔紫暗或有瘀点,脉象数或涩。,证候分析,【病因病机】阳明里热和瘀血相合,瘀热互结。【诊断要点】发热、健忘、便黑硬而易解。【治疗方法】泄热逐瘀.【方药】抵当汤。,【鉴别诊断】,【辨证思路】1.首辨蓄血部位: 本证的辨证首先认清蓄血在阳明。2.次辨证候特点: 太阳蓄血重在辨小便的利与不利,神志的狂与不狂;阳明蓄血重在辨大便的黑与不黑、难与不难。,第四节 少阳病辨证,【概述】一、少阳病概念:少阳病是外感疾病发展过程中,邪气居于少阳,致少阳枢机不利、三焦不通、胆火上炎所致的病证。
37、,二、少阳生理:(一)阳气:阳气少,正气弱。位主半表半里。(二)脏腑:包括足少阳胆和手少阳三焦。,1、胆:1)位置:胆附于肝,外应右胁下。2)功能:内藏精汁而主疏泄,有决断之功。促进脾胃运化机能.主疏泄.主决断.,2、三焦:1)部位三焦:内经中有根据脏腑的功能化分三焦的记载。如灵枢营卫生会“上焦如雾,中焦如沤,下焦如渎。”2)功能三焦:水液运行的道路;气火运行的道路。,少阳概括三焦与胆,一则为水谷精微和水液代谢的道路;一则主疏泄。二者在功能上相互协调:肝胆疏泄正常,则三焦通利,三焦通利则津液得行,浊阴得降;反之,三焦通利,则肝胆疏泄畅达无阻,津液得以上布下达。胆气疏泄正常,三焦通畅,气、津、水
38、、火,才能通上下,贯表里,和阴阳。由于少阳的功能类似枢纽的作用,故称少阳为枢纽。,(三)经络:足少阳胆经:从头走足,络肝,分布在人体侧面;手少阳三焦经:从手走头,分属胸腹,经脉布膻中散络心包、下膈、循属三焦。三焦经与胆经并分别和手厥阴心包与足厥阴肝相表里。其循行路线特点:过胸胁,身侧,头侧,耳周,目。,三、少阳病理:(一)病因1、太阳病不解,传入少阳。2、本经自病,也叫少阳中风。3、厥阴阳复,由厥阴转出少阳。(二)病位与病性半表半里热证,关于少阳的位置:历代医家虽认为少阳病属半表半里证,但对于“半表半里”的认识不同。所以半表半里的概念也就不同。概括起来有以下几种。1、少阳在太阳,阳明之间。2、
39、少阳主枢,属游部。3、少阳为肓膜之处。4、少阳在阳经与阴经之间。,(三)病机枢机不利,三焦不通,胆火上炎。,(四)证候类型,(五)治法:和解少阳 (六)治禁:汗、吐、下,一、少阳病本证(一)少阳气机失常证概念:少阳气机失常证是因邪气侵袭少阳,阻遏少阳气机,气机郁阻,致使升降开阖失常,气血水火的运行敷布逆乱,以上中下三焦及表里内外诸多症状为临床表现的一类病证。,1.少阳气郁证(小柴胡汤证)【临床表现】往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕,口苦,咽干,目眩,脉弦细。或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸小便不利,或不渴身有微热。,证候分析,【病因病机】邪侵少阳,枢机不运,三焦不
40、通,胆火上炎。【诊断要点】往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕。,【鉴别诊断】,【辨证思路】1、首辨是否邪在少阳:2、次辨气机郁滞程度:3、最后把握辨证原则:,【治法】和解少阳枢机【方药】小柴胡汤。,2.少阳气滞证(大柴胡汤证)【发病原因】邪入少阳,治疗应以和解少阳为主,若反复使用攻下之法,不仅气机不能通畅,反而由于正气损伤,使邪气郁阻更重,在原有气郁的基础上,由少阳气郁证发展成为少阳气滞证。,【临床表现】往来寒热,呕吐不止,心下急,郁郁微烦,甚则心下痞硬,下利,舌红,苔白厚。,【证候分析】,【病因病机】 邪郁少阳,气机阻滞。【诊断要点】 呕不止,心下急,郁郁微烦,甚则心中痞硬、下利。,
41、【鉴别诊断】,【辨证思路】1、首辨病邪在否少阳:以寒热往来之证状为主。2、次辨气机郁滞程度:呕不止,心下急,或心中痞硬者气机郁滞程度重。,【治法】本证是在少阳气郁证的基础上,气机郁阻较为严重,故其治疗虽仍以舒畅气机为主,但用药则宜加大力度【方药】大柴胡汤。,3)少阳气结证(柴胡加芒硝汤证)【形成原因】伤寒转入少阳,治宜和解,若误用下法,邪气不解,且气机郁阻更重,以至于气机结滞而成少阳气结证。【临床表现】胸胁满而呕,日晡所发潮热,微利。,【证候分析】,【病因病机】邪留少阳,气机郁结。【诊断要点】胸胁满,呕吐,潮热、下利。【鉴别诊断】小柴胡汤证、大柴胡汤证、柴胡加芒硝汤证三证,均属少阳枢机不利,但
42、气郁程度和气郁的久暂有所不同。小柴胡汤证是邪气初入少阳,气郁不舒;大柴胡汤证是邪气深入少阳,气滞不通;柴胡加芒硝汤证是邪气久留少阳,气结不降。,【辨证思路】 1、首辨疾病是否属于少阳:胸胁满的症状。2、次辨气机是否结滞:据病程、治疗经过(误下)及症状的轻重。3、再辨与大小柴胡汤证的区别:是否有潮热。,【治法】和解少阳,泻热去实。【方药】柴胡加芒硝汤(小柴胡汤加芒硝)。,(二)少阳水郁证(柴胡桂枝干姜汤证)【概述】1、概念:邪入少阳,使三焦气化功能失常,水道郁阻、水停三焦的疾病。2、证候特点:胸胁满微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出,往来寒热,心烦。3、形成原因:伤寒五六日,经发汗和攻下治疗,使
43、邪入少阳,损伤三焦气化功能所致。,【病因病机】邪犯少阳,水道郁阻。本证既有少阳邪热,又有水饮内停,故又称为少阳水结火郁证。,【临床表现】往来寒热,胸胁满微结;心烦,口渴;头汗出;小便不利;舌边尖红,脉弦。,【证候分析】,【辨证思路】1.首辨是否邪在少阳: 有往来寒热,胸胁满,心烦等少阳见证。2.次辨是否三焦水道不通: 小便不利。【诊断要点】往来寒热,胸胁满微结,心烦,口渴,小便不利。,【治法】和解少阳,温化水饮。【方药】柴胡桂枝干姜汤。小柴胡汤去夏、参、姜、枣,加桂枝、干姜、瓜蒌根、牡蛎。,【方义】 柴胡、黄芩和解少阳。 不呕去夏、姜。 水饮内结去参、枣之壅补。 瓜蒌根、牡蛎逐饮开结。 桂枝、干姜通阳散寒,温化水饮。 甘草调和诸药。,