1、第五章 神经系统疾病的辅助诊断方法,本章重点,腰椎穿刺的适应证禁忌证&并发症CSF常规生化检查的临床意义CTMRI &脑血管造影(DSA)的适应证脑电图检查的适应证&正常所见脑干诱发电位检查适应证&意义肌电图检查的适应证&临床意义TCD的临床意义SPECTPET检查的适应证&临床意义,第一节 脑脊液检查,成人CSF总量110200ml, 平均130ml生成速度0.35ml/min, 约生成500ml/d, 人体CSF更新34次/d,脑脊液(CSF)循环通路,CSF自侧脑室脉络丛分泌室间孔(Monro孔)第三脑室中脑导水管第四脑室中间孔&侧孔脑脊髓表面蛛网膜下腔&脑池上矢状窦蛛网膜颗粒吸收,1.
2、 适应证,CNS疾病诊断&鉴别诊断:脑炎、脑膜炎、蛛网膜下腔出血、脑膜癌病、Guillain-Barr综合征等测脑压、动力学试验观察脑脊液变化：判断病情、预后、及指导治疗注入放射性核素行脑、脊髓扫描,治疗性穿刺: 注入或放出CSF、鞘内药物注射,腰椎穿刺,颅内压增高&明显视乳头水肿 怀疑后颅窝肿瘤 穿刺部位化脓性感染&脊椎结核 脊髓压迫症脊髓功能处于临界状态出血倾向或病情危重不宜搬动者,2. 禁忌证,腰椎穿刺,腰穿后低颅压头痛 最常见，持续28d坐起时头痛加重，平卧位头痛可减轻。应大量饮水，必要时静脉输入生理盐水 脑疝形成：神经根痛：其它：感染、出血,3. 并发症,腰椎穿刺,颅内压增高(200
3、mmH2O)见于: 脑肿瘤脑水肿脑膜炎&脑炎蛛网膜下腔出血 静脉窦血栓形成良性颅内压增高症,正常压力侧卧位80180mmH2O 采取CSF前后分别测定初压&终压,颅内压减低(70mmH2O)见于: 椎管梗阻如脊髓压迫症CSF漏&脱水,脑脊液常规检查,1. 压力测定,2. 压腹试验&压颈试验,压腹试验 压颈试验前先作压腹试验, CSF压力迅速上升, 解除压迫后压力迅速, 证明穿刺针在椎管内,压颈试验 测初压后用手同时压双侧颈静脉10s, 迅速放松观察压力变化&回落速度,脑脊液常规检查,椎管通畅(图1),椎管完全梗阻(图2),图1,图2,图3,2. 压颈试验(Queckenstedt test),
4、椎管不完全梗阻(图3),脑脊液常规检查,压迫一侧颈静脉, 压力不升; 压迫对侧上升, 提示该侧横窦闭塞,颅内压增高&怀疑后颅窝肿瘤禁忌压颈试验, 以免发生脑疝,2. 压颈试验(Queckenstedt test),脑脊液常规检查,三管法 CSF连续均匀血色-新鲜出血 各管CSF颜色依次变淡-副损伤 血性CSF离心后变为无色-新鲜出血或副 损伤, 离心后黄色-陈旧出血,3. 性状,CSF浑浊提示细胞数增多, 如细菌性脑膜炎,正常CSF无色透明,脑脊液常规检查,结核性脑膜炎CSF放置后可形成纤维蛋白膜 化脓性脑膜炎CSF如米汤样 CSF呈黄色, 离体后不久自动凝固提示蛋白含 量过高-弗洛因征(Fr
5、oin syndrome), 见于椎管 梗阻,3. 性状,脑脊液常规检查,4. 细胞数,正常为05106/L, 多为单个核细胞(MNC),涂片检查发现致病菌真菌&脱落瘤细胞等, 可提供病原学诊断,细胞数增多-脑脊髓膜&脑实质炎症病变,脑脊液常规检查,1. 蛋白质,蛋白增高见于Guillain-Barr综合征脊髓压迫 症CNS感染脑肿瘤&脑出血等,蛋白降低见于极度虚弱&营养不良,脑脊液生化检查,正常含量0.150.45g/L(1545mg/dl),2. 糖,正常值2.54.4mmol/L(5075mg/dl) 含量受血糖水平影响, 为血糖的50%70%,糖含量降低2.25mmol/L(45mg/
6、dl)见于化 脓性结核性&隐球菌性脑膜炎&脑膜癌病等,糖含量增加见于糖尿病,脑脊液生化检查,3. 氯化物,正常值120130mmol/L(700750mg/dl) 血清氯,细菌性真菌性脑膜炎&电解质紊乱含量降低 结核性脑膜炎明显降低,脑脊液生化检查,玻片离心法 取12mlCSF, 用细胞离心沉淀仪收集足够的细胞, 干燥后用瑞-姬染色镜检,可进行细胞分类, 发现肿瘤细胞细菌&真菌等,1. 细胞学检查,脑脊液特殊检查,蛛网膜下腔出血(SAH) 呈无菌性炎性反应&单核吞噬红细胞反应, 45d后出现含铁血黄素巨噬细胞, 可持续数周 至数月,1. 细胞学检查,细胞增多 CNS化脓性感染以中性粒细胞为主
7、病毒性感染以淋巴细胞为主 结核性脑膜炎呈混合性细胞反应,脑脊液特殊检查,2. 病原学检查,病毒学检测 CSF分离出病毒&聚合酶联反应( PCR ）检测(+)或抗体(+)有助于诊断, 但阴性不能排除诊断,单纯疱疹病毒(HSV) 早期抗原(+)提示近期感染, 血清HSV-IgG可终生 存在, 发病初期HSV-IgM(+)更有意义,脑脊液特殊检查,2. 病原学检查,囊虫特异性抗体检测通常采用酶联免疫吸附试验（ELISA）法。CSF抗体(+)提示脑囊虫,脑脊液特殊检查,第二节 神经影像学检查,一、头颅&脊柱X线平片,简便安全, 目前基本已被CT & MRI等手段取代,优点: 简便快捷血管影像清晰可选择
8、性拍片,1. 原理,二、数字减影血管造影(DSA),应用电子计算机程序将组织图像数字信号输入 并储存, 经动脉或静脉注入造影剂获得第2次图像 经计算机减影处理(减去骨骼脑组织等影像), 保留 充盈造影剂的血管图像, 经再处理传送到监视器,采用股动脉或肱动脉插管法行全脑血管造影, 观察脑 血管走行移位闭塞&异常血管等,头颈部血管病变, 如动脉瘤&血管畸形等 其他检查方法不能取代,2. 适应证,二、数字减影血管造影(DSA),3. 禁忌证,碘过敏者出血或出血性疾病 严重心、肝肾功能不全者严重高血压或动脉粥样硬化,1. 颈内动脉造影前后位,二、数字减影血管造影(DSA),1. 颈内动脉造影静脉期,二
9、、数字减影血管造影(DSA),1. 颈内动脉造影侧位,二、数字减影血管造影(DSA),2. 椎动脉造影前后位,三、数字减影血管造影(DSA),2. 椎动脉造影侧位,二、数字减影血管造影(DSA),三、电子计算机体层扫描(CT),利用各种组织对X线吸收系数不同, 通过电子计算 机处理, 显示不同平面脑实质脑室&脑池形态图像,X线吸收高于脑实质显示高密度影 如钙化&出血 X线吸收低于脑实质显示灰黑色低密度影 如坏死水肿囊肿&脓肿等,三、电子计算机体层扫描(CT),1. 原理,优点,无创, 简便迅速 敏感性较常规X线高100倍以上, 可确切显示脑 组织&病变影像,三、电子计算机体层扫描(CT),三、
10、电子计算机体层扫描(CT),颅内血肿 脑外伤 脑出血蛛网膜下腔出血 脑梗死 脑肿瘤 脑积水 脑萎缩 脑炎症性疾病&脑寄生 虫病(如脑囊虫)等,2. 适应证,三、电子计算机体层扫描(CT),静脉注射泛影葡胺可使病灶 增强, 提高诊断阳性率强化CT,三、电子计算机体层扫描(CT),静脉注射含碘造影剂后, 用螺旋CT或电子束CT, 在造影剂充盈受检血管高峰期连续薄层扫描, 经 计算机处理图象后重建血管立体影像 清晰显示Willis动脉环, 大脑前中&后动脉及主 要分支, 为脑血管病变提供诊断依据,3. CT血管造影,三、电子计算机体层扫描(CT),3. CT血管造影(CTA),CTA可以三维成像,三
11、、电子计算机体层扫描(CT),四、磁共振成像(MRI),四、磁共振成像(MRI),MRI自80年代初开始用于临床颅内&脊髓病变重要的影像学诊断技术,1. 原理,利用人体内H原子在主磁场&射频场中被激发 产生的共振信号, 经计算机放大图像处理&重 建后得到磁共振影像,四、磁共振成像(MRI),可以三维成像，无骨伪影可清楚显示颅后窝、脊髓病变。对脑灰白质可产生明显的对比用于脱髓鞘病、脑白质病及脑变性病诊断对颅脑损伤、颅骨骨折、急性出血性病和钙化等不如CT,头颅MRI水平位图像,头颅MRI矢状位图像,头颅MRI冠状位图像,全脊椎MRI正常图像,2. 临床应用,脑梗死 脑肿瘤 脱髓鞘疾病 脑炎 脑囊虫
12、 脑白质病变 脑变性疾病 脑萎缩 脑先天发育畸形 颅脑外伤,四、磁共振成像(MRI),脊髓肿瘤 脊髓空洞症 椎间盘脱出 脊椎转移瘤 &脓肿,2. 临床应用,四、磁共振成像(MRI),3. MRI增强,增加对肿瘤&炎症病变敏感性 确定肿瘤手术&放疗范围,顺磁性造影剂钆(gadolinium-DTPA)通过改变 氢质子磁性作用可改变弛豫时间, 获得高MR 信号, 产生有效的对比效应,四、磁共振成像(MRI),4. 磁共振成像血管造影(MRA),利用血液中运动的质子作为内在流动标记物, 使血管与周围组织形成对比, 经计算机处理后 显示血管影像&血流特征,MRA正常表现,四、磁共振成像(MRI),临床
13、应用: 颅内动脉瘤 脑血管畸形 大血管闭塞性疾病 静脉窦闭塞,图示基底动脉尖部动脉瘤,4. 磁共振成像血管造影(MRA),四、磁共振成像(MRI),测量病理状态下水分子布朗运动特征显示缺血性脑血管病发病2h内的缺血病变,5. MR弥散加权成像(DWI),四、磁共振成像(MRI),显示 毛细血管网血流情况 局部脑血流量&平均通过时间 评价提供周围组织氧&营养物质的功能状态,6. MR灌注加权成像(PWI),静脉注射顺磁性对比剂观察成像变化 缺血性脑血管病发病2h内即显示缺血病变,四、磁共振成像(MRI),7. DWI和PWI的意义,DWI-PWI之差是治疗时间窗或半暗带存在时间的 客观影像学依据
14、,弥散成像-灌注成像(DWI-PWI)可早期诊断脑卒中,四、磁共振成像(MRI),有助于病变定性 但不能作为独立指标诊断疾病,分析组织中化学成分, 以质子频谱图表示,MR波谱,四、磁共振成像(MRI),MRI脑功能成像 (fMRI),反应视觉功能听觉功能&运动相应脑功能区的血流发生变化。主要用于癫痫、认知功能等的研究。,四、磁共振成像(MRI),第三节 神经电生理检查,1.脑电图波分类,波：813Hz 20100uV波：1425Hz 520uV波：47Hz波：95%,一、经颅多普勒超声检查,脑血管痉挛 诊断随访观察, 评价SAH预后,脑动脉瘤 观察动脉瘤破裂出血后脑血管痉挛发生发展&转归,3.
15、 临床应用,一、经颅多普勒超声检查,脑动脉血流微栓子监测 多通道TCD微栓子检测仪对颅内外&双侧脑 底动脉连续和同步检测栓子数量性质&来源,锁骨下动脉盗血综合征 观察对侧椎动脉血流速度增高 同侧椎动脉血流逆转 基底动脉血流降低&方向逆转,3. 临床应用,一、经颅多普勒超声检查,无创性检测动脉结构&动脉硬化斑块形态, 诊断缺血性CVD,二、颈动脉超声,1. 临床应用,颈动脉粥样硬化 先天性颈内动脉肌纤维发育不良 颈动脉瘤 大动脉炎 锁骨下动脉盗血综合征,二、颈动脉超声,第五节 放射性核素检查,SPECT与PET均为放射性核素断层显像技术,SPECT,PET,一、单光子发射计算机断层脑显像(SPE
16、CT),1. 原理,常用的放射性示踪剂如99mTc-HM-PAO, 注射后, 其在脑内分布与局部脑血流量成正比, 在血流丰富 脑组织中聚集并发射单光子,利用断层扫描&影像重建获得与PET类似的结果,一、单光子发射计算机断层脑显像(SPECT),2. 临床意义,主要检测脑血流&脑代谢,对颅内占位性病变诊断率约80% 脑膜瘤血管丰富&高恶性度脑肿瘤检出90%,急性脑血管病癫痫帕金森病&痴呆分型 评估脑生理功能,一、单光子发射计算机断层脑显像(SPECT),PET是无创性研究人脑生化过程的技术 反映局部放射性活性浓度的体层图像, 客观 描绘人脑生理&病理代谢活动,二、正电子发射断层扫描(PET),可
17、用于： 脑肿瘤分级 缺血性脑血管病&脑功能研究 肿瘤组织与放射性坏死组织鉴别 癫痫病灶定位 各种痴呆的鉴别 帕金森病与帕金森综合征鉴别诊断,2. 临床意义,二、正电子发射断层扫描(PET),第六节 神经和肌肉活组织检查,主要用于 亚急性硬化性全脑炎 遗传代谢性脑病如脂质沉积病粘多糖沉积病 &脑白质营养不良 Alzheimer型老年性痴呆 Creutzfeld-Jakob病,确诊CT或MRI证实, 性质不肯定的占位性病变,一、脑活组织检查,适应证: 各种原因的周围神经病 周围神经病病因诊断&判断病变程度,最常用取材部位是腓肠神经,二、神经活组织检查,明确病变性质 鉴别神经源性与肌源性肌萎缩,三、肌肉活组织检查,也称基因诊断, 用分子生物学方法在DNA/RNA 水平检测分析致病基因的存在变异&表达状态, 直接或间接判断致病基因&诊断疾病,分子生物学诊断技术,谢谢,
