1、狂犬病暴露预防处置工作规范(2009年版 ),吴忠市疾病预防控制中心,概念,狂犬病暴露概念：是指被狂犬、疑似狂犬或者不能确定健康的狂犬病宿主动物咬伤、抓伤、舔舐粘膜或者破损皮肤处；或者开放性伤口、粘膜接触可能感染狂犬病病毒的动物唾液或者组织。,暴露分级,按照接触方式和暴露程度将狂犬病暴露分为三级。I 级-接触或者喂养动物，或者完好的皮肤被舔。级-裸露的皮肤被轻咬，或者无出血的轻微抓伤、擦伤。级-单处或者多处贯穿性皮肤咬伤或者抓伤，或者破损皮肤被舔，或者开放性伤口、粘膜被污染。,处理原则,狂犬病预防处置门诊的医师在判定暴露级别后，根据需要，要立即进行伤口处理；在告知暴露者狂犬病危害及应当采取的处
2、置措施并获得知情同意后，采取相应处置措施。,处理原则,I 级暴露者无需进行处置。级暴露者应当立即处理伤口并接种狂犬病疫苗。确认为级暴露者且免疫功能低下的，或者级暴露位于头面部且致伤动物不能确定健康时，按照级暴露处置。,处理原则,级暴露者应当立即处理伤口并注射狂犬病被动免疫制剂，随后接种狂犬病疫苗。,伤口的处理,狂犬病暴露后其病毒在局部组织上停留1 6d, 然后顺着神经上行至大脑增殖而发病, 因此狂犬病毒侵入体表的短暂停留期, 是及时清除它的最好时机。方法是: 尽快用20% 肥皂水或清水清洗伤口, 冲洗时间应达15 20min, 然后用75% 酒精或碘溶液消毒。对于特殊部位的伤口如: 口腔、外生
3、殖器和肛门部的黏膜处要用清水冲洗, 用碘伏消毒; 眼睑部伤口?只能用生理盐水冲洗,不用任何消毒剂。伤口只要不是流血不止就不宜包扎或缝合, 因为缝合过程也是一种损伤, 尽量减少狂犬病毒进入组织的机会。,伤口的处理,伤口处理包括彻底冲洗和消毒处理。局部伤口处理越早越好，就诊时如伤口已结痂或者愈合则不主张进行伤口处理。清洗或者消毒时如果疼痛剧烈，可给予局部麻醉。,伤口的处理(冲洗),伤口冲洗：用20%的肥皂水（或者其他弱碱性清洁剂）和一定压力的流动清水交替彻底清洗、冲洗所有咬伤和抓伤处至少15分钟。然后用生理盐水（也可用清水代替）将伤口洗净，最后用无菌脱脂棉将伤口处残留液吸尽，避免在伤口处残留肥皂水
4、或者清洁剂。较深伤口冲洗时，用注射器或者高压脉冲器械伸入伤口深部进行灌注清洗，做到全面彻底。,伤口的处理（消毒）,消毒处理：彻底冲洗后用2-3%碘酒（碘伏）或者75%酒精涂擦伤口。如伤口碎烂组织较多，应当首先予以清除。,伤口的处理,如伤口情况允许，应当尽量避免缝合。伤口的缝合和抗生素的预防性使用应当在考虑暴露动物类型、伤口大小和位置以及暴露后时间间隔的基础上区别对待。伤口轻微时，可不缝合，也可不包扎，可用透气性敷料覆盖创面。伤口较大或者面部重伤影响面容或者功能时，确需缝合的，在完成清创消毒后，应当先用抗狂犬病血清或者狂犬病人免疫球蛋白作伤口周围的浸润注射，使抗体浸润到组织中，以中和病毒。数小时
5、后（不少于2小时）再行缝合和包扎；伤口深而大者应当放置引流条，以利于伤口污染物及分泌物的排出。伤口较深、污染严重者酌情进行抗破伤风处理和使用抗生素等，以控制狂犬病病毒以外的其他感染。,伤口的处理,特殊部位的伤口处理。眼部：波及眼内的伤口处理时，要用无菌生理盐水冲洗，一般不用任何消毒剂。口腔：口腔的伤口处理最好在口腔专业医师协助下完成，冲洗时注意保持头低位，以免冲洗液流入咽喉部而造成窒息。外生殖器或肛门部粘膜：伤口处理、冲洗方法同皮肤，注意冲洗方向应当向外，避免污染深部粘膜。以上特殊部位伤口较大时建议采用一期缝合（在手术后或者创伤后的允许时间内立即缝合创口），以便功能恢复。,（暴露后的免疫）,首
6、次暴露后的狂犬病疫苗接种应当越早越好。 接种程序一般咬伤者于0（注射当天）、3、7、14和28天各注射狂犬病疫苗1个剂量。狂犬病疫苗不分体重和年龄，每针次均接种1个剂量。注射部位上臂三角肌肌内注射。2岁以下婴幼儿可在大腿前外侧肌肉内注射。禁止臀部注射。,如不能确定暴露的狂犬病宿主动物的健康状况，对已暴露数月而一 直未接种狂犬病疫苗者也应当按照接种程序接种疫苗。正在进行计划免疫接种的儿童可按照正常免疫程序接种狂犬病疫苗。接种狂犬病疫苗期间也可按照正常免疫程序接种其他疫苗，但优先接种狂犬病疫苗。接种狂犬病疫苗应当按时完成全程免疫，当某一针次出现延迟一天或者数天注射，其后续针次接种时间按延迟后的原免
7、疫程序间隔时间相应顺延。,（暴露后的免疫）,应当尽量使用同一品牌狂犬病疫苗完成全程接种。若无法实现，使用不同品牌的合格狂犬病疫苗应当继续按原程序完成全程接种，原则上就诊者不得携带狂犬病疫苗至异地注射。狂犬病病死率达100%，暴露后狂犬病疫苗接种无禁忌症。,（暴露后的免疫）疫苗不良反应,接种后少数人可能出现局部红肿、硬结等，一般不需做特殊处理。极个别人的反应可能较重，应当及时就诊。发现接种者对正在使用的狂犬病疫苗有严重不良反应时，可更换另一种狂犬病疫苗继续原有程序。冻干狂犬病疫苗稀释液应当严格按照说明书要求使用。,（暴露后的免疫）被动免疫制剂的使用,严格按照体重计算使用剂量，一次性足量注射。狂犬
8、病人免疫球蛋白按照每公斤体重20个国际单位（20IU/kg）。抗狂犬病血清按照每公斤体重40个国际单位（40IU/kg）计算。如计算剂量不足以浸润注射全部伤口，可用生理盐水将被动免疫制剂适当稀释到足够体积再进行浸润注射。,（暴露后的免疫）被动免疫制剂的使用,注射部位如解剖学结构可行，应当按照计算剂量将被动免疫制剂全部浸润注射到伤口周围，所有伤口无论大小均应当进行浸润注射。 当全部伤口进行浸润注射后尚有剩余被动免疫制剂时，应当将其注射到远离疫苗注射部位的肌肉。,（暴露后的免疫）被动免疫制剂的使用,暴露部位位于头面部、上肢及胸部以上躯干时，剩余被动免疫制剂可注射在暴露部位同侧背部肌肉群（如斜方肌）
9、，狂犬病疫苗接种于对侧。暴露部位位于下肢及胸部以下躯干时，剩余被动免疫制剂可注射在暴露部位同侧大腿外侧肌群。,（暴露后的免疫）被动免疫制剂的使用,如未能在接种狂犬病疫苗的当天使用被动免疫制剂，接种首针狂犬病疫苗7天内（含7天）仍可注射被动免疫制剂。不得把被动免疫制剂和狂犬病疫苗注射在同一部位。禁止用同一注射器注射狂犬病疫苗和被动免疫制剂。,（暴露后的免疫）被动免疫制剂的使用,对于粘膜暴露者，应当将被动免疫制剂滴/涂在粘膜上。如果解剖学结构允许，也可进行局部浸润注射。剩余被动免疫制剂参照前述方法进行肌肉注射。注射抗狂犬病血清前必须严格按照产品说明书进行过敏试验。,再次暴露后处置伤口处理,任何一次
10、暴露后均应当首先、及时、彻底地进行伤口处理 。,再次暴露后处置疫苗接种,再次暴露发生在免疫接种过程中，则继续按照原有程序完成全程接种，不需加大剂量；全程免疫后再次暴露0.5年内：不需要再次免疫；0.5-1年：2剂次，于0和3天各接种1剂疫苗；1-3年内：3剂次，于0、3、7天各接种1剂疫苗；3年者：全程接种疫苗。,再次暴露后处置被动免疫制剂,按暴露前（后）程序完成了全程接种狂犬病疫苗（细胞培养疫苗）者，不再需要使用被动免疫制剂。,暴露前的免疫,接种对象居住地或职业处于持续、经常或危险系数增高的暴露于狂犬病病毒的人群，如从事狂犬病毒实验室工作人员、兽医和动物工作者；农村地区有广泛户外暴露的旅行者
11、，难以获得及时的医疗护理；根据当地实际情况，狂犬病高流行地区纳入儿童常规免疫。,暴露前的免疫,接种3剂次：0、7、21或28天。接种部位：2岁儿童及成人，上臂三角肌；2岁以下儿童大腿前外侧。不建议臀部注射，其诱导的免疫反应不可靠。接种途径：肌肉注射。加强免疫：抗体可持续多年，一般人群不需要；高浓狂犬病毒的人员每6个月检测一次，兽医、动物卫生员每两年检测一次；仅对中和抗体滴度降到0.5IU/ml以下的个体建议加强免疫。,伤口缝合顺序,冲洗伤口清创应用被动免疫制剂缝合伤口注射疫苗,又称恐水症，俗称疯狗病。恐水症-典型的临床表现。疯狗病-突出了“疯狗”。传染源犬鼬獾 猫黄鼬,鼠？（南方） 蝙蝠？（东
12、北）狼？（新疆和内蒙）其他家畜？, 狂犬病的传染源,吸血蝙蝠,近年来学者发现了无症状带病毒的犬和猫,可能携带狂犬病毒的温血动物：,犬、猫,野生动物狐狸、狼、臭鼬、浣熊,宿主与传染源,食肉类动物和翼手类哺乳动物是狂犬病的天然贮存宿主, 也是人类感染狂犬病的主要来源。据统计, 全国狂犬病病例中有93% 为犬伤, 有6% 为猫伤引起发病 , 还有鼠伤、獾伤等。江苏、广西、贵州等地调查,免疫荧光法检出犬中狂犬病毒携带率14. 11%; 广西的梧州、玉林等地屠宰销售的健康犬中收集89份犬脑标本, 送中国CDC 传染病所检测,检出狂犬病毒携带率为13. 5% ; 广东省CDC 对1258只健康犬用免疫荧光
13、法做脑带病毒率调查, 检出阳性223只, 阳性率17. 7% ；湖南省在狂犬病监测区采集犬脑组织检测, 检出率为12. 3%。由于我国没有温血动物间狂犬病毒分布监测，有待深入探讨。 摘自当前我国狂犬病流行特征与暴露后处置进展,传染病途径被疯动物咬伤经伤口感染，但也有经呼吸道、消化道、黏膜接触甚至通过胎盘感染胎儿者。易感性所有的温血动物对狂犬病病毒均有易感性，但在自然界中，主要感染动物是犬科和猫科动物。人对狂犬病虽然普遍易感，但由于被疯狗咬伤的部位、上的程度、病毒量多少以及被咬者的免疫状况等的不同，并不全部发病。狂犬病疫苗使用前：被狂犬咬伤后的发病率为30%35%；使用疫苗后：发病率为0.20.
14、3%。,狂犬病传播环节及控制,狂犬病恐惧症和疫苗滥用,简称“恐狂症”，在中国已成为一种非常流行的心理疾病。在中国，至少有1/3的狂犬病疫苗属于滥用！中国用于狂犬病的花费是世界第一，成效却是世界倒数第二。中国每年大量的狂犬病疫苗用于人而不是狗，这是最大的滥用。,关于狂犬病风险的简单、实用的判断标准,人狂犬病的潜伏期极少超过1年，目前国际上承认的最长潜伏期为6-7年！健康犬不传播狂犬病。被狗咬伤后宜采用“十日观察法”！狂犬病毒不可能在中枢神经系统长期潜伏！狂犬病病毒进入CNS后，在35天里要么被清除，要么发病。,关于狂犬病风险的简单、实用的判断标准,鼠、兔以及鸟类、爬行类都不传播狂犬病！WHO的相
15、关报告指出：“暴露于啮齿动物、兔和野兔后很少需要专门的抗狂犬病暴露后预防。”疫苗的保护效果比原来估计的要好！全程接种疫苗，一定程度的免疫保护作用可能持续十年。,避免疫苗滥用的建议,避免再次暴露或多次暴露后的疫苗滥用。WHO明确：“对于I级暴露，即接触或喂养动物，或动物舔触完整皮肤，不用采取预防措施。”特别是以前全程接种过疫苗者，对似是而非的暴露不应疑神疑鬼。WHO对再次暴露的规定是：无论是多久之前接种过疫苗，再次暴露接种2针次足矣（而且再次暴露后一律不必接种免疫球蛋白）。卫生部的相关工作规范规定1-3年内打3针，过了3年需全程接种（5针），都超过了WHO规定的2针，均没有科学依据。,2004年
16、狂犬病救治成功病例,治疗方法包括：未用特异性治疗保护大脑和神经系统功能刺激机体免疫反应以便清除病毒 治疗一周后，病人血液和脑脊液中产生高滴度狂犬病抗体，随着病毒的逐渐清除，引起深度昏迷的药物开始减量使患者逐渐恢复知觉。随后，美国CDC实验室检测证实病人为狂犬病，预后难以预料。 该例病人的治疗成功还不足以确定狂犬病的治疗方法，至少还需成功治疗的再次重复才可得出更准确和真实的结论。但毫无疑问这例病人的救治是人类狂犬病治疗史上一次革命性进步。,15岁女孩，2004年9月暴露于蝙蝠,10月18日，出现临床症状的第六天，病人入住Wisconsin儿童医院儿童加护病房，当时表现出前驱症状开始转向兴奋初期，血清和脑脊液中检测到狂犬病特异性抗体。,知情同意书,附件：狂犬病疫苗和抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白使用知情同意书,谢谢！,
