1、中国医学科学院 中国协和医科大学 北京协和医院 王爱霞,病毒性肝炎,病毒性肝炎,病毒性肝炎目前可分甲、乙、丙、丁、戊、 庚以及TTV七种，除了乙肝、TTV为DNA病毒外，其余均为RNA病毒。丁肝是一种缺陷病毒必须借助乙肝的HBsAg作外壳才能复制故临床常见HBV和 HDV混合感染。,病毒性肝炎的历史,肝炎过去分传染性肝炎和同种血清性肝炎，前者是通过胃肠道传播，后者是经血传播。1963年Blumberg将受血者血清和澳大利亚土著人的血清进行电泳时发现一条沉淀线乃确定土著人血中有抗原称之谓HBsAg乙肝抗原。1973年Feinstone从病人粪便证实其颗粒和恢复期病人血清发生凝集，该颗粒为甲肝病毒
2、。1974年Goldfield又报告一种NANB肝炎，随着输血后 肝炎的进展，明确这是丙肝。1980年新德里出现水源暴发性肝炎流行，1988年我国新疆也有类似肝炎现定为戊肝,一.甲型病毒性肝炎,1973年Feinstone从病人粪便中发现甲肝病毒颗粒。传播途径：粪至口的传播，污染的水或食物均可传 染，生活上密切接触亦可传染。潜伏期：10-50天，平均30天。临床表现：发热、黄疸、厌油食、恶心和肝脾肿大 儿童较成人多见。实验室检查：血像正常，ALT BIL升高，抗HAVIgM(+).诊断：根据流行病史，症状、体征和实验室检查。治疗：无特效药，主要是对症治疗。预防：注意个人和饮食卫生；切断传播途径
3、，餐具消毒，食品监督，防止水源污染；注射丙种球蛋白和甲肝疫苗。,二.乙型病毒性肝炎,病原学：HBV DNA,电镜下有三种形态：大球是 DANE颗粒，小球和管型为HBsAg. 乙肝五项包括：HBsAg、抗-HBs、 HBeAg、 抗-HBe 、抗-HBc.流行病学：发展中国家如东南亚一带，非洲等多见 北美西欧少见。传播途径：血及血制品，性接触，母婴垂直传播。潜伏期：2-10周，平均60天。临床表现：按起病分急性和慢性，按病情分普通、重症和暴发型。临床症状有发热、乏力、纳差、恶心、呕吐等；体征有黄疸、肝脾肿大。,实验室检查： ALT、BIL、A/G、ALP、GGT、HBVM、HBV DNA、PT+
4、A、蛋白电泳、肝穿病理改变和组织化学检查。诊断：根据病史、体检和实验室结果综合判断。预后：经随诊1-5年，10%进展至慢性肝炎，少数可 进入肝硬化甚至肝癌。治疗：至今尚无特效药，仅有的新药也仅仅是抑制病毒的复制，整合在肝细胞核内的HBV DNA将是终身存在不能除去，因此HBsAg(+)者，至今无法使之转阴。抗-HBc和抗HBe只能说明感染过乙肝，对机体无保护能力，抗-HBs的出现才说明有抵抗力。,治疗： 是采用综合性的措施，加强营养高蛋白，低糖低脂肪；适当增加活动；如有乙肝活动ALT 升高，则须休息。药物方面可用：拉米夫定、阿糖腺苷、阿昔洛韦、干扰素、胸腺肽等。 其他保肝和降酶的药有：强力宁，
5、联苯双酯，肝得健，茵栀黄等预防： 可用乙肝疫苗，目前已不用血源性疫苗改用基因工程制备的疫苗，安全性可提高。最新报道的是复肝一号由HBsAg: 抗HBs以 60ug: 38ug 的比例组成在10名正常人体内实验，效果很好，即将进入I期临床试验。,三.丙型病毒性肝炎,病原学：是HCVRNA属黄病毒科流行病：欧美等国人群HCV的感染率是0.3-1.5%， 我国人群HCV感染率在1%，输血后丙肝的发病率在 13%左右，近年来丙肝感染有上升趋向而乙肝有下降。传播途径：主要是输血及血制品，在散发的丙肝患者中40-50%，无输血或血制品史。体液、精液、尿及阴道分泌，用PCR法均可测到HCVRNA，因此密切接
6、触的传播要重视，母婴传播已被证实。潜伏期：2-26周，平均8周。临床表现：起病缓慢症状轻不易察觉，常以单项ALT为突出表现，症状和慢性乙肝相仿。如和乙肝重叠感染临床表现较严重。,实验室检查:ALT升高，BIL正常或稍高，抗 HCV(+), HCVRNA(+)。肝穿病理变化诊断：根据病史、体检和实验室检查。受血者常在 输血后45-60天抗HCV（+），但在抗体阳转 前HCVRNA已阳性。预后：目前认为丙肝容易转为慢性，亦能发展为 肝硬化肝癌。治疗：可用干扰素300万U3次/周X12周，约30-40% 有效。预防：可用丙肝疫苗注射来预防，但目前生产的量 还供不应求。,四.丁型病毒性肝炎,丁肝病毒为
7、一有缺陷的RNA病毒,过去称谓因子，1977年意大利Rizzetto从乙肝病毒携带着的肝组织切片中发现，1983年正式命名为丁型病毒性肝炎。因该病毒有缺陷复制时须借助乙肝病毒的HBsAg为其外壳。常先有乙肝病毒感染再有丁肝病毒感染，可以是同时或重叠感染。流行病、传播途径、临床表现、和治疗均同乙肝。诊断：有赖于检查出丁肝抗体IgM(+)或从肝组织中找到抗原HDVRNA用PCR原位杂交（+）。,五.戊型病毒性肝炎,病原学：1983年苏联学者Balayan 和1984年Kane等从非甲非乙型肝炎患者的粪便中发现另一病毒乃称为戊肝病毒。分离的病毒和不同地区戊肝患者的血清有凝集反应，证明是同一型的病毒。
8、至今戊肝病毒体外培养未成功。流行病学：流行地区很广，东南亚、非洲、印度、缅甸和泰国等。我国新疆、辽宁、吉林、内蒙古均发现有病人。1986-1988年新疆南部发生一次持续20个月的流行，涉及23个城镇12万人。雨和洪水季节较多见。传播途径：主要以粪口传染，和甲肝相似，在发病前100%可由粪便中分离出HEV.发病后下降。易感人群为青壮年及孕妇，比甲肝发病年龄大15-49岁占77.3%，儿童发病少。,潜伏期：10-60天，平均40天。临床表现：很像甲肝，但黄疸期比甲肝长，症状重。孕妇在妊娠晚期常出现重症肝炎，肝衰竭死亡率很高。无慢性戊肝亦无慢性携带着。和甲肝相比甲肝病死率0.1-0.2%，戊肝病死率
9、1-4%。实验室检查: ALT BIL升高、PT+A下降、粪便中找 到HEV用免疫电镜、抗HEV JgM(+).诊断：根据病史（特别是流行病史）体检和化验治疗：同甲肝预防：注意饮食卫生，防止粪便污染水源，可考虑 在流行区对老年人注射丙种球蛋白。,六、庚型病毒性肝炎,病原学：庚型肝炎病毒(HGV)是单股RNA病毒，和HCV相似同属黄病毒科，只是HGV缺乏核心蛋白和外壳层的多变区（Hypervariable region）。致病性：关于HGV的致病性，目前尚有争议，有人认为HGV不致病，其理由是：(1)HGV是一种缺陷病毒；(2)两只黑猩猩感染HGV后随访6年零3个月，其血清HGVRNA虽阳性，但
10、未出现肝炎的临床表现，ALT正常，肝组织未见异常。(3)美国供血员HGV感染和血清ALT无关；(4)乙肝或丙肝病毒合并感染HGV后并不加重病情(5)黑猩猩感染HGV后，ALT高峰早于HGVRNA提示可能存在另一种未确定的肝炎病毒,流行病学： HGV其逆转录酶用PCR法在人郡中可以测 到约1-2%，血透患者3.1%，血友病患者19.8%，IVDU中24.5%，这些主要通过非胃肠道传播的。在妓女中HGVRNA(+)趋向也很高，因此也可能通过性传播有迹象表明可能有母婴传播。临床表现： 庚肝和丙肝的危险因素相同，丙肝感染者中庚肝感染亦多，二者合并感染可使临床表现加重，其症状与其他肝炎病毒感染相似，有乏
11、力、纳差、恶心、呕吐和黄疸、肝脾肿大等。,实验室检查 抗HGV可有酶联免疫法检测，需要在感染HGV后21天方可检出，而用逆转录套式聚合酶链反应法(RT-nPCR)第7天就可从血中检到HGVRNA，不论用人工合成多肽作为抗原，或基因重组蛋白作为抗原检测血中抗HGV与RT-nPCR的符合率不一致，抗HGV抗体检出率较低，有待检测方法的改进。,七、输血后传播肝炎 (TTV)1995年，Nishizawa从一名非甲-庚型输血后肝炎患者的2份血中，分离出一种新型病毒TTV是单链DNA病毒。流行病学 TTV研究刚开始，资料较少，日本okamoto等报道，非甲-庚型慢性肝病TTVDNA阳性率为46%(41/
12、90)，非甲-庚型暴发性肝炎47%(9/19)，慢性肝炎为47%，肝硬化为48%，肝细胞癌为39%，血友病68%，血透患者46%，IVDU40%，明显高于献血员12%。在英国正常人中TTVDNA阳性占10%，暴发型肝炎患者血清中亦可测到。,临床表现 TTV的症状与其他肝炎病毒感染相似，有乏力、纳差、恶心、呕吐和黄疸、肝脾大等。实验室检查： TTV刚开始进行研究，据日本方面报道，从病人血清中可检测到TTVDNA，粪便中亦可找到TTV抗原。,病毒性肝炎的治疗:1.对针治疗至今对病毒性肝炎尚无特效药,治疗主要是对针,因有自限性不用药物经一段时间的休息,适当内增强营养,常常会逐渐恢复.可以输液口服一些
13、保肝药,如肝太乐,复方维生素B,维生素C.食欲差可输液.2.抗病毒治疗如拉米夫定100mg 1/日,不能随意仃药有使肝炎加重.缺点是久用后,会出现YMDD变异拉米夫定对之无效.恩提卡韦0.1-0.5mg/日,是逆转录酶抑制剂,正在作临床试验.3.a 干扰素对丙型肝炎有30-40%有效,对乙肝效果不太肯定,用法300万U IM QODx3个月,如有好转可再用一疗程.,4.降酶药:联本双酯 5粒 3/日,仃药后ALT容易有反跳.肝炎6号 1丸 2/日,是我院自制的含五味子等,降酶缓慢,亦有反跳但轻.5.降胆红质药:茵栀黄口服液 10ml 3/日,亦有静脉输液的茵栀黄可用10-20ml 加在5% 葡萄糖液内静滴.6.其他:有肝得健,肝利欣,强力宁等,预防:1.注意饮食卫生,加强饮食行业卫生监督2.严格掌握输血和筛选献血员,可输可不输者不输.3.阻断母婴传播,婴儿出生后立即注射HBIG和乙肝疫苗4.对输血者进行随诊及时发现乙肝,丙肝或其他肝炎5.防止医源性传播,综合医院要建立肝炎门诊及病房6.普及肝炎的卫生宣教,
