1、概述电子病历的质量与改进措施摘要：随着我国现代化建设的不断进步，在医疗方面的改革也在不断进行。电子病历逐渐被广泛的应用，但是就目前而言，如何提高病案质量势必需要解决的课题。本文就电子病历的质量与改进措施进行了阐述，希望对今后相关内容的研究提供借鉴。 关键词:电子病历； 病历质量； 质量改进； 医疗安全 中图分类号： F253.3 文献标识码： A 随着我国现代化进程的发展，医疗卫生保障体系也逐步完善。去医院就诊人数逐年提高,因此临床医师的工作强度也越来越大。电子病历的出现方便了医务人员书写及查询, 提高了工作效率, 但也显现出一些病案质量问题, 致使医疗投诉和医疗纠纷事件明显增多。因此, 针对
2、该院电子病历质量和医疗安全进行分析, 并积极探索改进途径, 为营造良好的医疗安全环境提供保障。 1、 电子病历质量存在的问题 1.1 电子病历中存在的主要缺陷 1.1.1 由于复制粘贴模板很多患者需反复住院、定期行化疗及放疗, 治疗情况较为相似, 因此临床医师通常采用复制、粘贴以往疾病的特点、入院主诉及查房内容等现象, 造成病历内容雷同, 内涵质量不高, 且对复制后的内容未能根据患者实际情况进行核查、修改, 造成姓名、性别、主诉、专科查体等信息错误。 1.1.2 病历内容欠缺 该项缺陷主要集中在平均住院日 7 天的手术科室, 以再入院患者的“ 首次病程”中无“无病情特点及诊疗计划”为主,还存在
3、有，手术病人没有“手术记录单” 、 “术后病程记录”等，电子病历内容的不完整将直接影响病案质量。 1.1.3 各种签名滞后 目前由于医务人员工作繁重、住院患者周转频率过快、上级医师签字滞后等, 致使终末病历仅有主管医师打印签名, 而无亲笔签名, 法律效应备受质疑。 同时, 各类知情同意书缺少患者或家属有效签名, 主要涉及入院记录病史陈述者、7 2 小时病情告知、化放疗同意书等, 患方的知情权和选择权无法体现, 医患沟通不足, 极易产生医疗纠纷。 2、电子病历提高质量的有效措施 2.1. 加强教育培训 2.1.1. 组织病历书写质量检查标准的学习 病案室质控办于每年对新员工入职培训, 组织全院医
4、护人员对病历书写规范深入学习, 特别是低年资的实习生、进修生, 以幻灯片的形式列举历年质检终末病历过程中出现常见的、突出的问题, 协助其更好的掌握电子病历书写规范, 并将“客观、真实、准确、及时、完整、规范”的病案书写原则落实于临床工作中, 避免因病历书写缺陷导致安全事故的出现。 2.1.2 组织学习相关的法律法规 医务处及医疗安全办的负责人员也定期开展面向全院医务人员的医疗纠纷及医疗事故案例讨论, 结合医疗事故处理条例相关内容, 针对性的剖析病历书写质量问题所致医疗纠纷或医疗事故, 普及医疗安全知识的同时, 提高对电子病案的法律认识, 预防类似事件的重复发生。 2.1.3 充分发挥科室的作用
5、 科室内部认真落实各项核心制度各病区以科主任及护士长带队, 在科内明显位置张贴医疗安全核心制度 , 利用每周科内讲课时间统一培训, 结合现阶段患者病情特点, 深化落实首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病历讨论制度等。同时, 上级医师通过临床各项电子病历书写工作, 教授低年资医师规范的记录方法,注重内涵质量的提高, 如: 关注患者的病情特点与整体情况、查房内容的阶梯性与逻辑性等, 将医疗安全核心制度落实于病历书写的始末。 2.2. 完善奖惩及考核制度 应由医院人事处、医务处及质控办、病案室联合制定并实施病案奖惩制度进行考核，考核的结果也将录入个人晋升的档案中。 2.3 设立科内质控人员 我院各
6、科室均已设立科室质控人员，定期均要对以往存在错误的终末病案进行修正, 在修改的同时也通过病历书写, 完善科内电子病案书写模板, 对出现频次较多问题进行记录, 利用交班时间向全体医师进行传达, 将可控安全风险降低。同时, 科内质控人员还对每份运行病历进行科内严格自查, 我院电子病历系统，在提交病历后，必须要进行科室质控，对严重危害医疗安全的电子病案, 给予及时修补、更正, 强调科内质检病历这一重要的自查环节, 提高临床医师工作的责任心, 维护患者诊疗过程的安全, 减少医疗事故的发生。 2.4 加大终末病历质控力度医院质控办住院病历质量评分细则,每月对全院终末病案进行抽查质控,并将病案质量监控结果
7、以制表的形式向相关科室及主管院长进行反馈。对于具有代表性的、普遍性的病历错误给予复印、存档, 并要求病历书写者通过电子病历修改终端, 现场进行修改、完善个人模板, 提高各种病历书写的有效价值, 防止因个别医护人员认识上的偏颇所致病历质量的降低, 减少因病历质量缺陷未能及时反馈、修改所致涉及医疗安全的风险, 维护患者切身利益及医院整体效益。2.5 加快医院信息网络建设 2.5.1 合理配置硬件 为推进现代医院的信息建设、提高临床医师工作效率、保护医疗资源完整安全, 我院对核心机房、网络链路进行了改造, 并重新购置了交换机、服务器、存储及备份设备, 配备专员给予定期的维护及升级, 确保医疗应用安全
8、和数据存储安全, 避免因电子系统的不稳定因素所致医嘱执行的错误和病历内容的丢失, 避免医疗事故的发生。 2.5.2 完善电子病历设计模板 我院信息中心在现有电子病历软件基础上进行完善, 重点对临床科室反映突出的模板设计缺失、模板编写错误的问题进行修改, 使之标准化、结构化、信息化。此外, 对模板细节加以优化: 书写人员套用方便、语句合理，不同病人间的病历模板不可相互粘贴, 需重新录入； 同一患者的个人信息及病史可自动导入, 确保病程内容的准确性。 2.5.3 智能化质控评分系统 在电子病历的科室、院级质控中，增加缺陷数据库，通过系统内部的分析、比对，客观的进行评分，协助临床科室和医技科室完善诊
9、疗内容, 杜绝危及医疗安全事件的发生。该系统包括: 在线时间监控、智能判断、信息反馈三部分。其中, 医院上线合理用药, 对电子病历医嘱中关于抗生素、血液制品、化疗药物及止疼方剂等特殊药剂, 给予用药剂量、使用周期及配伍禁忌的安全监控, 减少人为因素所致药物使用不合理, 规范治疗方案； 病案室可应用智能判断功能, 对电子病历完成的时限加以规定, 如: 首次病程记录要求 8 小时内完成, 入院记录要求 24 小时内完成等, 未按规定时限记录的病历, 将无法补入及打印, 促进电子病案记录的及时性、完整性； 检验科可运用在线监控功能,对各项实验室检查的结果进行自定义, 当出现化验数据值异常时将信息反馈
10、于主管医生, 及时调整治疗计划。 3、 结束语 医疗安全是医疗质量管理的核心内容, 医疗安全影响到患者、医院及其医务人员、社会等多方面的关系。提高电子病历的质量是防范医疗事故发生的重要途径, 各级医疗机构应充分调动医院管理者、医护人员、质检人员及信息网络人员等各方力量, 积极配合、积极沟通, 及时发现和改进病案质量工作中的不足, 更好的为医疗安全保驾护航。 参考文献 1 李英, 刘克新, 郝珍. 当前电子病历应用问题 J . 解放军医院管理杂志, 2004, 11( 2) : 124- 134. 2 王志伟, 苏佳灿. 电子病历存在的问题及对策 J . 解放军医院管理杂志, 2009, 11( 9) : 755- 756. 3 黄琦. 病历质量控制与医疗安全意识 N , 中国医药导报, 2010,05( 20) : 04. 4 费春. 终末病历质量分析及改进措施 J . 现代医药卫生, 2008,24( 19) : 2996- 2997.
