1、1美国医疗保障制度的嬗变及启示摘要：美国医疗保障制度经历了建立、改革与扩展三个阶段。运用四维因素理论框架对美国医疗保障制度嬗变进行分析，可以看出，美国医疗保障制度的发展与其特定的政治、经济、文化和社会因素紧密相关。从长期看，经济基础决定上层建筑的观点意味着只要美国医疗保障体系存在经济问题，必然会引发完善该制度的立法建议与活动。从中短期看，美国医疗保障制度嬗变的决定力量是政治因素，社会和文化状况亦为制度嬗变中不可或缺的因素。美国医疗保障制度嬗变给中国的启示是：应注重医疗保障的制度环境，努力扩大制度覆盖面，优化医疗服务费用支付方式。 关键词：美国医疗保障制度；嬗变；四维因素 中图分类号：C913.
2、7 文献标识码：A 文章编号：10030751（2013）02007706 美国医疗保障制度改革历来是学术界关注的焦点之一。国外学者从政治学、经济学、历史学等不同视角对美国医疗保障制度进行了一系列的研究，国内学者也对美国医疗保障制度给予了很大关注。这些研究取得了一定的成果。但是，已有研究并未应用一个较为全面的理论框架来对美国医疗保障制度的嬗变进行系统分析。本文试图弥补这一缺憾。以公共医疗保障制度的发展状况为标准，美国医疗保障制度经历了建立、改革和扩展三个阶段。本文应用四维因素理论框架对这一嬗变过程进行2分析并得出一定结论，希望能对我国的医疗保障制度建设有所启发。 一、制度嬗变的四维因素理论框架
3、 医疗保障制度是一种上层建筑。马克思认为，在不同的所有制形式上，在生存的社会条件上，耸立着由各种不同情感、幻想、思想方式和世界观构成的整个上层建筑。整个阶级在它的物质条件和相应的社会关系的基础上创造和构成这一切。也就是说，经济基础决定上层建筑。尽管其他的条件政治的和思想的对于经济条件有很大的影响，但经济条件归根到底还是具有决定意义的，它构成一条贯穿于全部发展进程并唯一能使我们理解这个发展进程的红线。从这一红线出发，可在生存方式和交换方式的变更中寻找一切社会变迁和政治变革的终极原因。可以说，马克思主义理论体系将经济因素在人类历史发展和制度变迁中的作用置于首位，政治因素、社会因素和文化因素因受到经
4、济因素的影响而处于较为次要的地位。从整个人类的历史发展或从一个国家的长期历史来看，经济因素在制度嬗变中的确发挥着决定性作用， “无论是政治的立法或市民的立法，都只是表明和记载经济关系的要求而已”。然而，在中期或短期，一个国家一项具体制度的变迁在表面上并不符合马克思所倡导的经济基础决定上层建筑的理念，政治因素似乎在其中处于主导地位，社会和文化因素的作用也不可忽视。西方学者对制度变迁的政治经济学分析往往重点考察政治因素和经济因素的相互作用是如何推动制度实现变迁的，以及政治因素和经济因素的互动是如何决定制度发展方向的。他们的分析并没有明确提出哪种因素在制度变迁中处于决定性的地位，而强调的是政治因素与
5、经济因素的联系。 3根据诱导性制度变迁理论的观点，制度变迁的目标是在要素市场中建立起一种新的均衡。如果一种新的制度结构所产生的收益超过制度变迁所带来的成本时，新制度就会产生；如果制度变迁的成本超过收益，那么制度就不会发生变迁。诺斯的制度变迁理论认为，在一个社会中，正式规则只是型塑人们社会选择约束的很小一部分，而人们社会交往和经济交换中的非正式规则约束普遍存在。非正式规则如行事准则、行为规范、惯例等会对人类的选择集合产生重要影响。正式规则包括政治规则、经济规则与契约等。一般而言，政治规则决定经济规则。从文化中衍生出来的非正式规则往往并不会对正式规则的变化作出即时反应，这些非正式规则约束嵌套在其中
6、的文化则会成为制度路径依赖的根源。可以看出，制度经济学认为，经济因素无疑是一项制度变迁的重要因素，但是它并未处于决定性的地位，而政治因素可决定一项制度是否能够实施。如果从人类整个历史长河或从一个国家一项制度的长期历史角度来看，这一观点无疑是站不住脚的。但是，如果从一项制度的计划、讨论、通过、具体实施的中短期历史角度分析，上述观点又是合理的。 通过上述分析可以看出，马克思主义所主张的经济基础决定上层建筑理论、西方政治经济学和制度经济学中的制度变迁理论是可以在一个框架中实现整合与共存的。在这一理论框架中，笔者将重点分析一个国家的经济、政治、社会和文化因素在制度的长期嬗变和中短期变迁中的地位和作用。
7、 在一国一项制度长期嬗变历程中，其经济基础必然决定了包括社会保障制度在内的上层建筑的状况。这一观点的内涵主要是一个国家社会4保障制度模式的选择必然要考虑到其经济水平。在经济水平落后的发展中国家，必然无法建立福利国家模式的社会保障制度，即使强行建立，也会因经济基础薄弱而导致制度夭折；在经济发展水平高的发达国家，由于拥有坚实的经济基础，其具备了建立高水平社会保障制度的经济条件，但这并不意味着其必然会马上建立高福利水平的制度。因为一国制度模式的选择还受到政治、文化、社会等因素的影响。 如果从中短期历史角度分析一国社会保障制度的具体变迁，可以发现，经济因素往往成为一种诱导社会保障制度政治程序启动的因素
8、，政治博弈、政治投票、政治决策对一项具体社会保障制度在该国的建立和发展发挥着决定性的作用，同时文化因素、社会因素所决定的路径依赖也是这一社会保障制度中短期变迁中的重要因素。应该看到，中短期各因素地位的设定和作用的发挥是以长期制度嬗变中各因素的地位和作用状况为前提的。 上述即为制度变迁的四维因素理论框架。通过这一框架，马克思主义与西方政治经济学和制度经济学的不一致之处可通过设定考察历史区间的长度来实现共存。同时，这一分析框架不仅可站在整个历史的高度来对具体制度嬗变进行探讨，还可以着重考察某一中期或短期历史区间内的制度变迁，有助于实现分析的全面性。 二、美国医疗保障制度的嬗变 1.美国医疗保障制度
9、的建立 美国医疗保障制度的建立阶段经历了富兰克林?德拉诺?罗斯福、杜鲁门、艾森豪威尔、肯尼迪和约翰逊五届总统的执政时期。罗斯福是美国首位系统提出福利保障社会化主张5的总统。虽然他在 1935 年为了社会保障法的顺利通过而妥协，放弃了健康保险计划，但他的福利保障社会化思想对其后美国医疗保障产生了重要影响。 19451953 年，杜鲁门总统执政美国政府，他是美国历史上第一位明确表示支持全民健康保险立法的总统。1945 年，杜鲁门总统向国会提交包括医疗保障法案的健康建议，主张从医院建设、公众健康、医学教育与研究、残障者现金补贴以及强制性预付医疗保障等五个方面推进美国医疗事业的发展。这些主张遇到了很大
10、的障碍。1946 年，美国国会对杜鲁门主张的医疗保障法案举行了历时四个月之久的听证会，以劳联为首的劳工组织和中西部的农民力量对医疗保障法案中的健康保险建议予以支持，而美国医疗协会则持反对态度。最终民主党选举失败使得全民健康保险计划难以实现。1948 年 1 月，杜鲁门在其经济报告中再次力促国会颁布一个综合性的国民健康立法。1949 年 4 月，他提出了建立国民健康保险的四项建议：一是制定国民健康保险计划；二是制定扩充医药学校的法案；三是增加补助费用，以加大建立医院和其他医疗机构的力度；四是提高联邦政府补助金。这四项建议也未得到采纳。1951 年 12 月，杜鲁门总统成立了由其直接负责的公共卫生
11、事务委员会，该委员会发布了增进美国健康报告，主要内容是：要尽量利用乡村医院推广预付面；由联邦政府和州政府的补助来共同支付健康保险的费用；联邦政府应提供补助用于医学研究、地方医疗机构建设等。该方案是杜鲁门总统所建议的国民健康强制保险制度与当时诊疗费国民自付的一个折中计划，但仍未获得国会的重视。 619531961 年是艾森豪威尔总统执政时期。他认为，国民健康保险是社会主义的医疗，国民福利要求政府有效而经济地提供某些必不可少的社会服务。在这种执政理念指导下，艾森豪威尔时期的国民健康制度改革主要表现为对已有制度的保持和有限发展，包括继续实施保健计划、对卫生领域增加拨款、实施联邦职业培训计划。艾森豪威
12、尔的主张为美国卫生保健政策的可持续发展提供了支持，为未来公共医疗保障制度的建立奠定了一定基础。 19611969 年是肯尼迪总统和约翰逊总统的执政时期。肯尼迪竞选总统的主要口号之一是医疗照顾。1961 年 2 月，加州众议员塞西尔?金和新墨西哥州参议员克林顿?安德森联合向国会提交了金安德森法案，该法案主张为老年人提供住院保险。由于小范围的经济危机正当其时，同时，民主党在国会选举中失去了在众议院中的 20 个席位，在这种情况下，肯尼迪并不对金安德森法案抱有乐观态度，他拟通过 1962 年的中期选举来推动医疗照顾的立法。然而医疗照顾法案的立法行动因肯尼迪遇刺而被迫中止。其后，约翰逊继承了肯尼迪的扩
13、大社会保障的思维，提出了“伟大的社会”主张，要求扩展社会保障的广度，深挖社会保障的深度。在 1965 年的总统经济报告中，约翰逊总统提出了包括老年人的医疗保险在内的五个福利方面的任务。1965 年 1 月，约翰逊总统向国会提交经济报告，建议尽快通过老年医疗保险法案，主张在社会保障下对老年人提供医疗照顾和援助，对儿童健康和贫困儿童的医疗开支提供更加充分的医疗援助。1965 年 7 月，包括医疗照顾和医疗援助的约翰逊医改法案分别在众议院和参议院获得通过。 72.美国医疗保障制度的改革 美国公共医疗保障制度的改革阶段经历了尼克松、福特、卡特、里根、乔治?布什、克林顿、小布什共计七届总统的执政时期。1
14、9691976年，在尼克松和福特两位总统执政时期，美国的社会保障政策呈收缩状态。尼克松提倡新联邦主义的福利政策，他主张变更社会福利政策的理念，强调用工作性福利替代救济性福利、对医疗保险制度进行一定改革、实施职业安全和健康法。福特基本上继承了尼克松的社会福利理念。福特宣称，实行世界上最好的且是可及性强的、国民负担得起的医疗保健服务。实际上，他的医疗保障政策推动力度不大。 19771981 年是卡特总统执政时期，该阶段社会保障政策呈现浓厚的折中路线特色。在 20 世纪 70 年代，美国的医疗费用膨胀问题已经凸显。在 1973 年美国的预算结构中，卫生财政预算开支所占比率最大，卫生费用占国民生产总值
15、的比重由 1975 年的 8.6%增长到 1981 年的 9.4%，从 1973 年到 1977 年，美国医疗费用年均增长 10.2%，其他方面的消费水平仅上升 7.7%。面对这种状况，卡特提出要控制医疗费用的上涨。他主张根据联邦预算的负担能力，强调疾病预防和门诊服务，优先保证儿童保健计划的完整性，采取措施限制医院过多收费，建立适用于全国任何家庭的“灾祸”保险。同时，他还注重雇主和雇员以及家庭在医疗费用支出中的责任，建议保持当时已存雇主和雇员之间的关系，每个家庭要按其能力负担医疗账单的合理部分。然而，错综复杂的政治形势使得卡特的医改法案在 1978 年提出后就很快流产。 19811989 年，
16、里根总统开始执政，他主张紧缩社会保障规模，使8之逐渐转入私营轨道，强调州、地方政府和社会团体应该担负起更多的社会保障责任，以减轻联邦政府的沉重负担。里根认为，更多的医疗健康费用不一定带来更好的卫生健康，他主张通过合理配置医疗资源，引入竞争机制，来努力降低医疗费用。然而，里根总统的具体医疗保险政策成效不大。19891993 年，乔治?布什政府延续了里根政府的社会保障政策理念，未对医疗保障制度进行有效改革。在政策实践上，尽管乔治?布什时期的医疗保健政策基本发挥了“安全网”的作用，但一直以来的医疗弊端有增无减。 19931996 年为克林顿执政时期。在竞选中，克林顿许诺将使每个美国人都能享受到医疗保
17、健。在执政之初，美国医疗保障制度面临如下困境：一方面，医疗费用给政府、企业和国民个人带来了巨大的负担；另一方面，为数不少的贫困人群缺乏必需的医疗保健。克林顿政府进行了医疗保障改革的尝试。1993 年 11 月，克林顿将长达 1300 页的健康照顾改革法案提交给国会。由于争论各方难以达成一致或妥协，克林顿医改法案未在国会通过。克林顿团队对医改法案进行了修订：将美国医疗保险覆盖范围由原来的覆盖全民修改为扩大覆盖面；建立健康同盟，个人和医院以及医生本着自愿原则参加该组织；雇主不再被强制性缴纳 80%的医疗保险金，给予小企业主以优惠资助；保持对老年人和残疾人的资助规模，不再主张大幅度增税。这一方案由于
18、未充分考虑美国民众的观点、内容缺乏政治协调性、技术性过强不利于非专业人士阅读等而难以得到民众的认同和支持。最终克林顿的医改无果而终。 在小布什总统执政时期，医疗费用膨胀问题更加严重，医疗保障实际覆盖面有所9收缩，制度亟待改革。2003 年 11 月，美国国会参议院通过了一项医改法案即医疗照顾计划处方药改革法案 。该法案涉及内容较多，是 1965年以来对美国医疗保障制度最大的一次改革。需要指出的是，该法案并非强调建立覆盖全民的医疗保障制度，其目标实为提升老年人群享受医疗的可及性，这既有助于提升社会公平性，又可在一定程度上有助于刹住医疗费用上涨的势头，同时努力降低了联邦政府的医疗负担。 3.美国医
19、疗保障制度的扩展 在奥巴马执政时期，美国医疗保障制度由改革进入扩展阶段。在这一时期，美国医疗费用的绝对规模极大，且上升趋势明显，医疗保健开支的相对规模亦给美国带来很大的经济压力，它在美国政府财政支出结构中占有最大比例，并且该指标值不断增大。此外，美国存在大量未被医疗保障制度覆盖的人群，其中很多人既无法享受到政府补贴，亦无法经由受雇单位购买医疗保险。 面对这种状况，奥巴马开始了艰难的医疗改革过程。2009 年 6 月，美国参议院和众议院陆续开始讨论各自的医改方案，其目标是在同年 8月国会休会前整合并出台一项民主党和共和党均能接受的议案。但是两党医改方案的谈判持续数月，再一次印证了美国医疗改革的复
20、杂性。2009 年 9 月，奥巴马希望通过国会两院联席会议的演讲，得到国会议员对其医疗保障改革计划的广泛支持。2009 年 10 月，参议院财政委员会通过了一个较为符合奥巴马提倡的改革原则的医改法案。2009 年 11 月，在众议院审议阶段，众议院以 220/215（通过须 218 票）的投票结果，通过了近 2000 页的众议院版本的医改法案（Affordable Health Care for 10America Act） ，总额约为 1.2 万亿美元。2009 年 12 月，在参议院审议阶段，美国参议院以 60/39 的投票结果，通过了全面医疗改革法案（Patient Protection
21、 and Affordable Care Act） ，总额约为 8710 亿美元。2010 年 2 月，奥巴马强力推出第一个内容详细的白宫版本的医改提案。其后，在两院联合审议阶段，美国国会众议院以 219/212 的投票结果，通过了参议院医改方案，紧接着，美国参议院以 56/43 的投票结果，通过了修正后的医疗保障体系改革补充法案，即“预算协调”法案（Budget Reconciliation） 。2010 年 3 月 23 日，奥巴马签署Health Care Reform in the United States ，3 月 30 日，又签署医疗保障体系改革补充法案，即“预算协调”法案，标志
22、着美国医改立法程序完成。然而，奥巴马医保改革法案遭到了共和党、州政府等的反对。十三个州起诉了福罗里达州的医改法，这一起诉呈蔓延态势，更多的州、独立企业联合会，乃至一些私企纷纷采取起诉行动。他们认为，依照宪法，国会无权强迫国民购买医保。2010 年 11 月，美国高级法院正式宣布将对此案举行听证。2012 年 6 月，最高法院以五比四的投票结果使得奥巴马医疗改革得以持续进行。 这一改革过程触动了多方面的利益。其一，根据医改法案，新医疗方案的实施需要在十年内筹资 9400 亿美元，这必然需要向富裕阶层加征更多的税。事实上，政府须对年收入超过 20 万美元的个人和年收入超过25 万美元的家庭加征个人所得税，税率须由 1.45%提高至 2.35%，从而触动了他们的利益。其二，新医疗方案将会提高美国医疗制度覆盖率至95%，新增 3200 万新受益者，这会在一定程度上引起原有医疗受益人的
