1、日本长期护理保险制度【摘 要】随着我国计划生育政策全面实施和人民生活水平不断提高，我国人口出生率迅速下降，人均寿命不断延长，导致我国人口结构快速老龄化。伴随人口老龄化的老年人长期护理问题日益严峻，因此，我国亟需建立长期护理保险制度。日本从 2000 年开始实施社会长期护理保险制度，并取得了很好的效果。我国国情在很多方面与日本相似，因此对日本长期护理保险制度研究具有重要意义。本文将从制度建立背景、制度体系、运行效果三个方面对日本长期护理保险制度进行研究。 【关键词】人口老龄化；长期护理；长期护理保险 1.日本建立社会性长期护理保险制度的背景 1995 年日本政府首次提出“关于创设护理保险”的议案
2、。1997 年 5月和 12 月护理保险法分别在众议院和参议院获得表决通过。2000年 4 月 1 日，日本护理保险法正式实施。2005 年，日本政府对 2000年保险法案进行修订并颁布了护理保险法修订法案 。虽然日本的长期护理保险制度比美国、德国起步晚，但其发展非常迅速，现已建立起比较完善的长期护理保险制度系统。同德国相似，日本的长期护理保险制度也是一种强制性社会保险制度。日本建立长期护理保险制度有其特殊的历史背景，具体包括以下四个方面： 1.1 人口老龄化是建立长期护理保险制度的根本原因 1970 年，日本 65 岁及以上的老年人口占总人口比重为 7.07%，是最晚步入老龄化社会的发达国家
3、。但是在进入老年型国家行列之后，日本的人口老龄化速度却在发达国家中名列首位。1995 年，65 岁及以上的老年人占总人口比重达到 14.54%，而 1999 年这一比重超过了 17%。生育率和死亡率的下降及人均预期寿命的延长是日本快速老龄化的根本原因。20 世纪 60 年代之后，日本的总和生育率一直在 2.0 之下。1985 年日本的总和生育率为 1.76，1990 年降低到 1.57，1998 年更是创造了 1.38 的最低历史记录。死亡率的下降和人均预期寿命的提供进一步推动了日本人口老龄化。人均预期寿命能够综合反映死亡率的水平。日本男性和女性的人均预期寿命在 1947 年分别为 50 岁和
4、 54 岁，而 1997 年人均预期寿命则分别提高到 77 岁和 84 岁。与人口老龄化相对应的是，老年人对长期护理需求的不断上涨。据统计，1993 年日本长期卧床、痴呆及虚弱等需护理的老年人总数为 200 万，而到 2000 年这一总数已达 280 万。人口老龄化问题已成为困扰日本的最大人口问题。 1.2 医疗保险的财政压力是实施长期护理保险的直接原因 伴随着高龄老年人口的增加，因生活无法自理而需人护理的失能或失智老年人必然随之增加。据日本厚生社会局统计，1993 年和 2000 年日本需要长期护理的老年人分别有 200 万和 280 万，占 65 岁及以上老年人口总数的比重分别为 11.8
5、%和 12.9%。另据统计，有近 3/4 的需护理老年人的护理期在 1 年以上。1961 年日本建立了全民医疗保险制度，1973 年实现老年医疗免费制度。其后虽老年医疗保险有所改革，但依然维持完善和慷慨的社会医疗保险体系。因而有长期护理保险需求的老年人都愿意通过老年医疗保险制度和国民医疗制度来获得长期护理保险服务，从而造成严重的“社会化住院”问题。由于老年人的患病率高，护理时间长，医疗费耗资额度大，从而给医疗保障体系的财政支出造成巨大冲击。据统计，1996 年占总人口 15.1%的 65 岁及以上老年人用掉了全国医疗费用的 46.3%，并且这一比例还有不断增长的趋势。为了解决老年人的护理问题和
6、减轻医疗保险的财政负担，日本政府积极推动建立由中央政府、地方政府和个人三方共担费用的社会性长期护理保障制度。 1.3 家庭结构和家庭观念的变化是建立护理保险制度的重要原因 在传统社会中，老年人的护理工作一般由家庭承担。然而二战后，在工业化和城市化进程，家庭结构和规模都发生了急剧的变化。由于晚婚、晚育和非婚的趋势，自 20 世纪 60 年代起日本的总和生育率一直低于 2.0，进而导致家庭结构的小型化和核心化。同时，由于人均预期寿命的延长，日本的老年人家庭也急剧增加。据统计，1972 年家中有 65 岁以上老人的家庭有 6578000 户，而到 1998 年增加到 14820000 户，并且其中近
7、一半的家庭中只有老年人。二战后日本家庭的另一变化是女性参与就业率的上升。传统家庭中，老年人的护理工作大多数有女性完成。女性就业率的增加使得原来依靠儿媳或女儿照护老人的传统逐渐动摇。另一方面，由于战后的新宪法破坏了旧有的家庭制度，加之受西方思潮的影响，日本的下一代赡养父母的家庭观念越来越淡薄。家庭结构和家庭观念的变化都严重削弱了家庭的护理功能。长期护理在家庭层面的供需矛盾要依靠社会的力量解决。 1.4 文化价值观念是建立社会性长期护理保险制度的推动因素 日本从 20 世纪 20 年代初就开始建立社会保险制度，社会保险的理念深入人心。此外，受中国儒家文化的影响日本又是一个强调社会连带责任的国家，这
8、种运用社会互助方式解决个体风险的精神、理念成为日本建立长期护理保险制度的基础。而德国等国家社会性长期护理保险制度的建立和有效运营也为日本长期护理保险制度的建立提供了依据和经验。 2.日本社会性长期护理保险体系 为了减轻家庭的护理负担，也为了减轻社会医疗保险的福利支出，日本于 2000 年 4 月 1 日正式实施了护理保险法 。日本长期护理保险制度是一种由政府实施的强制性社会保险制度，是继德国后第二个采取社会保险模式解决老年人长期护理问题的国家。 2.1 管理主体 政府是日本长期护理保险的管理主体，中央政府、都道府县、市町村三级政府有各自明确的责任范围。中央政府主要负责制度整体框架的设计，护理程
9、度的审定，对护理服务种类、价格等制定统一的标准。都道府县主要负责制度运作的指导，并提供护理设施和护理人员等。市町村是长期护理保险的具体运营主体，或称保险人。日本长期护理保险运营管理的特点是实行比较分散化的、独立的管理，目前作为运营主体的地方政府大约有 3300 个。这些运营主体的责任包括：一是，根据各自地方的情况设定保险费的等级、额度，征收保险费。二是审定护理申请人的资格、等级，并提供护理。 2.2 保险对象 日本长期护理保险制度的参保具有政府强制性，40 岁及以上的人员都必须参加长期护理保险并缴纳一定的保险费。根据年龄将被保险人划分为，第 1 号被保险人和第 2 号被保险人。65 岁及以上的
10、人员为第 1 号被保险人，40-64 岁的人员为第 2 号被保险人。这两类被保险人的主要区别在，保费缴纳方式和收益对象范围。年金在 18 万日元以上的第 1 号被保险人的保险费直接从其养老金中划扣，其余第 1 号被保险人的保费由市町村个别征收。第 2 号被保险人必需终身缴费，直接从其收入中扣除。在受益对象范围方面，第 1 号被保险人只要需长期护理，经审定后自动获得护理资格。对于第 2 号被保险人，只有当他们患有初期老年痴呆、脑血管等与年龄有关的 16 种特定疾病时才能够获得护理保险提供的护理服务。 2.3 筹资机制 日本长期护理保险制度的筹资模式是现收现付制。为了确保稳定的资金来源，日本长期护
11、理的保险资金由三级政府、个人共同负担，即 50%来自公费，50%来自保险费。公费部分，国家、都道府县、市町村按照2：1：1 的比例分别承担总资金的 25%、12.5%、12.5%。为了平衡各市町村的支付能力，国家将拿出其负担资金的 1/5 作为调整补助金交付给那些低收入老人或高龄老人多的市町村。保险费部分，第 1 号被保险人承担总资金的 17%，第 2 号被保险人承担总资金的 33%。此外，为了避免保险对象过度使用护理服务，被保险人在接受护理服务时需承担护理费用的 10%。 2.4 评估资格 被保险人提出护理申请后，市町村派调查员以全国通用的标准化调查表到被保险人家庭中访问调查。调查表涵盖生理
12、能力、行为能力、生活自理程度、精神状况等方面的 85 项调查内容。调查结束后，需对申请者的护理资格进行两次判定。首先，将调查结果输入计算机，由特定软件程序对申请者是否需护理及护理等级进行分析，完成第一次判定。然后，护理认定审查委员会在第一次判定的基础上，做出最终评定。最终评定结果为不需护理、需支援或护理等级 15。 2.5 保险给付 日本长期护理保险制度的目标是为减轻家庭成员的护理负担，因此日本护理保险的给付方式以直接向被保险人提供护理服务为主，现金给付所占比例极少。日本的护理服务主要分为居家护理、社区护理和机构护理。为鼓励老年人在自己家里接受护理，居家护理的护理服务内容十分广泛，包括：访问服
13、务、日间护理、短期设施护理及居家环境改善等。社区护理是以社区为载体，利用社区内的护理设施、机构为被保险人提供护理服务。如果在家中护理已难以满足老年人的护理需求，老年人可以到由都道府县指定的福利机构、保健机构或疗养医疗机构中接受专业机构护理。 3.运行效果 3.1 覆盖范围 日本的长期护理保险制度要求 40 岁及以上的人都必须参保。截止到2011 年 4 月，参加长期护理保险的第 1 号被保险人达到 2906.9 万人，占总参保人数 40.54%；第 2 号被保险人为 4263 万人，占总参保人数的59.46%。从日本 2000 年起，日本第 1 号被保险人的增长速度都比较稳定，增长率都在 3.
14、5%以下。如图 1 所示，2000 年至 2009 年日本第 1 号被保险人的增长比例在 3.5%2.5%之间，在 2009 年后增长比例降低到 1%以下。 3.2 服务使用情况 2011 年需要长期护理或支援护理的人数为 507.56 万人，比 2000 年增长了 289.4 万人，增长率为 132.65%。截止到 2011 年 4 月，长期护理的使用者达到 417.85 万人，比 2000 年增长了 268.88 万，增长率为180.49%。日本的长期护理方式主要有居家护理、社区护理和机构护理，各护理服务的具体使用情况如图 2 所示。从图 2 可以看出，居家护理是长期护理服务使用者的主要选
15、择。2002 年以后，选择居家护理的服务使用者都占总使用者的 70%以上。2006 年增加社区护理以后，居家护理以及机构护理的使用并没受到太大影响。 3.3 服务供给情况 由于日本的护理等级划分十分详细，按照护理服务分类的对护理机构数量的统计也十分繁琐，所以本文仅选“家庭访问医护机构、针对痴呆老人的日间护理社区机构、老年长期护理保健机构”的情况为代表。2011 年提供家庭访问医护服务的机构 67922 家，比 2000 年增加了一倍多。2011 年提供针对痴呆老年人的日间护理社区共有 11180 个，而 2000 年只有 418 个。2011 年老年护理保健机构 3763 家，比 2000 年
16、增加了 1603 家。总之，在过去的十年中，日本的护理机构数量大幅增加，已能够为需护理人群提供高质量的护理服务。 3.4 支出情况 为了防止长期护理服务的过度使用和减轻护理保险的财政压力，日本长期护理法要求护理保险受益人在接受长期护理服务时需支付 10%的护理费用。因此，日本的长期护理费用支出分为公共支出和私人支出。长期护理的公共支出部分，居家护理支出和机构护理支出所占比例较大（如图 3 所示） 。以 2011 年为例，居家护理和机构护理的公共支出所占比例分别为 52.54%，37.93%，而社区护理公共支出所占比例不足 10%。长期护理的私人支出部分（如表 1 所示）与公共支出部分保持相似的支出结构，居家护理费用和机构护理费用占了私人支出的绝大部分。 参考文献： 1熊必俊.人口老龄化与可持续发展M.中国大百科全书出版社，2002，237. 2尹豪.日本人口老龄化与老龄化对策J.人口学刊，1999（6）. 3尹豪.新型社会保障制度日本的护理保险制度J.人口学刊，2000（2）.
