1、抗菌药物的合理应用,陶 健 副主任药师 2012年8月,抗菌药物的合理应用,抗菌药物临床应用管理办法临床抗菌药物的合理应用,抗菌药物是我们医生手中的武器抗菌药物是一把双刃剑！抗菌药物一旦被滥用，不仅不利于健康，还会给人体带来严重伤害！,抗菌药物,近年来由于对抗菌药物的过分依赖和滥用，使抗菌素在治疗的同时，又成为威胁人类健康的“隐形杀手”！,抗菌药物临床应用管理办法,第五条 抗菌药物临床应用应当遵循安全、有效、经济的原则。,抗菌药物临床应用管理办法,第六条 抗菌药物临床应用实行分级管理。根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级：非限制使用级、限制使用级与特殊使用级。具体划分标
2、准如下：（一）非限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物；,抗菌药物临床应用管理办法,（二）限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物；（三）特殊使用级抗菌药物是指具有以下情形之一的抗菌药物：1.具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；2.需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；3.疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物；4.价格昂贵的抗菌药物。,抗菌药物临床应用管理办法,抗菌药物分级管理目录由各省级卫生行政部门制定，报卫生部备案。2012年河南省分级管理目录
3、.doc,抗菌药物临床应用管理办法,第十六条 医疗机构应当按照省级卫生行政部门制定的抗菌药物分级管理目录，制定本机构抗菌药物供应目录，并向核发其医疗机构执业许可证的卫生行政部门备案。医疗机构抗菌药物供应目录包括采购抗菌药物的品种、品规。未经备案的抗菌药物品种、品规，医疗机构不得采购。,抗菌药物临床应用管理办法,第二十条 医疗机构应当按照国家药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称购进抗菌药物，优先选用国家基本药物目录、国家处方集和国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录收录的抗菌药物品种。基层医疗卫生机构只能选用基本药物（包括各省区市增补品种）中的抗菌药物品种。,抗菌药物临床应用管理办法,
4、第二十四条 具有高级专业技术职务任职资格的医师，可授予特殊使用级抗菌药物处方权；具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，可授予限制使用级抗菌药物处方权；具有初级专业技术职务任职资格的医师，在乡、民族乡、镇、村的医疗机构独立从事一般执业活动的执业助理医师以及乡村医生，可授予非限制使用级抗菌药物处方权。药师经培训并考核合格后，方可获得抗菌药物调剂资格。 二级以上医院应当定期对医师和药师进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理的培训。医师经本机构培训并考核合格后，方可获得相应的处方权。 其他医疗机构依法享有处方权的医师、乡村医生和从事处方调剂工作的药师，由县级以上地方卫生行政部门组织相关培训、考核。经考
5、核合格的，授予相应的抗菌药物处方权或者抗菌药物调剂资格。,抗菌药物临床应用管理办法,第二十五条 抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训和考核内容应当包括：（一）药品管理法、执业医师法、抗菌药物临床应用管理办法、处方管理办法、医疗机构药事管理规定、抗菌药物临床应用指导原则、国家基本药物处方集、国家处方集和医院处方点评管理规范（试行）等相关法律、法规、规章和规范性文件；（二）抗菌药物临床应用及管理制度；（三）常用抗菌药物的药理学特点与注意事项；（四）常见细菌的耐药趋势与控制方法；（五）抗菌药物不良反应的防治。,抗菌药物临床应用管理办法,第二十九条 医疗机构应当制定并严格控制门诊患者静脉输注使用抗菌药
6、物比例。村卫生室、诊所和社区卫生服务站使用抗菌药物开展静脉输注活动，应当经县级卫生行政部门核准。,抗菌药物临床应用管理办法,第四十六条 医师出现下列情形之一的，医疗机构应当取消其处方权：（一）抗菌药物考核不合格的；（二）限制处方权后，仍出现超常处方且无正当理由的；（三）未按照规定开具抗菌药物处方，造成严重后果的；（四）未按照规定使用抗菌药物，造成严重后果的；（五）开具抗菌药物处方牟取不正当利益的。,抗菌药物临床应用管理办法,第五十二条 医师有下列情形之一的，由县级以上卫生行政部门按照执业医师法第三十七条的有关规定，给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书；构成
7、犯罪的，依法追究刑事责任：（一）未按照本办法规定开具抗菌药物处方，造成严重后果的；（二）使用未经国家药品监督管理部门批准的抗菌药物的；（三）使用本机构抗菌药物供应目录以外的品种、品规，造成严重后果的；（四）违反本办法其他规定，造成严重后果的。乡村医生有前款规定情形之一的，由县级卫生行政部门按照乡村医师从业管理条例第三十八条有关规定处理。,抗菌药物临床应用管理办法,第五十四条 未经县级卫生行政部门核准，村卫生室、诊所、社区卫生服务站擅自使用抗菌药物开展静脉输注活动的，由县级以上地方卫生行政部门责令限期改正，给予警告；逾期不改的，可根据情节轻重处以一万元以下罚款。,临床抗菌药物的合理应用,第一节
8、基本概念第二节 抗菌药物科学发展简史第三节 抗菌药物的分类第四节 常用抗菌药物的药理学特点与注意事项第五节 抗菌药物的使用现状第六节 临床抗菌药物的合理应用,基本概念,抗感染药物 anti-infective agents 抗微生物药物 anti-microbial agents抗菌药物 antibacterial agents抗生素 antibiotics,基本概念,抗感染药物 anti-infective agents 包括用以治疗各种病原体（病毒、衣原体、支原体、立克次体、细菌、螺旋体、真菌、原虫、蠕虫）所致感染的各种药物,基本概念,抗微生物药物（anti-microbial agent
9、s） 是用于治疗病原微生物感染性疾病的药物，能抑制或杀灭病原微生物，包括抗菌药、抗真菌药和抗病毒药,基本概念,抗菌药物（antibacterial agents） 指对细菌具有杀灭或抑制作用的各种抗生素和人工合成抗菌药。,基本概念,抗生素 Antibiotics 系指由细菌、真菌或其他微生物在生活过程中所产生的具由抗病原体或其他活性的一类物质,基本概念,抗菌药物后效应 PAE（post antibiotic effect)撤药后仍然持续存在的抗微生物效应。,抗感染药物,抗感染药物名词之间的关系,抗微生物药物,抗菌药物,抗生素,第二节抗生素科学发展简史,磺 胺,1935年: 染料百浪多息磺胺类药
10、(德国)面世多马克因此获得1939年的诺贝尔奖,抗菌药的发现 震惊一时的辉煌！,青霉素的发现,牛津大学病理学教授弗洛里(Florey )。他在1938-1939年对已知的由微生物产生的抗生物质进行了系统的研究。到1940年已经制备了纯度可满足人体肌肉注射的制品。在首次临床试验中，虽然青霉素的用量很少，但疗效却非常惊人 。青霉素的发现挽救了无数人的生命.,抗生素继续发展,上世纪的40年代将抗生素的历史揭到新的划时代的一页。1958年，谢汉(N.C.Sheehan)合成了6-氨基青霉烷酸，于是开辟了生产半合成青霉素的道路。1961年，Abraham从头孢霉菌代谢产物中发现了头孢菌素C。,雨后春笋,
11、70年代 头孢菌素迅速发展，半合成青霉素中推出酰脲类青霉素. 80年代 头孢菌素发展到第三代，新型-内酰胺类出现，喹诺酮类抗菌药崛起. 80年代后期至90年代中后期 对细菌耐药机制研究不断深入，针对耐药机制开发新品种，主攻方向中仍为-内酰胺类与氟喹诺酮类二大类.,抗菌素开始出现问题,随着抗生素的广泛运用，在临床上亦引起一些问题：如细菌耐药性逐年增加致使一些抗生素疗效降低，一些不致病的细菌成为条件致病菌等等。1943年青霉素大规模上市第四年耐药菌：金黄色葡萄球菌。1950年代欧美发生耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的感染世界大流行5000万人感染死亡50多万 .,后果,世界住院病人药物不良反应为10-2
12、0% 5%出现致残、致畸、致死、住院时间延长 住院死亡人数: 3.6%-25%药源性致死 国内住院病人药源致死: 20%以上 国内每年有20万人死于药品不良反应，其中又有40%死于抗生素滥用,第三节 抗菌药物的分类,抗菌药分类,自1940年以来，青霉素应用于临床，现抗生素的种类已达几千种。在临床上常用的亦有几百种。其主要是从微生物的培养液中提取的，或者用合成、半合成方法制造。 现多以其化学结构分类 也有以其作用性质分类,抗菌药按化学结构分类,-内酰胺类氨基糖苷类四环素类氯霉素类大环内酯类林可酰胺类喹诺酮类抗真菌类,抗菌药按作用性质分类,繁殖期杀菌剂：-内酰胺类（青霉素类、头孢类和-内酰胺酶抑制
13、剂等）； 静止期杀菌剂：如氨糖苷类、多粘菌素类； 速效抑菌剂：四环素类、氯霉素类、大环内脂类等； 慢效抑菌剂：磺胺类。,第四节 常用抗菌药物 的药理学特点与注意事项,1.-内酰胺类,特点： 抗菌活性强 毒副反应少 临床疗效好目前在临床上已广泛的应用：新药多耐药性严重,第一代头孢菌素,药理作用特点：对G+球菌敏感，但MRSA不敏感；对G+球菌作用比第二、三代头孢菌素强，但对G-杆菌作用弱。本类一些品种有一定的肾毒性。注意事项：与青霉素有交叉过敏反应；大剂量使用或与强利尿药、氨基糖苷类联合用药，可造成肾功能损害。,第二代头孢菌素,药理作用特点：对G+球菌作用较一代头孢菌素略差或相仿，但对G-杆菌作
14、用较一代头孢菌素强，较第三代弱。对多种-内酰胺酶较稳定；对肾毒性较第一代小。注意事项：消化道反应，凝血酶原减少或血小板减少；与氨基糖苷类、多肽类联合用药增加肾毒性；可发生变态反应。,第三代头孢菌素,药理作用特点：对G+球菌作用较一、二代头孢菌素弱，但对G-杆菌作用较一、二代头孢菌素强；对-内酰胺酶高度稳定；对肾基本无毒性。注意事项：出现不耐乙醇（双硫仑样反应）现象；二重感染；耐药菌株如白色念珠菌和肠球菌感染。,2.氨基糖苷类,作用特点:水溶性好、性质稳定抗菌谱较广，对葡萄球菌属、需氧G杆菌有良好抗菌作用抑制蛋白质合成的静止期杀菌剂交叉耐药蛋白结合率低口服吸收差，肌注吸收好，大部分以原形由肾脏排
15、泄主要不良反应：肾毒性、耳霉性、神经肌肉结头阻滞作用剂量依赖型药物，在细胞内浓度低，但有后效应作用,2.氨基糖苷类,注意事项该类药物过敏者禁用；该类药物均有耳、肾毒性和神经肌肉阻滞作用；社区获得性上、下呼吸道感染不宜选用；新生儿、婴幼儿、老年患者应尽量避免使用，若有明确指征，应进行血药浓度监测；妊娠期应避免使用；哺乳期应避免使用或停止哺乳；不与其他类耳、肾毒性药物同用；庆大霉素耐药株近年增多。,3.四环素类,品 种： 四环素、二甲胺四环素、金霉素、土霉素、米 诺环素、多西环素（强力霉素）。 药理特点： 1. 近年来细菌（常见革兰阳性、阴性菌） 耐药性趋于严重； 2. 对立克次体、支原体、衣原体
16、、霍乱弧 菌、螺旋体及多种厌氧菌有良好作用； 3. 嗜麦芽窄食单孢菌的敏感率较高。 注意事项：1. 不良反应较多，肝、肾功能不全不宜选用； 2. 8岁以下儿童及孕妇避免使用。,4.氯霉素类,药理特点： 1. 抗菌谱广，对多数G-杆菌与G+球菌、厌氧菌有良好抗菌活性；对支原体、衣原体，立克次体有一定作用； 2. 易透过血脑屏障，治疗敏感菌所致的化脑。注意事项对造血系统有抑制作用；妊娠末期、产后一个月、哺乳妇女、新生儿、早产儿不宜应用；3. 上感、咽痛、腹泻等不要轻易选用。,5.大环内酯类,一类具有1216碳内酯环共同化学结构的抗菌药该类药物作用于细菌50S核糖体亚单位，通过阻断转肽作用和mRNA
17、位移而抑制细菌蛋白质的合成，为快速抑菌剂天然品种是一类难溶于水的硷性药物,5.大环内酯类,特点：副作用小对细菌生物膜有抑制与破坏作用目前认为是社区肺炎的第一选择红霉素酯化物包括依托红霉素（即无味红霉素）和红霉素琥珀酸乙酯（即琥乙红霉素）易发生肝毒性，肝功能减退者不宜应用,5.大环内酯类,注意事项:孕妇及肝病患者不宜用红霉素酯化物哺乳期患者用药应暂停哺乳不宜与特非那丁合用以免严重心律失常红霉素针剂应先用注射用水溶解后，加入生理盐水或5葡萄糖溶液中，浓度不宜超过0.1%0.5%，缓慢静滴,5.大环内酯类,本类药物新品种有阿奇、克拉、罗红、地红、琥乙等。优点：口服吸收完全，不受胃酸影响血药及组织浓度
18、增高半衰期长，有抗生素后效应抗菌谱与青霉素相似，是青霉素过敏患者的替代药物主要抗G+菌加强，也对支原体、衣原体、非结核分枝杆菌和弓形体等作用增强,新大环内酯类药物对不同病原体的选用(按作用强度排列):,G +菌：克拉最强，其他均可 流感嗜血杆菌：阿奇、克拉 卡地莫拉菌：阿奇 淋球菌：阿奇 肠杆菌、沙门菌、志贺菌：阿奇最有效，但不常用 空肠弯曲菌、幽门螺杆菌：阿奇、地红 嗜军团菌：克拉、罗他 厌氧菌：罗他、克拉 支原体：阿奇、克拉 衣原体：克拉、罗红 脲原体：克拉、阿奇、罗红 乌分枝杆菌：克拉、阿齐、罗红 弓形体：克拉(乙胺嘧啶)、阿奇 包柔螺旋体：克拉、阿奇、地红、罗红 莱姆氏病：阿奇,5.大
19、环内酯类,品 种：林可霉素、克林霉素 药理特点：1. 主要用于敏感金葡菌、肺炎链球菌等革兰阳性菌 及厌氧菌感染，特别适用于金葡菌所致急、慢性 骨髓炎。 2. 抗菌谱窄，对大多数革兰阳性菌及厌氧菌有良好 抗菌活性； 3. 在胆汁、骨与骨髓中浓度高，易透过胎 盘进入胎儿循环； 4. 林可霉素与克林霉素间有完全交叉耐药 性，后者的抗菌作用较前者强4-8倍,6.林可酰胺类,6.林可酰胺类,注意事项 可引起伪膜性肠炎（3%）；2. 该类药有神经肌肉阻滞作用，避免与其他阻滞剂合用；3. 不推荐用于新生儿；4. 妊娠期、哺乳期慎用；5. 静脉缓慢滴注，不可静脉推注。,6.林可酰胺类,特 点：林可霉素口服吸收
20、差，克林霉素口服吸收好在胆汁、骨与骨髓中浓度高，易透过胎盘进入胎儿循环脑膜炎症时，克林霉素可渗入CSF中或脑脓肿之脓液中，CSF中药物浓度约为血浓度之40%与林可霉素比较，克林霉素在休内外的抗菌作用更强，骨中浓度更高。肾功能减退时其半衰期延长不如林可霉素明显,7、喹诺酮类,特点：抗菌谱广，对需氧G+球菌和G-杆菌均具有良好的抗菌作用，尤其对G-杆菌具有强大的抗菌活性；半衰期较长；多数品种有口服和注射剂型，口服剂型生物利用度高，对于重症或不能口服用药的患者可先予静脉给药，病情好转后改为口服进行序贯治疗；不良反应大多较轻，患者易耐受。,7、喹诺酮类,临床应用：肠道感染社区获得性呼吸道感染社区获得性
21、泌尿道感染 卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用 管理有关问题的通知2009年38号,7、喹诺酮类,注意事项：1. 消化道反应；2. 神经系统反应；3. 变态反应；4. 光过敏反应和光毒性反应；5. 对心脏病患者的反应；6. 肌肉、骨骼系统反应：可致患者关节病变（30岁以下）、肌腱炎或肌腱断裂（50岁以上）；18岁以下患者慎用；7. 肝损害。,8.抗真菌类,品种：克霉唑、伊曲康唑、制霉菌素、特比萘芬等唑类特点：对真菌的抗菌谱广，对浅部真菌和深部真菌均有效；很少产生耐药性；在肝脏代谢。注意事项：有轻微胃肠不适，肝功能异常。,第五节 抗菌药物的使用现状,抗菌药物使用的主要问题,1. 使用无指征或指征不
22、强 2. 不注意患者的生理、病理状况 3. 不合理的预防性使用、局部使用、联合使用 4. 习惯于“传统”处方 5. 品种的选择问题 6. 给药方案问题 7. 忽视配伍禁忌和药物的交互作用 8. 商业因素及其他,案例1:,2006年3月，北京一知名医院收治了一名普通的咳嗽患者，尽管医生给他用了多种类型的抗生素，仍然没能挽回他年轻的生命。 细菌培养发现，病人体内感染的病菌对各种抗生素均耐药。医生分析，这是由于长期不合理使用抗生素造成的后果因为他有一个特别的生活习惯,案例1:续,患者每天在单位食堂吃饭，顾虑单位食堂不干净，可能会有一些细菌在里面，所以每次吃完饭都要吃两粒抗生素，天天吃，日积月累，最后
23、就出了问题。思考： 1、谁应当为他的死亡负责？ 2、为什么没有人指导他合理使用抗生素？ 3、他服用的抗生素是从哪里获得的？,案例2,某社区卫生服务站接待一患咽炎患者，患者仅有咽痛，不发烧，肺部也无阳性体征。既往有慢性咽炎史。医生开出头孢曲松2克，2/日静脉点滴，连续使用7天。问题： 本例在使用抗生素方面有什么问题吗？,案例3：,一位女性患者因颈椎病来社区站就诊，医生给予头孢拉啶3克，2/日静脉点滴，连续使用10天。医生告知疼痛就是发炎，给予头孢拉啶的目的是为了消炎。问题： 这样使用头孢拉啶是否正确？ 可笑还是可悲？！,国内外抗生素使用现状,WHO推荐：抗生素医院使用率为30美英等发达国家医院：
24、使用率2225中国卫生部要求抗生素使用在50以内近五年我国医院中抗生素使用率均保持在6782之间，抗生素类药物的费用占全部药费的40左右在使用抗生素人群中，1/3以上根本不需要用抗生素，约50以上并未起到作用,我国抗生素使用现状,医生处方中抗生素所占比例： 城区感冒患者占70% 农村感冒患者占85-92%抗生素抑菌与杀菌联合使用 城区感冒患者使用2种抗生素占51% 联合使用中不正确占22% 农村感冒患者使用 2种抗生素占42% 联合使用中不正确的占72-84%,我国抗生素使用现状,临床上常用的抗菌药物百余种，不合理的应用，导致细菌耐药性、治疗失败、不良反应增多，其中细菌耐药和耐药菌感染的传播，
25、对医院和社区环境造成严重危害。,我国抗生素使用现状,抗菌药物不良反应我国每年20万人死于药品不良反应，8万人死于抗生素（40%）我国每年3万聋哑儿童，95%以上为氨基苷类所致,资源有限研发费用昂贵,一种抗菌新药研发费用10亿美元以上，周期10年，而一代耐药菌产生只要2年,抗菌药物临床应用指导原则出台背景,抗菌药物使用率 我国实际使用率 三级医院70% 二级医院80% 一级医院90% WHO最新统计资料 我国住院患者抗生素使用率为80%，这高于30%的国际水准,抗菌素不合理使用细菌耐药性明显上升,数据表明：上世纪五六十年代青霉素一次剂量是2万4万单位，现在需用几十万、几百万单位葡萄球菌、肠道革兰
26、氏阴性杆菌、结核杆菌、痢疾杆菌之所以长久地肆虐人类，就是耐药性不断增强的结果环丙沙星20年前开始在临床上应用，当时副作用小、疗效好，现在几乎对60以上的病人失去作用,抗菌素使用中的误区,误区1：抗菌素=消炎药（细菌/病毒/无菌性炎症）误区2：抗菌素可预防感染误区3：广谱抗菌素优于窄谱抗菌素误区4：新的抗菌素比老的好，贵的抗菌素 比便宜的好 误区5：使用抗菌素种类越多，越能有效控制感染,抗菌素使用中的误区,两种杀菌性抗菌素联合使用时，产生增强/协同作用机会较多如青霉素+庆大霉素，为增强作用（青霉素抑制敏感细菌繁殖期细胞壁合成，庆大霉素抑制敏感细菌静止期蛋白质合成，二药通过不同途径作用于细菌、加速
27、细菌死亡）两种快速性抑菌性抗菌素联合使用时会产生相加作用如红霉素+氯霉素，红霉素+四环素，或四环素+氯霉素等，为相加作用（均通过抑制敏感细菌的蛋白质合成起作用，作用途径相同）,抗菌素使用中的误区,杀菌性与抑菌性抗菌素联合使用时，多为无关作用或拮抗作用 如青霉素+红霉素/四环素/氯霉素等，为拮抗作用（青霉素是快速性杀菌性抗生素，对处于繁殖期的细菌作用较强，而红霉素、四环素和氯霉素是快速性抑菌性抗生素，可快速抑制敏感细菌的繁殖，联用则无形中削弱了青霉素的杀菌能力，青霉素也无形中削减了红霉素/四环素/氯霉素的抑菌能力）,联合使用抗菌素,据临床药学工作者统计： 约60%70%的情况表现为无关作用或相
28、加作用 约20%25%的情况表现为增强作用 约10%15%的情况表现为相互拮抗作用,抗菌素使用中的误区,不提倡联合使用抗菌素,不提倡联合使用抗菌素：联合用药可增加不合理用药因素，反而降低疗效，且易产生毒副作用/耐药性。合并用药种类越多，引起的毒副作用、不良反应发生率就越高为此，凡使用一种抗菌素能够达到治疗目的时，尽量不使用第二种和第三种。只有对那些感染特别严重、估计有两种以上细菌合并感染、或估计使用一种抗菌素难以控制感染时，才考虑联合使用相应的抗生素,抗菌素使用中的误区,适合抗菌药物联合使用的疾病,1、一种抗菌药不能控制的严重感染（败血症、细菌性心内膜炎、化脓性脑膜炎等）2、混合感染3、难治性
29、感染4、二重感染5、需要长期使用抗菌药物而又要防止耐药菌株发生的疾病 联合用药应适当减少各种药物的剂量,抗生素使用中的误区,误区6：感冒就用抗菌素,病毒或细菌都可以引起感冒。抗菌素只对细菌性感冒有用。 很多感冒都属于病毒性感冒。严格说来，对病毒性感冒没有什么有效药物，只是对症治疗，而不需要使用抗菌素（浪费/滥用）。,抗菌素使用中的误区,误区7：发烧就用抗菌素,抗菌素仅适用于由细菌等部分微生物引起的炎症发热，对病毒性感冒、麻疹、腮腺炎、伤风、流感等患者给予抗菌素有害无益。咽喉炎、上呼吸道感染者多为病毒引起，抗菌素无效 细菌感染引起的发热也有多种类型，不能盲目使用头孢菌素等抗菌素。如结核引起的发热
30、，盲目使用抗菌素会贻误病情,抗菌素使用中的误区,误区8：频繁更换抗菌素（使用时间不当）,正常周期？频繁更换药物，会造成用药混乱，从而伤害身体。况且，频繁换药很容易使细菌产生对多种药物的耐药性,抗菌素使用中的误区,儿童滥用抗菌素有四害,1、最直接影响：导致儿童体内细菌耐药率增高2、最严重影响：由于体内各种器官发育不成熟，抗生素本身的毒副作用/杀灭人体正常菌群的危害性，很容易残害或者潜在地残害儿童的身体器官（如许多抗生素都是通过肝脏代谢的，滥用抗菌素就容易造成肝脏功能损害）3、最恶劣影响：造成儿童体内正常菌群破坏，降低儿童机体抵抗力，进而引起二重感染4、滥用抗菌素增加了药物引起人体过敏的机会,儿童
31、成为抗生素滥用的最大受害者,第六节 抗菌药物的合理应用,第六节 抗菌药物的合理应用,一、明确原因，针对性选药二、依据PK/PD原理指导临床用药三、根据患者的生理病理情况合理用药四、严格控制预防用药五、防止和杜绝抗菌药物滥用六、防止联合用药的滥用,明确原因，针对性选药,抗菌药物治疗性应用的基本原则： 1、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物 2、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物 3、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药 4、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订,在制订治疗方案时应遵循下列原则,一）品种选择：根据病原菌种类及药敏
32、结果选用抗菌药物 链球菌咽喉炎青霉素G/大环内酯肺炎链球菌肺炎青霉素G金葡菌败血症苯唑西林/头孢唑啉伤寒氟喹诺酮/头孢曲松大肠杆菌膀胱炎呋喃妥因/I代头孢阿米巴肠病 甲硝唑,在制订治疗方案时应遵循下列原则,二）给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。治疗重症感染（如败血症、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达到的部位的感染（如中枢神经系统感染等），抗菌药物剂量宜较大（治疗剂量范围高限）；而治疗单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，则可应用较小剂量（治疗剂量范围低限）。,在制订治疗方案时应遵循下列原则,三）给药途径：1、轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物，
33、不必采用静脉或肌内注射给药。重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效；病情好转能口服时应及早转为口服给药。 2、抗菌药物的局部应用宜尽量避免：皮肤黏膜局部应用抗菌药物后，很少被吸收,在制订治疗方案时应遵循下列原则,四）给药次数： 青霉素类、头孢菌素类和其他-内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者，应一日多次给药。氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次（重症感染者例外）。,在制订治疗方案时应遵循下列原则,五）给药疗程： 1. 一般用药至体温、症状消退7296h 2. A组溶血链球菌咽炎及扁桃体炎疗程10天 3. 败血症、心内膜炎、化脑、伤寒、骨髓炎、深部真菌病、结核病等需长疗
34、程。,依据PK/PD原理指导临床用药,时间依赖性浓度依赖性,特殊生理、病理状态患者抗菌药物的应用, 老年患者 主要自肾排泄的青霉素类、头孢菌素类可用正常治疗量的2/31/2 宜选用毒性低并有杀菌作用的青霉素类、头孢菌素类等-内酰胺类，尽可能避免氨基苷类、万古霉素等毒性大的药物,特殊生理、病理状态患者抗菌药物的应用,肾功能减退患者抗菌药物应用的基本原则：1. 尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指征时，必须调整给药方案。 2. 根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性低的抗菌药物。 3. 根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体内排出途径调整给药剂量及方法。,特殊生理、
35、病理状态患者抗菌药物的应用, 肾功能减退患者 主要选择经肝胆排泄或肝肾双重途径排泄、对肾脏无毒性的品种： 大多数内酰胺类、大环内酯类、克林霉素、多西环素； 甲硝唑、伊曲康唑； 利福平、异烟肼。,肝功能减退患者,主要选择经肾脏排泄或肝肾两途径排泄， 对肝脏无毒性的抗菌药物品种： -内酰胺类 氨基苷类 氟喹诺酮类 万古霉素 多粘菌素,特殊生理、病理状态患者抗菌药物的应用, 妊娠期 对胎儿及母体均无明显影响：青霉素类、头孢菌素和磷霉素等 对胎儿和母体均有毒性作用者：氨基苷类、 万古霉素避免应用 对胎儿有致畸或毒性者：喹诺酮类、四环素类应避免应用,特殊生理、病理状态患者抗菌药物的应用,哺乳期 在乳汁中
36、浓度较高的抗菌药应暂停哺乳 : 磺胺药、氯霉素、四环素类、喹诺酮类、氨基苷类等。 青霉素类与头孢菌素类在乳汁中浓度虽低，经消化道吸收率又低，但对乳儿仍具潜在影响，仍以暂停哺乳为妥。,特殊生理、病理状态患者抗菌药物的应用, 新生儿 应避免应用毒性大、经肾脏排泄的氨基苷类、万古霉素及经肝脏代谢的氯霉素。 禁用影响生长的四环素类、喹诺铜类，可导致脑性核黄疸及溶血性贫血的磺胺类和呋喃类 减量应用经肾脏排泄的安全有效的杀菌剂青霉素类、头孢菌素,特殊生理、病理状态患者抗菌药物的应用, 小儿患者 有耳、肾毒性的氨基苷类、万古霉素应避免应用或慎用 四环素不可用于8岁以下，喹诺酮类避免用于18岁以下患者,抗菌药
37、物预防性应用的基本原则 ：,1、内科及儿科预防用药：通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。2、外科手术预防用药,外科手术预防用药,目的：预防手术后切口感染，以及清洁污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。基本原则：根据手术野是否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。指征：清洁手术、清洁污染手术、污染手术 药物选择：常见手术预防用抗菌药物表.,常见手术预防用抗菌药物表,外科手术预防用药,过敏药的替代用药：对头孢菌素过敏者针对G+球菌可用克林霉素，针对G-杆菌可用氨曲南，大多二者联合使用
38、给药时间：在术前0.52小时内给药，或麻醉开始时给药，手术时间超过3小时，或失血量大（1500ml），可手术中给予第2剂。用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时,外科预防性应用抗菌素, 外科预防用药常见错误 术后用药时间太长 未在术前60分钟内给药 手术时间超过3h未加给1剂药 选用药物不正确: 青霉素、左氧氟沙星,防止和杜绝抗菌药物滥用,1、病毒感染：婴幼儿秋冬季腹泻和春季流行性腹泻等等2、发热原因不明者：3、一些腹泻、肠炎者：鱼虾、乳制品等引起的变态反应4、皮肤和粘膜：,皮肤和粘膜,下列情况应控制或尽量避免应用 尽量不在皮肤和粘膜等局部应用抗菌药物，尤其青霉素等禁用，头孢菌素应慎
39、用 新霉素、杆菌肽、莫匹罗星、 磺胺醋酰钠供局部应用 中枢神经系统感染鞘内给药 包裹性厚壁脓肿腔内给药 眼科感染局部用药 某些皮肤表层及口腔、阴道的粘膜可外用,气溶吸入抗菌药治疗价值有分歧，但适用于,药物毒性大，不能耐受全身用药，如两性霉素B超声雾化辅以加压吸入。脓胸或厚壁肺脓肿，全身用药不满意。,防止联合用药的滥用, 严格掌握联合用药的指征： 1. 病原菌未查明的严重感染，包括免疫缺陷的严重感染； 2. 需氧与厌氧混合感染或2种以上的病原菌感染； 3. 单一抗菌药物不能控制的重症感染：感染性心内膜炎； 4. 长期治疗易发生耐药菌的感染：深部真菌病； 5. 为毒性大的抗菌药物减少剂量： 严格控制联合用药的药物相互作用：,努力提高感染病诊治水平和抗菌药管理水平，需要卫生行政管理人员、临床医师、临床微生物工作者、临床药师和医院感染控制专业人员共同努力！,谢谢大家!,
