1、,革兰氏阳性菌感染的治疗策略,内 容,微生物的分类,微生物与人类的关系：1. 有利：绝大多数是必需的正常菌群2. 有害：极少数病原微生物3. 条件致病菌或机会致病菌： 机体免疫下降、菌群失调、移位,真核细胞：真菌原核细胞：细菌非细胞型微生物：病毒、支原体、衣原体与立克次体、螺旋体等,根据形态分类（外观）,细菌,根据革兰染色分类（细胞壁结构的不同）,根据对氧的需求分类 ：需氧菌、厌氧菌根据发酵糖的能力分类：发酵菌、非发酵菌根据分类学分类：.科、属、种,细胞壁厚，肽聚糖网状分子形成一种透性障，当乙醇脱色时，肽聚糖脱水而孔障缩小，故保留结晶紫-碘复合物在细胞膜上。呈紫色。,G菌：肽聚糖层薄，交联松散
2、，乙醇脱色不能使其结构收缩，其脂含量高,乙醇将脂溶解，缝隙加大，结晶紫-碘复合物溶出细胞壁，沙黄复染后呈红色。,方法：显微镜下观察染成紫色，为革兰氏阳性细菌，常为球菌染成红色，为革兰氏阴性细菌，常为杆菌,意义：初步界定感染菌为阳性菌还是阴性菌，有助于经验性治疗,大肠埃希菌G-杆菌,肺炎链球菌G+球菌,革兰氏染色分类法: G+和G-菌,葡萄球菌分类,Bergys分类 32种、15亚种。常见金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、腐生葡萄球菌、头状葡萄球菌、人葡萄球菌等。凝固酶分类 凝固酶阳性：如金黄色葡萄球菌 凝固酶阴性：如表皮葡萄球菌、腐生葡萄球菌等噬菌体分型 将金黄色葡萄球菌分为5群26型。,1.临床
3、意义,（一）致病物质外毒素 葡萄球菌溶素、杀白细胞素、肠毒素、表皮剥脱毒素、毒性休克综合征毒素-1等。侵袭性酶类 血浆凝固酶、耐热核酸酶、透明质酸酶等,2. 所致疾病,皮肤软组织感染 疖、痈、毛囊炎、蜂窝组织炎、伤口化脓、脓肿等。,组织器官及全身性感染 肺炎、心包炎、骨髓炎、脑膜炎、肾盂肾炎、尿道感染、败血症、脓毒血症等。医院感染 伪膜性肠炎、人工瓣膜性心内膜炎、静脉导管感染等。,毒素性疾病 食物中毒 烫伤样皮肤综合征 毒性休克综合征,抗菌药物的发展史,1956 万古霉素,1980三代头孢菌素 单环内酰胺类 青霉素合剂 喹诺酮类 碳青酶烯类,1920,1940,1970,天然青霉素 弗莱明爵士
4、,链霉素1947 多粘菌素 四环素类1948 氯霉素,1990替加环素 替考拉宁 利奈唑胺,2000,1980,1970 脲基青霉素 一、二代头孢,1950,1930,1960,1990,1935 磺胺药 杜马克爵士,1960杀厌氧菌剂 糖肽类,达托霉素,抗生素作用机制,杨世杰等，药理学（供8年制及7年制）第2版2010；人民卫生出版社：379386,达托霉素,替考拉宁,利奈唑胺,药物敏感性试验,方法 ：纸片扩散法稀释法Etest法自动化仪器法,纸片扩散法,根据抑菌圈的大小将病原体对抗生素的敏感程度分为敏感，中介，耐药,举例说明药物敏感性实验,厄他培南对常见细菌的折点,敏 感 折 点,耐 药
5、折 点,最低抑菌浓度(MIC）：Minimal inhibitory concentration完全抑制细菌生长所需要抗菌药物的最低浓度,试管稀释法,g/ml 64,3216,8,4,2,1,.5,.25.1250对照,M I C,敏 感 折 点,耐 药 折 点,举例说明药物敏感性实验,如何理解MIC, MIC值越低，抗生素对特定菌株的效力就越强 同一细菌观察其对各种抗生素的耐药趋势（万古霉素MIC漂移） 比较同一抗生素对不同细菌作用的强弱 比较不同抗生素对同一细菌的作用强弱，需结合PK/PD 宿主因素在确定临床治疗效果非常重要体外结果表示药敏并不预示临床治疗成功药敏提示耐药常预示治疗失败,敏
6、感：推荐的常规剂量可以有效治疗感染；中介：推荐的高剂量时可以有效治疗感染；耐药：推荐的所有剂量范围不能有效治疗感染。,药敏结果与临床的相关性,MSSA,22,MRSA,20052016年病原菌分布,G+球菌分类,20132016 年CHINET耐药监测革兰阳性菌分布,2016年G+菌总检出率为28.4%。,MRSA和MRCNS的检出率变迁,G+球菌是ICU患者感染主要致病菌且耐药严重,2016年CHINET耐药监测结果显示：MRSA检出率较高，在金黄色葡萄球菌中，其平均检出率为38.4%2。,1、Vincent JL et al. JAMA. 2009;302(21):2323-2329 2、
7、汪复等。中国感染与化学杂志。2015;16(6):685-694,2016年1月-12月收集我国不同地区14所医院临床分离的43476株细菌，了解临床分离菌株对常用抗菌药物的耐药性。采用K-B法按统一方案进行细菌耐药监测。共分离到13568株阳性菌，占28.4%；阴性菌34282株，占71.6%。,G+球菌已成为ICU患者感染主要致病菌，其检出率高达46.8%1。,一项对75个国家1265个ICU机构的14414例ICU患者进行的研究，结果显示：G+球菌已成为ICU患者感染主要致病菌，其检出率高达46.8%,MRSA所致ICU死亡率显著高于MSSA,比例(%),P0.01,Hkan Hanbe
8、rgera et al. Increased mortality associated with meticillin-resistant Staphylococcus aureus(MRSA) infection in the Intensive Care Unit: results from the EPIC II study Int J Antimicrob Agents. 2011;38(4):331-5.,MRSA感染的危害,MRSA感染可能:增加死亡风险1增加患病率2,3延长住院时间2,3增加住院费用1,2,4,1. Rubin RJ, et al. Emerg Infect Di
9、s. 1999;5:9-17.2. Carbon C. J Antimicrob Chemother. 1999;44(suppl A):31-36.3. The Brooklyn Antibiotic Resistance Task Force. Infect Control Hosp Epidemiol. 2002;23:106-108.4. Abramson MA et al. Infect Control Hosp Epidemiol. 1999;20:408-411.5. Cosgrove SE et al. Clin Infect Dis. 2003;36:53-59.,死亡率相关
10、性比较5： MRSA vs MSSA,比值,研究,MSSA:methicillin-sensitive staphylococcus aureus,MRSA感染的危险因素,HA-MRSA当地检出率高有MRSA感染或定植病史与感染患者有密切接触长期住院生活在护理院侵袭性治疗透析插管肠道营养 近期使用抗生素（氟喹诺酮类/氨基糖苷类/头孢菌素类）,CA-MRSA 当地检出率高有MRSA感染或定植病史与感染患者有密切接触群聚/不健康的生活方式监狱军营免疫功能低下某些体育运动共享器械/毛巾吸毒,美国FDA目前批准用于治疗MRSA感染的抗菌药物的比较,Rodvold KA et al. Clin Infe
11、ct Dis 2014; 58(S1): S207,治疗金葡菌感染的常见抗菌药物的主要特点,抗耐药的G+药物比较,1.Graziani 1988; 2. Matzke 1986; 3. Albanese 2000; 4. Georges 1997; 5. Lamer 1993; 6. Daschner 1987; 7. Blevins 1984; 8. Wilson 2000; 9. Stahl 1987; 10. Wise 1986; 11.Frank 1997; 12. Lovering 2002; 13. SmPC; 14. Gee 2001; 15. Gendjar 2001. 16.
12、Friederike 2010; 17.Steenbergen 2005 ; 18.N.D.Ritchie 2010,主要抗MRSA药物组织浓度分布(%),糖 肽 类：,特点：主要作用于细菌细胞壁，对抗各种G菌包括耐药金葡菌、肠球菌体内分布广，脑膜有炎症时可透过血脑屏障 适应症：耐甲氧西林金葡菌及其他细菌所致的感染：败血症，感染性心内膜炎，骨髓炎，关节炎，灼伤、手术创伤等浅表性继发感染，肺炎，肺脓肿，脓胸，腹膜炎，脑膜炎,万古霉素（Vancomycin）,去甲万古霉素：,替考拉宁（Teicoplanin）,成人每日剂量0.8-1.6g，分次静滴；其余同万古霉素。,代表药物：礼来-稳可信 (50
13、0mg/支,125元) 新昌制药-来可信(500mg/支,85元),有一定耳毒性和肾毒性，静滴过快时可引起上半身潮红，血压下降等（红人综合症），每次静滴60分钟以上或应以不高于10mg/min的速度给药。用法用量：成人剂量为1-2g/日，儿童每日20-40mg/kg，分2-4次静滴。,新的糖肽类抗生素,代表药物:赛诺菲-他格适(200mg/支,288元),用法用量：口服每次200mg，每日2-4次。肌注或静脉给药，一般成人首次400mg，以后每日200-400mg。,万古霉素优势与存在的问题,万古霉素给药后48-72小时无临床反应，是导致治疗失败的高危因素,一项回顾性队列研究显示，约有38%的
14、MRSA血流感染患者对万古霉素初始治疗无临床反应。给药后48-72小时无临床反应，是导致治疗万古霉素治疗失败的高危因素,治疗失败率%,P0.0001,24/42,13/69,无临床反应增加25倍的治疗失败风险：OR(95%CI):24.905(4.800-129.225),一项回顾性队列研究，对111例MRSA引起的血流感染患者给予初始万古霉素治疗，研究万古霉素初始给药后，72h有无临床反应是否与临床治疗失败、持续性菌血症及感染相关死亡有联系,Joo J,et al. Clin Ther.2013 Jul;35(7):995-1004.,增加万古霉素的剂量会导致肾毒性发生率的增加,为了达到15
15、20mg/L的血清谷浓度，许多医生增加万古霉素的剂量，但是增加万古霉素的剂量会增加肾毒性的发生,N=26,N=220,N=45,肾毒性发生率%,2005-2006年间的一项随机队列研究，对246例患者进行不同剂量万古霉素、利奈唑胺治疗，分析万古霉素4g时的肾毒性,P=0.001,Lodise TP,et al. Antimicrob Agents Chemother.2008 Apr;52(4):1330-6.,恶唑烷酮类：,特点： 作用于细菌核糖体RNA亚基口服吸收良好，优势在肺炎主要不良反应：骨髓抑制 适应症：万古霉素耐药的屎肠球菌引起的感染，院内获得性肺炎，社区获得性肺炎，复杂性皮肤和皮
16、肤软组织感染,利奈唑胺,辉瑞制药 斯沃,针剂：400元/支（600mg/支）,片剂：400元（600mg/片）,用法用量 ： 成人600mg Q12h， 每日液体量600ml,针剂：100元/支（200mg/支）,江苏恒瑞： 恒捷,利奈唑胺优势与存在的问题,利奈唑胺在肺组织中具有高的浓度，相对而言血浓度不高,Conte JE Jr et al. Antimicrob Agents Chemother.2002 ;46 :1475-1480.,一项由25名健康志愿者参加的前瞻性、开放性研究，给予斯沃600mg，po，q12h, 给药5次后测定受试者血浆及肺上皮衬液中药物浓度。,给药后时间(小时)
17、,肺上皮细胞衬液浓度,血浆浓度,平均浓度(ug/mL),金葡菌MIC,在12h给药期间，利奈唑胺在肺组织中浓度始终高于金葡菌MIC90,利奈唑胺影响粒细胞对阴性菌吞噬在抗G+菌的同时会影响G-菌治疗的效果,* * P 0.01; * P 0.05; ( * ) P = 0.083,大肠埃希菌 U12987,Thomas Grger, et al. Chemotherapy. 2012; 58:206211.,利奈唑胺剂量越大，体内粒细胞对大肠埃希菌的吞噬作用越受影响。,体内粒细胞对铜绿假单胞菌的吞噬作用随利奈唑胺剂量的增加呈现下降趋势。,吞噬作用 vs 对照 (%),利奈唑胺 (mg/L),一
18、项体外研究检测了利奈唑胺临床相关浓度(5、20和50 mg/l)对粒细胞功能的影响。旨在明确利奈唑胺是否会减弱多形核白细胞对革兰阴性菌的吞噬和杀灭作用。采用流式细胞仪测定吞噬作用，通过平板计数评估杀菌作用。,一项评估利奈唑胺对粒细胞功能影响的体外研究结果显示：,图片摘自：Thomas Grger, et al. Chemotherapy. 2012; 58:206211,利奈唑胺未获FDA批准用于导管相关的血流感染,金伟秋(摘). 国外药讯, 2007(8):42-42.,美国FDA 已发布关于抗生素 Zyvox （Linezolid，利奈唑胺）安全性的警告，在一项临床试验显示危重的血管内导管
19、相关血流感染患者用利奈唑胺后的死亡机率 比使用对比的抗生素更高。,利奈唑胺已获准治疗各种细菌性感染 ，包括万古霉素耐药的粪肠球菌、 医院获得性肺炎 、社区获得性肺炎及皮肤软组织感染 未获准用于导管相关的血流感染或革兰阴性细菌引起的感染,利奈唑胺治疗严重G+菌感染, 血液系统不良反应多见,鉴于利奈唑胺不良反应多见，如血小板减少及贫血研究者建议：利奈唑胺治疗复杂患者时应监测其不良反应,替加环素优势与存在的问题,新型环脂肽类达托霉素,特点： 作用于细菌细胞膜 对静止期和生长期的细菌均有作用 不良反应少，无肝肾毒性， 安全性高，妊娠分级为B 适应症： 复杂性皮肤及软组织感染 菌血症 心内膜炎,达托霉素
20、优势与存在的问题,达托霉素是自链霉菌(S.reseosporus)发酵液中提取得到一种全新结构的环脂肽类抗生素分子式：C72H101N17O26分子量：1620.67无菌、无热原浅黄色浅棕色块状冻晶赋形剂为NaOH(调整pH值)首个全新环脂肽类，全新一类抗生素，具有独特的杀菌机制,Carpenter CF, et al. Clinical Infectious Diseases. 2004, 38: 994-1000.,达托霉素的作用机制（G+）,当有游离Ca2+存在时，D 亲脂尾插入细胞膜中与细菌细胞膜不可逆结合亲脂尾在细菌细胞膜上充当离子通道钾离子外流破坏离子浓度梯度细菌细胞迅速除极失去合
21、成DNA、RNA、蛋白质的能力细菌细胞非溶解性死亡不破坏细胞壁，降低因细菌崩解释放外毒素引起的炎性反应或其他并发症的发生率对生长期和静止期细菌均有快速杀菌作用,妊娠分级,FDA 将药品的安全性分为A、B、C、D、X五类。,分类B：在动物生殖试验中并未显示对胎儿的危险，但无孕妇的对照组，或对动物生殖试验显示有副反应( 较不育为轻) ，但在早孕妇女的对照组中并不能肯定其副反应( 并在中、晚期妊娠亦无危险的证据)。,分类C：在动物的研究中证实对胎儿有副反应(致畸或使胚胎致死或其他)，但在妇女中无对照组或在妇女和动物研究中无可以利用的资料。药物仅在权衡对胎儿的利大于弊时给予。,达托霉素,利奈唑胺、万古
22、霉素、替考拉宁,血流感染（BSI）危险因素,导管相关血流感染,定义：指有留置血管内导管的患者临床出现细菌血症或真菌血症，经外周静脉抽取血液培养至少一次结果阳性，同时伴有感染症状（如发热、寒颤和低血压）且除导管外，无其他明显的血行相关血流感染源。,导管相关血流感染患者死亡率,留置导管血流感染患者的死亡率显著高于无导管血流感染或仅为导管细菌定植患者。,孙晋洁,等.导管相关性血流感染的国外预防研究进展.护理学报.2015；22(10):26-29.,导管相关血流感染,亚洲导管相关血流感染的发生率已经从0.165%升至0.68%。2015年我国研究报道：,Med Sci Monit. 2015; 21
23、: 550556,不同临床科室血流感染常见病原体分布,Wisplinghoff H, et a1. Clin Infect Dis. 2004, 39: 30917,导管相关血流感染治疗难点,2011 IDSA MRSA 治疗指南热病_抗微生物治疗指南_桑福德41版-P61,权威指南推荐达托霉素治疗血流感染,ESCMID/ISC建议MRSA BSI/IE感染治疗策略,International Journal of Antimicrobial Agents 37 (2011) 202209,感染性心内膜炎（IE）,感染性心内膜炎(IE),IE 定义,是病原微生物经血行途径直接侵袭心内膜、心瓣膜
24、或邻近大动脉内膜而引起的炎症性疾病，常伴赘生物形成,感染性心内膜炎的基本病理变化为在心瓣膜表面附着由血小板、纤维蛋白、红细胞、白细胞和感染病原体沉着而组成的赘生物。,IE流行病学,男女比例2:1女性患者预后差接受瓣膜置换术的概率相对小死亡率居高不下，仍高达16-25%合并心力衰竭、脓肿形成、栓塞或细菌性动脉瘤破裂早期病死率40-75%，晚期为20-25%,年发病率约3-10/10万人风湿性瓣膜病比例下降人工瓣膜、老年退形性变、经静脉吸毒、无器质性心脏病患者上升发病年龄有增加趋势医源性获得性IE更为常见因脑梗塞、急性左心衰死亡者增加,IE主要致病因素及治疗原则,2014中国成人感染性心内膜炎预防
25、、诊断和治疗专家共识中指出：IE治愈的关键在于清除赘生物中的病原微生物。抗感染治疗基本要求是：(1)应用杀菌剂；(2)联合应用2种具有协同作用的抗菌药物；(3)大剂量，需高于一般常用量，使感染部位达到有效浓度；(4)静脉给药；(5)长疗程，一般为46周，人工瓣膜心内膜炎（PVE）需68周或更长，以降低复发率。,心内膜炎抗感染治疗原则：杀菌剂、大剂量、长疗程,IE的主要病因为既往心脏异常，心脏设备植入、移植（包括人工瓣膜），静脉注射毒品，长期血透等。,共纳入381253例，1998-2009年间美国范围内IE住院患者，探讨IE患者的病原学、并发症及治疗成本等。,Bor DH, et al. Pl
26、os One. 2013;8(3):e60033,中华心血管病杂志. 2014; 42(10):806-16.,感染性心内膜炎的微生物分布：G+占80%以上,ICE=International Collaboration on Endocarditis; CoNS=coagulase-negative staphylococci.Fowler VG Jr, Miro JM, Hoen B, et al. Staphylococcus aureus endocarditis: a consequence of medical progress. JAMA. 2005;293:3012-3021.
27、,金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌草绿色链球菌牛链球菌其他链球菌肠球菌其他培养阴性,病原菌学变化葡萄球菌位居首位,链球菌已退至第二位,其次为肠球菌,IE流行病学,抗菌治疗：杀菌、早期、大量、长程,指南推荐治疗感染性心内膜炎的药物选择,复杂皮肤及软组织感染（SSTI）,皮肤及软组织感染（skin and soft tissue infection，SSTI）分为复杂性和非复杂性；包括深部软组织感染、外科或创伤感染、巨大脓肿、蜂窝织炎、溃疡感染、烧伤等属于复杂性，其他为非复杂性；SSTI 约占医院感染的5%，常见病原菌依次为金葡菌（4248%）、铜绿假单胞菌（13%）、大肠埃希菌（8%）、肠球菌属
28、（7%）等。金葡菌所致皮肤感染常可造成流行；引起烧伤创面感染的病原菌种类随病程的不同时期而异。烧伤初期48小时，创面病原菌主要是金葡菌，凝固酶阴性葡萄球菌也日益增多。烧伤后5-7天，革兰阴性菌感染发病率倍增。,李光辉,等.医院感染.陈灏珠,等.实用内科学.第14版.人民卫生出版社.2013:318-323.李光辉,等.葡萄球菌属细菌感染.陈灏珠,等.实用内科学.第14版.人民卫生出版社.2013:554-561.汪复,等.抗菌药物在外科领域的应用.实用抗感染治疗学.第2版.人民卫生出版社.2011:745-759.,复杂性皮肤及软组织感染（cSSTIs）常见类型,蜂窝织炎脓肿感染性溃疡感染性伤
29、口烧伤感染糖尿病足手术部位感染筋膜软组织感染,MRSA感染防治专家委员会.耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染防治专家共识2011年更新版.中华实验和临床感染病杂志.2011;5(3):66-71.,葡萄球菌是SSTI的主要致病菌,Moet G J, et al. Diagnostic Microbiology & Infectious Disease, 2007, 57(1):7-13.,治疗cSSTI 国内外权威指南/共识的推荐,1. Stevens DL,et al.Clin Infect Dis. 2014 Jul 15;59(2) : e10-52.2. Liu C,et al. Clin
30、Infect Dis. 2011 Feb 1;52(3):e18-55.3. MRSA感染防治专家委员会.中华实验和临床感染病杂志.2011;5(3):66-71.4. 中国医师协会皮肤科分会.临床皮肤科杂志.2009;38(12):810-812.,骨髓炎的常见病原菌,化脓性关节炎的常见病原菌,3月龄 金葡 3月龄-14岁 金葡 G-杆菌 成人 金葡（6070）溶血性链球菌（20） G-杆菌（10）,骨科植入物感染的常见病原菌,关节置换术后感染以葡萄球菌为主,一项2007-2013年进行研究，纳入全髋置换术后感染患者398例，共分离出病原菌120株，分析骨科全髋关节置换术后感染患者的常见病原
31、菌分布及耐药性。,杨国栋,等.中华医院感染学杂志.2014;24(11):2652-2656.,关节置换术后感染葡萄球菌的耐药率高,关节置换术后感染中MRSA的检出率为54.5%，MRCNS的检出率为73.3%,一项2007-2013年进行研究，纳入全髋置换术后感染患者398例，共分离出病原菌120株，分析骨科全髋关节置换术后感染患者的常见病原菌分布及耐药性。,杨国栋,等.中华医院感染学杂志.2014;24(11):2652-2656.,细菌性脑膜炎,细菌性脑膜炎小儿时期常见中枢神经系统急性感染性疾病之一。其病死率约为10-47，并发症占存活者的5-55，而10%-30%遗留后遗症。约有2/3
32、的细菌性脑膜炎发生在15岁以下，其中80%在5岁以下。,IDSA：美国抗感染学会 ESCMID：欧洲临床微生物与感染性疾病学会,邻近组织器官感染，如鼻窦炎、中耳炎、眶蜂窝织炎、乳突炎可扩散波及脑膜,致病菌主要来自鼻咽部、呼吸道（其次是皮肤粘膜破损部位、新生儿脐部及消化道等处的感染。当小儿免疫防御功能降低时，细菌即通过血脑屏障侵入脑膜。,与颅腔存在直接通道，如头部外伤或伴有颅骨骨折所致的脑脊液鼻漏、皮肤窦道或脑脊髓膜膨出等，细菌可因此直接进入蛛网膜下腔引起脑膜炎。,细菌性脑膜炎病因及发病机制,血行感染,直接蔓延,直接感染,病目前研究认为它主要通过以下三种途径侵入脑膜：,2017 临床实践指南ID
33、SA：医疗相关性脑室炎和脑膜炎,颅内注射：25 mg脑室内注射给药，QD,全身给药：610 mg/kg，QD,2016ESCMID指南：急性细菌性脑膜炎的诊断和治疗,复杂尿路感染,英国MRSA预防与治疗指南,单纯性尿路感染，依据体外药敏选用口服呋喃妥因、甲氧苄啶、SMX-TMP或四环素（II）；复杂性尿路感染选用糖肽类或达托霉素（II）。,粒缺患者G+菌感染的治疗,粒缺伴发热是血液科的常见患者类型,患者在1个疗程化疗后，发生与中性粒细胞缺乏有关的发热的比例1：,Freifeld AG,et al. Clin Infect Dis.2011;52(4):e56-93胡龙华,.中华医院感染学杂志2
34、002 年第12 卷第3 期：191-192de Naurois J,et al. Annals of Oncology 2010; 21(Supplement 5):v252v256,在国内医疗条件下，当外周血WBC0.5109/L时，感染发生率可能达到95.3%98.1% 2造血系统恶性肿瘤患者粒缺感染相关死亡率高达11%3,我国粒缺伴发热患者的常见病原菌,中华血液学杂志2012年8月第33卷第8期,Freifeld AG, et al. Clin Infect Dis. 2011;52(4):e56-93,什么特定情况加用抗G+菌的药物？,中华血液学杂志2012年8月第33卷第8期,V,
35、血液动力学不稳定或有其它严重血流感染证据,X线影像学确诊的肺炎,血培养为革兰阳性细菌,V,临床疑有严重导管相关感染,任一部位的皮肤或软组织感染,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐万古霉素肠球菌或耐青霉素肺炎链球菌定植,已预防应用氟喹诺酮类药物、且经验性应用头孢他啶治疗时出现严重黏膜炎,Lodise TP, et al.Outcomes Analysis of Delayed Antibiotic Treatment for Hospital-Acquired Staphylococcus aureus Bacteremia. CID. 2003, 36: 1418-1423.,*早期与延迟治疗的节点
36、是44.75小时,未及时使用适当的抗生素治疗导致较高的致死率及延长住院天数,百分比,天数,延迟的抗生素治疗危害重大,脓毒症延迟使用抗生素增加死亡率,回顾性队列研究，收集自1989-2004年的2731例脓毒症感染性休克患者，延迟使用抗生素与死亡率之间有强关联，OR：1.119（每延迟1小时），95%CI：1.103-1.236,感染性休克低血压起始至抗生素应用时间,Kumar A et al. Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock*. Crit Care Med. 2006, 34(6): 1589-1596.,抗G菌治疗的要求,能确定是哪种革兰氏阳性菌感染吗：是MRSA或MSSA菌血症？,能确定选择的药物是否快速有效？,选择的药物是否安全可靠？,Thanks,
