1、慢性荨麻疹的诊疗,申艳梅,一、定义 荨麻疹又称“风疹块”。是由于皮肤、粘膜小血管扩张及渗透性增加出现的一种局限性水肿反应； 临床上表现为大小不等的风团伴瘙痒，有时可伴腹痛、腹泻和气促等症状； 慢性荨麻疹是指上述风团伴瘙痒几乎每天发生，并持续8周以上者； 少数慢性荨麻疹患者也可表现为间歇性发作（每周至少发作两次，持续至少6周）。,二、病因： 1、食物 鱼、虾、贝壳类、蛋类、以及部分动物肉（牛羊肉等）植物或水果类（柠檬、芒果、李子、杏子、草莓、桃子、可可、大蒜、西红柿等）； 奶制品 ； 腐败食物（不新鲜食物分解产生碱性多肽可促进组胺的释放）； 食物添加剂 ； 2、药物： 变态反应性（青霉素、磺胺类
2、药、呋喃唑酮、血清制剂、各种疫苗制剂） ； 直接促进组胺释放（吗啡、可待因、可卡因、奎宁、阿司匹林等）其它药物；,3、感染 隐性感染是慢性荨麻疹的重要病因之一，包括细菌（金黄色葡萄球菌最多见）、真菌、病毒（呼吸道病毒、肝炎病毒等）寄生虫等。幽门螺旋杆菌是否引起荨麻疹尚有争论； 4、吸入物 花粉、动物的羽毛及皮屑、粉尘、烟、气雾剂、挥发性化学品等； 5、物理因素 摩擦、压力、冷、热、日光照射、运动等； 6、系统性疾病 风湿热、系统性红斑狼疮、甲状腺疾病、淋巴瘤、白血病、传染性单核细胞增多症等；,三、发病机制 肥大细胞活化脱颗粒、释放组胺、合成细胞因子及炎症介质等引起血管扩张及血管的通透性增加，导
3、致真皮水肿是荨麻疹发病的中心环节。,四、分型 1、特发性荨麻疹 ：急性荨麻疹、 慢性荨麻疹； 2、物理性荨麻疹：冷性荨麻疹 、 迟发性压力性荨麻疹、 热性荨麻疹 、日光性荨麻疹 、 人工荨麻疹（皮肤划痕症）； 3、振动性荨麻疹（血管性水肿） 4、自身免疫性荨麻疹 5、感染相关性荨麻疹 6、其他：水源性荨麻疹、胆碱能性荨麻疹 、 接触性荨麻疹 ；,五、几种常见荨麻疹的图片 荨麻疹（呈环状）,荨麻疹（风团）,荨麻疹（呈橘皮样外观）,荨麻疹（点滴状）,血管性水肿,人工荨麻疹（皮肤划痕症）,丘疹性荨麻疹,六、几种特殊类型的荨麻疹 1、人工荨麻疹和皮肤划痕症 以指甲或钝器在皮肤上划过皮肤后，局部隆起，呈
4、现风团性划痕，血清组胺水平增高； 迟发性皮肤划痕症约在3-6小时后出现风团红斑，持续24-48小时，可同时伴有即刻型皮肤划痕症。迟发型皮损不只是一条，常沿划痕形成小段或点，损害较深或宽，甚至向两侧扩散成块，局部可有发热、压痛感。,2、迟发性压力性荨麻疹 皮疹发生于皮肤受压后4-6小时； 表现为局部深在疼痛性肿胀，易发生于掌、跖或臀部，通常持续8-12小时； 发作时可伴寒战、发热、头痛、关节痛、全身不适或轻度白细胞增多。,3、冷性荨麻疹 家族性 罕见，皮损非风团，为红斑或红斑性丘疹，可有灼痛感，持续数日； 获得性 接触冷风、冷水或冷物后，暴露或接触冷物部位产生风团或斑块状水肿，重者可有手麻、唇麻
5、、胸闷、心悸、腹痛、腹泻等。,4、热性荨麻疹 局部热性荨麻疹 局部受热后可在数分钟后出现风团； 延迟性家族性局部热性荨麻疹 风团在受热后1-2小时发生，边缘锐利，于4-6小时最明显，持续12小时， 幼年开始发病。,5、胆碱能荨麻疹 多见于青年，由于运动、受热，情绪紧张、进食热饮或乙醇饮料使躯体深部温度上升，促使乙酰胆碱作用于肥大细胞而发生； 皮疹特点为除掌、跖外发生泛发性1-3毫米的小团，周围有明显红晕； 运动和热水浴试验阳性。,6、日光性荨麻疹 皮肤暴露于阳光数分钟后，局部迅速出现瘙痒、红斑和 风团，风团发生后，约经1至数小时消退。,7、接触性荨麻疹 表现为荨麻疹、血管性水肿或过敏性休克；
6、一般在皮肤接触某些变应原数分钟后起风团，可在局部或超出局部范围发生荨麻疹； 可用致敏物质开放斑贴于正常皮肤，15-30分钟后如发生风团可确定。,8、 感染相关荨麻疹 细菌感染 慢性感染，以鼻窦炎、中耳炎、牙周病、扁桃体炎等 常见，高热、大块风团的表现可能是金葡菌败血症，应重视； 病毒感染 乙型肝炎常引起荨麻疹性血管炎；其他的EB病毒及其他上呼吸道病毒也可出现荨麻疹； 皮肤真菌感染 如念珠菌感染； 寄生物中的旋毛虫感染,幽门螺杆菌感染 9、自身免疫性荨麻疹 如自身免疫性甲状腺炎所致的荨麻疹等。,10、振动性荨麻疹(血管性水肿) 发生于组织疏松处如面部（嘴唇、眼睑）、舌、咽、喉、手、足、外生殖器或
7、肢体某侧； 起病突然，为突然发生的局限性肿胀，累及皮下组织，边界不清，肤色正常或淡红， 有时稍有胀痛感，约数小时消退； 多为单发，偶发于两处以上，亦可在同一部位反复发作； 发生于喉头粘膜时，可有气闷，喉部不适、声嘶、呼吸困难，甚至窒息、死亡。,七、慢性荨麻疹的诊断要点 病程超过8周以上； 睡前晨起风团较多，白天较少； 瘙痒症状相对较轻； 伴发腹痛、腹泻及呼吸困难，心慌、不适和休克症状少见； 可出现急性发作，症状突然加重； 伴发有感染，可伴有感染病灶；如皮肤真菌、病毒感染系统疾病等。,八、荨麻疹的诱因、病因的判断及其方法依据 荨麻疹最理想的治疗方法是找出致病原因和诱发因素并去除之。为此，对病人必
8、须详细询问病史，进行全面体格检查，认真调查和分析可能的原因及其因果关系。 但慢性荨麻疹中80-90%的病例找不到病因；以下几点将有利于查找病因、帮助诊断、治疗或控制再发： 1、食物中鸡蛋和牛奶是最常见的原因，对食物过敏的患者常有家族史，可用食品添加剂激发试验、膳食排除法、饮食日记和简单膳食法等帮助进行鉴别； 2、部分荨麻疹病例可能合并对真菌过敏，白色念珠菌是许多个体胃肠道内的固有菌，其可能是真菌过敏原的重要来源，避免摄入真菌发酵食物，如蘑菇、奶酪、醋、麦芽产品（如啤酒）；,3、对伴有血沉增快的慢性荨麻疹患者，应检查自身免疫性甲状腺疾病，还应检测抗黄体酮的自身抗体，排除自身免疫性黄体酮引起的荨麻
9、疹； 4、阿司匹林是慢性荨麻疹的常见原因，易被忽视，此型荨麻疹为花生四烯酸介导性荨麻疹。这些患者多伴有防腐剂、非甾体消炎药、食物添加剂及阿司匹林样特性的其他工业化合物的不耐受; 5、一些接触物，如外用药物、动物、植物、油漆、食物、工业化合物等也可引起或加重荨麻疹。,九、治疗 （一）一般治疗 通过细致询问病史及相关辅助检查尽力寻找致敏原并避 免或做脱敏治疗；病因不明者，则应避免辛辣刺激性食物 酒、物理性刺激等可能致敏因素，并合理应用药物对症治疗。,（二）西药治疗 1、口服给药 抗组胺药 抗组胺药是荨麻疹控制的一线药物，可单用一种或联 用两种H1受体拮抗药，效果不佳者可联用H2受体拮抗药， 第二代
10、H1受体拮抗药如盐酸西替利嗪片10mg qd po 或氯雷他定片10mg qd po 或咪唑斯汀片10mg qd po 或依匹斯汀胶囊10mg qd po等。 第一代H1受体拮抗药如氯苯那敏4mg tid po 或赛庚啶片2mg tid po 或酮替酚片2mg bid po 或去氯羟嗪片25mg tid po H2受体拮抗药如雷尼替丁150mg bid po 或西咪替丁200mg tid po,三环类抗抑郁药如多塞平25mg tid po 维生素C 2片 tid po 或维生素E 200mg tid po 2、静脉给药 对于皮损广泛、症状重的患者及伴呼吸道、消化道症状者，以及明确由药物引起的及
11、血清病者，在排除感染的情况下，可短程使用糖皮质激素: 如琥珀酸氢化可的松每日200300mg稀释后静脉滴注，病情控制后逐渐减量。,合并感染者应使用抗生素 如头孢呋辛钠1.5g加氯化钠注射液150ml ivgtt bid 或头孢硫咪2g加氯化钠注射液200ml ivgtt qd 或克林霉素磷酸酯0.6g加氯化钠注射液150ml ivgtt qd等药，疗程7-10日。 单用或联用非特异性抗过敏药 如10%葡萄酸钙或硫代硫酸钠静脉滴注，疗程710 日。,（三）免疫抑制剂的应用 由于免疫抑制剂的副反应发生率高，一般不推荐用于荨麻疹的治疗。环孢素A用于治疗自身免疫性慢性荨麻疹，其它的免疫抑制剂如硫唑嘌呤
12、、甲氨蝶呤亦可用于自身免疫性荨麻疹。,（四）中药和针刺 1、中成药 荆肤止痒颗粒 3g bid po； 肤痒颗粒 9g bid po； 荨麻疹丸 1袋 bid po； 乌蛇止痒丸 20粒 bid po 2、中草药 慢性荨麻疹一号方（八珍汤加减） 功效：益气养血 适应症：风疹色淡，反复发作，经年不愈，劳累后加重，舌淡苔薄白，脉细缓的气血两虚证。,慢性荨麻疹二号方（二仙汤加减） 功效：调摄冲任 适应症：风疹色淡，下腹、腰骶多见，经前加重，经后消失，伴月经不调，舌淡苔薄白，脉弦细的冲任失调症。 慢性荨麻疹三号方（枳术散加减） 功效：健胃和脾 适应症：风团色淡，形如云片，风团发作时常伴脘腹 不适，舌淡
13、苔薄白，脉缓的脾胃不和证。 急性荨麻疹一号方（银翘散加减） 功效：疏风清热 适应症：风团色红，融合成片，瘙痒难忍，遇热加 剧，得冷则缓，苔薄黄，脉浮数的风热相搏证。,急性荨麻疹二号方（麻黄汤加减） 功效：疏风散寒 适应症：风团色淡红，或色如瓷白，遇冷痒感加重， 得暖则减，苔薄白，脉浮紧的风寒证。 急性荨麻疹三号方（玉屏风散加减） 功效：固表御风 适应症：皮疹为蚕豆大小，遇风则诱发成批风疹，瘙痒不止，苔薄白，脉沉细的卫外不固证。,3、针刺 取穴曲池、合谷、足三里、血海、三阴交、阳陵泉、 风池、大椎，每天一次，或取耳穴肺、神门、肾上腺、皮质下、枕、内分泌等，每天一次，10日一疗程，可获得显著疗效。
14、,（七）局部治疗 局部外用安抚止痒药，如1炉甘石洗剂， 5 薄荷醑；日光性荨麻疹可外用物理遮光剂，如二氧化钛和氧化锌糊剂。,十、治疗上的其他注意事项 1、抗组胺药多有相似特征，临床效果的区别不大，在选择药物时可根据其有效率、不良反应和价格等加以考虑； 并调整剂量和时间以获得最大的疗效，并应注意停药方法，一般应在控制发作的基础上，以最低有效剂量控制复发，并维持一段时间，再考虑缓慢停药； 2、反复应用一种药物易产生耐受性 3、联合用药可能有相加作用 4、当一种抗组胺药治疗失败时，第二种药应从另一类型中选择，两种抗组胺药联合应用，也应选择不同类型的药物；,5、哌嗪类药物如羟嗪等是治疗荨麻疹的第一线药物，具有抗组胺、抗5-羟色胺和镇静等多种药理作用，抑制瘙痒的效果更佳； 6、第二代非镇静性抗组胺药对某些由组胺介质介导的荨麻疹疗效很差； 7、西替利嗪是目前唯一具有抗嗜酸性粒细胞特性的抗组胺药，治疗慢性荨麻疹有效； 8、单独采用H2受体阻滞剂治疗慢性荨麻疹是无效的，与H1受体阻滞剂联合应用有时也可产生负反馈作用而使治疗失败，因此，即使两药联用也不是慢性荨麻疹的第一线治疗；,9、酮替酚即能抑制肥大细胞脱颗粒，又可直接与组胺竞争H1受体，对用其他抗组胺药物治疗无效的顽固性荨麻疹可能有效。,谢 谢！,
