1、血 液 系 统 第一章 贫 血 概 述外周血 男Hb120g/L , 女Hb110g/L， 孕妇 Hb100g/L 【分类】急性 慢性； 大细胞性 正常细胞性 小细胞低色素性；轻 中 重 极重度；增生不良性 增生性 。一、RBC生成减少性贫血 造血细胞 造血调节 造血原料（一）造血干祖细胞异常,1.再生障碍性贫血2.纯RBC再障3.先天性RBC生成异常4.恶性克隆性疾病（二）造血调节异常1.骨髓基质受损2.淋巴细胞功能3.造血调节因子异常 EPO4.凋亡（三）原料不足或利用障碍1.叶酸或 VitB12巨幼2.缺铁 小细胞低色素最常见二、RBC破坏过多 溶血性三、失血性贫血,【临床表现】一、神经
2、系统 头痛 眩晕 萎靡 晕厥 失眠 多梦 耳鸣 眼花 记忆力注意力肢端麻木 小儿哭闹 躁动二、皮肤粘膜 苍白 粗糙 少泽 溃疡 黄染三、呼吸系统 R四、循环系统 心悸HF BP五、消化系统消化不良 腹胀 舌炎 异嗜症六、泌尿系统 胆红素 血红蛋白 ARF,七、内分泌系统 八、生殖系统 九、免疫系统 十、血液系统 【诊断】病史体检实验室 血常规 骨髓 铁 叶酸 VitB12 失血性 溶血性【治疗】一.对症治疗 输血 止血 抗感染 支持二.对因机制 铁 叶酸 VitB12 失血性溶血性 ALG/ATG 激素 脾切 干细胞移植 G-CSF EPO 化疗 放疗,第二章 缺铁性贫血小细胞低色素性 最常见
3、正常人维持铁平衡需从食物摄铁11.5mg/d， 孕、乳妇24mg【病因和发病机制】一、病因（一）需铁增加摄入不足婴幼儿、青少年、孕乳妇（二）铁吸收障碍 胃大部切除、胃肠功能紊乱（三）铁丢失过多慢性胃肠道失血、月经过多咯血、 其他,二、发病机制缺铁 血红素合成障碍 精神 行为 体力 免疫 发育 智力【临床表现】一、缺铁 原发病 表现二、贫血表现 乏力 易倦 头晕 眼花 心悸 苍白 HR三、组织缺铁表现 精神行为 体力 发育 智力 舌炎反甲【实验室检查】 一、血象 小细胞 低色素性 二、骨髓象 增生活跃 红系中晚幼为主 三、铁代谢,【诊断与鉴别诊断】一 .诊断 血清铁蛋白12g/L 骨髓铁染色 骨
4、髓小粒 可染铁消失 转铁蛋白饱和度15%（血清铁 8.95mol/L） 二、鉴别诊断(一)铁粒幼细胞性贫血 血清铁蛋白骨髓小粒 含铁血清铁【治疗】除病因补足储铁一、病因治疗,二、补铁治疗 首选口服 餐后服无机铁 硫酸亚铁 0.3 tid PO有机铁 琥珀酸亚铁0.1 tid PO 右旋糖酐铁 50mg Bidtid PO 1W 网织红 2W Hb 2M恢复正常 6M 铁剂维持至铁蛋白正常 若不能耐受或吸收差 则右旋糖酐铁im 须先试敏 0.5ml 1h后 首日50mg im qd 之后100mg im qdqod ivgtt 30 (0.9%NS 5%GS) 直至总需量,第三章 再生障碍性贫血
5、 再障 (AA) 获得性骨髓造血功能衰竭全血细胞减少 贫血出血感染 免疫抑制治疗有效重型 SAA 非重型 NSAA急性型 AAA 慢性型 CAA 重型再障-型SAA-即AAA重型再障-型SAA- 即CAA恶化急性变【病因 发病机制】一.造血干祖细胞缺陷 种子二.造血微环境异常 土壤三.免疫异常 虫子,Tc功能亢进 淋巴因子 凋亡乃主要机制【临床表现】一.重型再障 SAA 急 快 重 少数NSAA SAA1.贫血 进行性加重2.感染 39 呼吸道 消 化道 泌尿道 皮肤 粘膜3.出血 皮 粘膜内脏颅内二.非重型再障 NSAA 贫血 感染 出血 慢 轻【实验室检查】,一.血象 SAA重度全血细重度
6、贫血 网织红0.5 绝对值15109/L WBC 2109/L 中性粒c0.5109/L淋巴 血小板20109/L NSAA达不到SAA的程度二.骨髓象 SAA多部位增生 重度减低 三系明显减少 但形态正常 骨髓小粒空虚 NSAA可见较多脂肪滴 骨髓活检 造血组织均匀减少三. CD4+/CD8+Th1/Th2 骨髓铁 溶血检查阴性,【诊断与鉴别诊断】（一）AA诊断标准 全血c网织红1 绝对值淋巴c 一般无肝脾大 骨髓多部位增生减低 （正常50%） 或 重度减低（正常25%） 骨髓小粒空虚 除外引起全血细胞 减少的其他疾病 一般抗贫血治疗无效（二）AA分型诊断标准 SAA-:又称AAA 发病急
7、贫血进行性加重 常伴严重感染和/或出血,血象具备下述中二项：网织红绝对值15109/L 中性粒c0.5109/L 血小板20109/L 骨髓增生广泛重度减低若中性粒c0.2109/L 则为极重型再障（VSAA）NSAA: 又称CAA,未达到SAA-的AA 如NSAA恶化达SAA-时 称SAA-二、鉴别诊断（一）阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH） ham试验阳性 PNH造血克隆（二）骨髓增生异常综合征（MDS）病态造血,（三）fanconi贫血 基因 染色体 （四）急性白血病 原始c（五）恶性组织细胞病 骨髓异常组织细胞【治疗】一、支持治疗（一）保护措施 预防感染 隔离避免出血 杜绝危险因素（二）
8、对症治疗1.纠正贫血 浓缩红c2.控制出血 输血小板 凝血因子 止血药3.控制感染 4.护肝,二、针对发病机制的治疗（一）免疫抑制治疗1.抗淋巴/胸腺细胞球蛋白 ALG/ATG 用于SAA 试敏ATGivgttt 慢 +环孢素2.环孢素 适用于全部AA 6mg/(kg.d) 疗程1Y3. 单克隆抗体 MMF 甲强龙（二）促造血治疗1.雄激素 全部AA 尤其CAA 2.造血生长因子适用于全部AA 特别是SAA 常用 GM-CSF G-CSF EPO 3M (三)造血干细胞移植,第四章 白 血 病 造血干细胞恶性克隆 增殖 失控 分化障碍 凋亡受阻 浸润 正常造血受抑制 分类：急性AL 慢性CL
9、1. AL 分 急淋ALL 急粒AML (急性髓c) 分化停滞较早 原始 早幼 迅速 数月 2. CL 分 慢粒CML 慢淋CLL 分化停滞较晚 较成熟幼稚c 成熟c 缓慢 数年 AL多于CL AML最多(成人) 其次ALL(儿童) CML,【病因和发病机制】未明病毒 辐射 化学 遗传 第一节 急性白血病AL 造血干细胞恶性克隆原始 幼稚c 浸润肝脾 淋巴结 抑制正常造血 主要表现： 贫血 出血 感染 浸润【分类】 ALL及AML 原始c30%AML又分8个亚型：M0M7ALL又分3个亚型： L1L3MICM分型 形态学 免疫学,细胞遗传学 分子生物学【临床表现】 出血 贫血 感染 急缓不一
10、突然高热 严重出血一、骨髓功能受抑 （一）贫血 （二）发热 可高热 败血症 （三）出血 眼底 颅内 亡二、浸润 （一）淋巴结肝脾大 （二）骨骼关节胸骨压痛 （三）眼部 绿色瘤 （四）口腔和皮肤,（五）中枢神经系统白血病CNSL 缓解期 ALL 儿童（六）睾丸 ALL 幼 青年肺心消化道泌尿生殖系统等【实验室检查】一、血象 大多数 WBC10109/L 称为 白细胞增多性白血病 也有WBC 1.0109/L 称为白细胞减少性白血病 血涂片 原始 幼稚c二、骨髓象 主要 必做 原始c 占骨髓有核c （ANC）30% 为AL的诊断标准,三 细胞生化 四 免疫学检查 五.染色体和基因改变 六.血液生化
11、改变 尿酸【诊断与鉴别诊断】 MICM检查 排除下述疾病 一、骨髓增生异常综合征 (MDS) 原始c 30% 二、感染引起白细胞异常 原始幼稚c不增多 三巨幼细胞贫血 原始c不四.急性粒细胞缺乏症恢复期 原幼粒c 无Auer小体 无染色体异常,【治疗】一、一般治疗1.紧急处理高白细胞血症 WBC100109/L时 血细胞分离机 清除白细胞2.防治感染 层流 隔离3.成分输血 浓缩RBC 血小板悬液4.防治尿酸性肾病5.维持营养二、抗白血病治疗（一）治疗策略1.诱导缓解 化疗 症状体征消失 骨髓 原早幼粒5%,2.缓解后治疗 长期无病或痊愈 化疗+干细胞移植(HSCT)(二)ALL的治疗 多药联
12、合 大剂量 HSCT1.诱导缓解 联合 高剂量CNSL 鞘内注射头颅照射2.缓解后治疗 强化巩固维持3Y HSCT 治愈 至关重要(三)AML的治疗 化疗 HSCT M3(早幼粒) ：维甲酸 砷剂 化疗联合 70%治愈 1.诱导缓解 2.缓解后治疗,第二节 慢性粒细胞白细胞 CML 缓慢 外周血粒细胞显著增多且不成熟 巨脾中位生存期 35Y【临床表现和病程演变】 中年最多见 中位年龄53Y男多于女 慢 WBC 脾大 一.慢性期CP 乏力 低热 多汗体重巨脾 胀痛 14Y二. 加速期AP 发热 虚弱 体重骨骼疼痛 贫血出血 脾进行性增大 数月数年 三急性变BP/BC 终末期 与AL类似 多数为急
13、粒变,数月内死亡【实验室检查】 一.慢性期 （一）血象 WBC20109/L 早期 50109/L 晚期100109/L 贫血原始粒c 10% 一般1%3%（二）中性粒c碱性磷酸酶 （NAP） 或 阴性（三）骨髓 增生明显活跃 粒系为主 原始 c 10% （四）遗传学生物学 90%有Ph染色体,（五）血液生化 尿酸二.加速期 血或骨髓原粒c10%三.急性変 骨髓原始(原+幼)20%【诊断与鉴别诊断】 WBC 典型血象 骨髓象 脾大 Ph染色体 鉴别：一.脾大 血象骨髓 象二.类白血病反应 严重感染 WBC达50109/L 骨髓象三.骨髓纤维化 NAP+,Ph染色体阴性 骨髓活检网状纤维+【治疗
14、】急性变难治 应着重于慢性期一.白细胞淤滞症紧急处理 1.WBC单采 分离机 2.羟基脲 水化和碱化尿液二. 化疗 应尿量2500ml/d并碱化尿液 别嘌呤醇100mg qid（一）羟基脲 1.0 tid PO首选 快 23d WBC 短效 待 WBC 20109/L时 减半量,WBC降至10109/L时 小剂量（0.51g/d）维持 常查血象 以调节药量 副 少（二）白消安（马利兰） 慢 23w 起效 46mg/d PO WBC降至20109/L时 应停药 待稳定后 小剂量（每13d 2mg） 使WBC保持在 （710 ）109/L 停药后WBC持续24W过量： 严重骨髓抑制 恢复慢,三.-
15、干扰素 500万U im H 37次/ w 36M 副: 发热 肌痛 骨痛 恶心 疲劳四.伊马替尼（imatinib） 顿服 CP 400mg/d 副 轻 AP BP/BC：600mg/d 五. 异基因造血干细胞移植 (Allo-SCT） 六.CML晚期的治疗 耐受性差 缓解率低且短,第五章 弥散性血管内凝血 DIC 凝血微血栓 凝血因子纤溶 出血 微循环衰竭【病因】1、感染性疾病 占31%43% 1）细菌 G- 脑膜炎球菌 大肠 铜绿 G+ 金葡 2）病毒 出血热 重肝 3）立克次体 斑疹伤寒 4）其他感染 脑疟 钩体2、恶性肿瘤 占24%34%早幼粒 淋巴瘤,前列腺癌 胰腺癌 等3、病理产
16、科 占4%12% 羊水栓塞 感染流产 死胎滞留 重症妊高征 子宫破裂 胎盘早剥 前置胎盘4、手术 创伤 占4%12% 重烧伤 挤压伤 骨折 蛇咬5、医源性 占4%8% 药物 手术 放疗 化疗 医疗操作6、全身各系统疾病 肺心病 胰腺炎 DKA SLE,【发病机制】1、组织损伤 TF激活外源性凝血 2、血管内皮损伤 激活 F 释放TF 启动内源性or外源性 凝血系统3、血小板损伤 聚集 释放反应凝血4、纤溶系统激活【病理及病理生理】1、微血栓形成,2、凝血功能异常 1）高凝期 早期 2）消耗性低凝期 主要特点 3）继发性纤溶亢进期 后期3、微循环障碍【临床表现】 差异较大(一)出血倾向 最典型
17、84%95%自发多发皮内脏(二)休克or微循环衰竭 30%80% 顽固性休克 危(三)微血管栓塞 40%70% 浅 深 器官衰竭 更常见,(四)微血管病性溶血 25% 进行性贫血 巩膜黄染(五)原发病临床表现【诊断与鉴别诊断】(一)诊断标准1、临床表现 1）基础病 2）下例两项以上： 出血 多发性 休克 or微循环衰竭 栓塞 微血管 多发性 皮肤黏膜 内脏衰竭 抗凝 治疗 有效,2、实验室检查指标 1）同时有下例三项以上 Plt100*109/L 或 进行性下降 肝病白血病50*109/L FIB 1.5g/L 或 进行性下降 或4.0g/L 白血病 他恶瘤1.8g/L 肝病1.0g/L 3P
18、(+) 或 FDP 20mg/L 肝病 FDP 60mg/L 或 D-二聚体（+）or,PT缩短或延长3”以上 肝病延长5”以上 或 APTT缩短或延长10”以上 2)疑难 特殊病例(二)鉴别诊断1.重症肝炎（表）2.血栓性血小板减少些紫癜 （TTP） （表）【治疗】(一)基础病 诱因 感染 产科 缺血缺O2 酸中毒(二)抗凝治疗 重要,先治基础病 补凝血因子同时1、肝素 1）肝素钠 急性 15000U/d ivgtt (1000030000U/d) 不5000U/6h 35d 2)低分子肝素 75150IU/(kg.d) H 一次or分两次 35d 肝素使用指征： 1）DIC早期 2）Plt
19、 凝血因子呈进行性 下降 微栓塞(脏衰)明显,3）低凝期 病因未除 先补凝血因子 后肝素下列慎用肝素： 1)术后or 创面未良好止血 2）近期TB大咯血 或 活动性溃疡大出血 3）蛇毒所致DIC 4）DIC晚期 凝血因子 纤溶监测 APTT(405”) 使延长60%100%最佳肝素过量: 鱼精蛋白1mg:肝素100U,2、其他抗凝及抗Plt药物 1）复方丹参注射液 可单用or合用 有效安全 2040ml+GS100200mlivgtt bidtid 35d 2)低分子右旋糖酐 5001000ml/d 35d 辅助治疗 副：过敏 3)抗Plt药 4)双嘧达莫 5)重组人活化蛋白C（APC）(三)
20、Plt 及凝血因子补充 适于 +已治因及抗凝,1.新鲜全血 8001500ml/次 每ml加入510 IU肝素2.新鲜冷冻血浆 每次1015ml/kg 肝素化3.血小板悬液 20*109/L 疑颅内出血 or其他危及生命出血者4.纤维蛋白原 首次2.04.0g ivgtt 8.012.0g/24h 使FIB升至1.0g/L 每三天用药一次5. F及凝血酶原复合物,适于 严重肝病并DIC(四)纤溶抑制药物 EACA 适于 晚期 纤溶(五)溶栓疗法 尿激酶 rt-PA 适于 后期 臓衰明显 上述无效(六)其他治疗1、糖皮质激素 常规不用 下述用 1）原病需 2）感中毒休克 3）皮质功能2、 654
21、-2 早 中期 1020mg bidtid ivgtt,第六章 血小板减少性紫癜 特发性 （ITP）: 免疫 Plt破坏 广泛出血Plt骨髓巨核C发育成熟Plt生存时间 Plt自身抗体 急性型 儿童 慢性型 成人 育龄女性【病因与发病机制】1.感染 细菌 病毒 密切关系 急性 病前2W上感史 慢性 感染使加重2.免疫因素 Ab 主要病机,3.脾 重要 产Ab 破Plt 4.其他 雌激素(女40Y)【临床表现】1.急性型 儿童 1）起病方式 急骤 病前12W 感染史 (上感 病毒) 部分 畏寒 寒战 发热 2）出血 (1)皮肤黏膜 血肿 渗血 (2)内脏 颅内出血 死因 (3)其他 贫血 Bp休
22、克,2.慢性型 成人 1)起病方式 隐匿 2)出血倾向 轻 局限 反复 月经过多(可唯一) 感染使骤然加重 广泛 严重出血 皮肤黏膜 内脏 3)其他 贫血 脾大【实验室及辅查】1. Plt 计数平均体积 BT延长 血块收缩不良 Plt生存时间 2.骨髓象 1) 巨核C 成熟障碍 幼稚 急性尤著 小 颗粒,2) 有血小板形成的巨核C 显著减少(30%) 3)巨核C计数 慢性 急性 轻 4）红 粒 单核 正常3.其他 贫血 溶血【诊断与鉴别诊断】1.诊断要点 1)广泛出血 皮肤 黏膜 内脏 2) Plt 多次 3)脾不大 4)骨髓 巨核C 增多or正常 成熟障碍 5)强的松or脾切 有效 6)排他
23、继发,2.鉴别诊断 排他继发 再障 脾亢 白血病 MDS SLE 药物性【治疗】1.一般治疗 休息 避免外伤 (Plt20*109/L ) 止血2.糖皮质激素 首选 有效率 80% 1)作用机制 2)剂量 用法 强的松 1mg/(kg.d) 顿服 甲强龙 ivgtt（重者） Plt 正常后 渐减 5mg/W 510mg/d 维持 36M,国外 Plt30*109/L 无明显出血者 不治3.脾切除 有效率 7090% 1)适应证 (1) 内科无效 36M (2)维持量30mg/d (3)激素禁忌 (4)脾亢 2)禁忌证 2Y 妊娠 他病不能耐受4.免疫抑制剂 不首选 长春新碱 环磷酰胺 环孢素
24、MMF 利妥昔单克隆抗体,5.其他 1）达那唑 雄激素 2）氨肽素6.急症的处理 适用于 Plt20*109/L 出血严重广泛 疑or已 颅内出血 拟手术 分娩者 （1）Plt 输注 成人1020U/次 可重复,2)免疫球蛋白 0.4g/kg ivgtt 45d 1M后重复 3)甲强龙 冲击 1g/d ivgtt 35d4)血浆置换 1次/d 35d 3000ml/次,第七章 白细胞减少 和 粒细胞缺乏症白细胞减少： 外周血 绝对计数 持续4.0*109 /L中性粒细胞减少： 成人 2.0*109 /L粒细胞缺乏症： 0.5*109 /L【病因与发病机制】 骨髓中： 干细胞池 分裂池 储存池
25、血液中：边缘池 循环池,1.病因： 药物 化学因素 辐射 感染 免疫 其他疾病2.病机： 1）生成缺陷 2）破坏 消耗过多 3）分布异常【临床表现】 轻度 1.0*109 /L 中度 (0.51.0)*109 /L 重度 即 粒缺 中 重度 易 感染 疲乏 无力 头晕 食欲,感染： 呼吸道 消化道 泌尿道 高热 黏膜坏死性溃疡 严重的败血症 脓毒血症 感染性休克 严重粒缺时： 不能形成有效的 炎症反应 X线无浸润影 穿刺无脓液【实验室检查】 1.血象 白C 粒C 淋巴C 2.骨髓象 各异,【特殊检查】 1.肾上腺素试验： 使 边缘池 粒C循环池 鉴别假性粒减 2.中性粒C 特异性抗体 【诊断与鉴别诊断】 依血象 必要时反复检查 再障 白血病 脾亢 感染 家族性 药物 毒物 辐射【治疗】1.病因治疗 药物 毒物 辐射 脾亢 感染2.防治感染,粒缺： 即住院 隔离 广谱抗生素 抗真菌 抗病毒 丙球ivgtt3. 升粒药物 1) rhG-CSF rhGM-CSF 疗效明确 210g/(kg.d) 副：发热 肌痛 皮疹 2) 碳酸锂 0.60.9/d 副：胃灼热感 恶心乏力 慎用：肾疾病,4. 免疫抑制剂 免疫介导者： 糖皮质激素 其他病因者 不宜用【预防】【预后】 及时 控制感染 升粒 粒缺者： 病死率较高,
