1、俯 卧 位 通 气贵阳市第四人民医院重症医学科 姚 旗,概 念 俯卧位通气(Prone Position ventilation, PPV)是指利用翻身床、翻身器或人工徒手操作，使患者在俯卧位(prone position，PP) 进行机械通气。,俯卧位通气,俯卧位通气,翻身床,1974年Byran首先发现麻醉患者俯卧位可以改善氧合状况。 1976年Piehl等首次报道了俯卧位通气在呼吸衰竭患者中的疗效。 此后多年间受到肺血流分布无论仰俯卧位均受重力作用这一理论影响，众多学者致力于其它通气方法的研究，对于俯卧位通气研究甚少。 直到最近十多年来，对俯卧位时重力与肺血流分布的关系重新认识，特别是在
2、急性呼吸窘迫综合症研究中，俯卧位通气才又受到人们重视。,在严重感染、休克、创伤及烧伤等非心源性疾病过程中，肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤造成弥漫性肺间质及肺泡水肿，导致的急性、进行性低氧性呼吸功能不全或衰竭。病理生理特征：肺容积减少、肺顺应性降低、严重的通气/血流比例失调临床表现：进行性低氧血症和呼吸窘迫肺部影像学：非均一性的渗出性病变,ARDS概念,肺泡毛细血管内皮损伤通透性增加,型肺泡上皮细胞损伤表面活性物质缺失,肺泡水肿肺泡萎缩,透明膜形成，氧弥散障碍通气血流比例失调肺不张肺内分流肺顺应性功能残气量,呼吸窘迫难治性低氧血症,弥漫性肺损伤肺微循环障碍,基本病理生理改变,危险因素,AR
3、DS柏林定义,*,ARDS治疗,1.氧疗推荐意见2：氧疗是纠正ARDS患者低氧血症的基本手段(推荐级别：E级)治疗目的是改善低氧血症，PaO26080mmHg根据低氧血症改善的程度和治疗反应调整氧疗方式，首先使用鼻导管，当需要较高的吸氧浓度时，可采用可调节吸氧浓度的文丘里面罩或带贮氧袋的非重吸式氧气面罩ARDS患者往往低氧血症严重，常规的氧疗常常难以奏效，机械通气是最主要的呼吸支持手段,ARDS治疗,2.无创机械通气推荐意见3：预计病情能够短期缓解的早期ARDS患者可考虑应用无创机械通气(推荐级别：C级)当ARDS患者神志清楚、血流动力学稳定，并能够得到严密监测和随时可行气管插管时，可以尝试N
4、IV治疗在治疗全身性感染引起的ARDS时，如果预计患者的病情能够在4872h内缓解，可以考虑应用NIV,推荐意见4： 合并免疫功能低下的ARDS患者早期可首先试用无创机械通气 (推荐级别：C级),ARDS治疗,推荐意见5：应用无创机械通气治疗ARDS应严密监测患者的生命体征及治疗反应。神志不清、休克、气道自洁能力障碍的ARDS患者不宜应用无创机械通气(推荐级别：C级)NIV治疗12h后，低氧血症和全身情况得到改善，可继续应用NIV若低氧血症不能改善或全身情况恶化，提示NIV治疗失败，应及时改为有创通气 NIV禁忌症神志不清血流动力学不稳定气道分泌物明显增加而且气道自洁能力不足因脸部畸形、创伤或
5、手术等不能佩戴鼻面罩上消化道出血、剧烈呕吐、肠梗阻和近期食管及上腹部手术危及生命的低氧血症,ARDS治疗,3.有创机械通气(1)机械通气的时机选择推荐意见6：ARDS患者应积极进行机械通气治疗 (推荐级别：E级)气管插管和有创机械通气优点有效地改善低氧血症降低呼吸功缓解呼吸窘迫改善全身缺氧防止肺外器官功能损害,ARDS治疗,(2)肺保护性通气推荐意见7： 对ARDS患者实施机械通气时应采用肺保护性通气策略，气道平台压不应超过3035cmH2O (推荐级别：B级)由于ARDS患者大量肺泡塌陷，肺容积明显减少，常规或大潮气量通气（1015ml/kg）易导致肺泡过度膨胀和气道平台压过高，加重肺及肺外
6、器官的损伤,ARDS治疗,(3)肺复张（RM）推荐意见8：可采用肺复张手法促进ARDS患者塌陷肺泡复张，改善氧合 (推荐级别：E级)充分复张ARDS塌陷肺泡是纠正低氧血症和保证PEEP效应的重要手段为限制气道平台压而被迫采取的小潮气量通气往往不利于ARDS塌陷肺泡的膨胀肺外源性的ARDS对肺复张手法的反应优于肺内源性的ARDSARDS病程也影响肺复张手法的效应，早期ARDS肺复张效果较好肺复张手法可能影响患者的循环状态,ARDS“六步法”机械通气策略,ARDS目前死亡率高，约40-60%。严重ARDS，俯卧位通气可做为拯救性治疗方法。但应注意到：并非所有病人俯卧位后都能改善氧合。虽然俯卧位通气
7、在多数ARDS 病人可以改善氧合,但仍有部分病人实施俯卧位后氧合不但不改善反而恶化,其原因和机制仍不清楚,目前临床上也没有任何指标能预示实施俯卧位的有效性,因而俯卧位改善氧合的机制有待进一步研究阐明。,俯卧位通气改善氧合的机制,ARDS肺部病理表现为不均一性和重力依赖性肺泡和肺间质水肿。临床研究发现 ARDS 患者在俯卧位时能减少 11%的肺内分流，并能改善肺重力依赖区的通气血流比例，使塌陷的肺泡复张，并且俯卧位通气对非重力依赖区的分流不会产生大的影响，即使把患者从俯卧位恢复到仰卧位后，其氧合仍能继续得到改善。同时在仰卧位时，背面肺组织受腹内压和心脏及纵隔的压力，转换成俯卧位后就会较少从前胸壁
8、到背部的压力梯度，改变局部区域的跨肺压（跨,肺压=肺泡压-胸膜腔内压），继而会改变肺重力 依赖区和非重力依赖区的气流分布，使气流在肺内的分布更均匀。俯卧时减轻心脏对肺压迫仰卧时肺尤其左肺直接受心脏压迫，俯卧时心脏对肺压迫减轻，仰卧时左肺受压(42士8)%，右肺受压(16士4)%，俯卧时左肺受压l%，右肺受压4%。俯卧位时局部膈肌运动改变及俯卧位更利于肺内分泌物的引流,可能也是改善氧合的原因之一。 简而言之，俯卧位通气可增加功能残气量；通气血流比值(V/Q)的改善和分流；改善膈肌的运动；有利于分泌物的引流及减少呼吸机相关性肺炎发生。,俯卧位通气适应证,俯卧位通气适用于氧合功能障碍的患者应用时机目
9、前有两种观点:一种认为,无论任何种原因的肺水肿,合理使用PEEP仍不能将吸氧浓度降至60%以下,即可以使用俯卧位通气;另一种认为,在ARDS早期,即使没有严重的氧合功能障碍,也可以使用俯卧位通气。当病理改变进入显著纤维化时,即使再应用俯卧位,因可恢复通气的肺组织所剩无几,不会明显改善氧合。,俯卧位通气治疗持续时间,目前对俯卧位通气的持续时间仍无明确报道,不同患者其治疗时间与效果之间存在差异,这可能与患者每阶段病理变化的程度不同有关。每日俯卧位的次数及其每次俯卧位的时间尚无定论,多采取每日1次或每日2次,每次持续的时间取决于患者对俯卧位通气的反应和耐受程度以及氧合改善的效果。判断治疗有效的唯一指
10、标是PaO2。,最新研究表明，严重ARDS患者，行连续16小时的俯卧位通气，后经过12-24小时的间隔，再连续16小时的俯卧位通气，可显著降低28天和90天的死亡率。,俯卧位通气禁忌症,脑水肿、颅内高压、急性出血、脊柱损伤、多发创伤、锁骨骨折、面部骨折、近期腹部手术、妊娠和严重血流动力学不稳定的患者,建议不要采用俯卧位通气(这类患者不能耐受剧烈的体位改变)。由于对肥胖患者实施俯卧位通气有一定的困难,所以只将肥胖列为相对禁忌证。,风险及并发症皮肤粘膜的压迫受损；眼球的压伤和水肿；气管插管、动静脉管道和各种引流管的压迫、扭曲、移位、脱出等。,操作注意事项 翻身时要多人一起进行，分别负责头、气道及各种管道等。先将病人翻于一侧，再转至俯卧位。胸部、腹部及骨盆应该用枕头撑垫，以免颈部过度屈曲。有些患者头部需要撑垫，以防气管插管扭曲。,俯卧位通气临床操作,www.nejm.org,谢谢大家,
