1、非ST段抬高急性冠脉综合症的危险分层和治疗策略,龙岩市第二医院肖一星,ACS是在冠状动脉粥样硬化斑块破裂基础上，继发完全或不完全闭塞性血栓形成的一组综合征。,一、 概述,ACS分类（根据ECG）：NSTEACS不稳定心绞痛（UA）非ST段抬高性心肌梗死 （NSTEMI）ST段抬高ACS （STEACS）,ACS患者住院死亡率和远期死亡率分别为6%和12%NSTEACS较STEMI多见STEMI严重事件在入院前和入院后的短期内发生，NSTEACS严重事件的风险则持续到发病后的数天到数周；两者6个月的死亡率相似。,NSTE-ACS,表现为突发胸痛(或其他缺血症状)，ECG无ST段抬高，可出现持续或
2、一过性ST段压低或T波倒置、低平、假性正常化，或ECG变化不明显。根据肌钙蛋白检测进一步划分为UA和NSTEMI,CPACS研究,20042005中国18个省51家医院，ACS患者2973例NSTEACS：57%STEMI：43%,Adapted from Falk E, et al. Circulation. 1995;92:657-671.,易损斑块,稳定斑块,ACS发病机制 稳定斑块和不稳定斑块,A,B,B,A,A,IVUS,Images supplied by Steven E. Nissen, MD, Cleveland Clinic.,B,破裂区域,脂质核心,粥样斑块,管腔,NST
3、EMI,STEMI,UA的定义和分型,UA是指介于稳定性心绞痛和AMl之间的一组临床心绞痛综合征。,UA包括如下亚型,初发劳力型心绞痛：病程在2个月内新发生的心绞痛。恶化劳力型心绞痛：病情突然加重，表现为胸痛发作次数增加，持续时间延长，诱发心绞痛的活动阈值明显减低，按加拿大心脏病学会劳力型心绞痛分级(CCSC I-IV)加重1级以上并至少达到III级(表1)，硝酸甘油缓解症状的作用减弱，病程在2个月之内。静息心绞痛：心绞痛发生在休息或安静状态，发作持续时间相对较长，含硝酸甘油效果欠佳，病程在1个月内。梗死后心绞痛：指AMI发病24h后至1个月内发生的心绞痛。变异型心绞痛：休息或一般活动时发生的
4、心绞痛，发作时心电图显示ST段暂时性抬高。,加拿大心脏病学会的劳力型心绞痛分级标准(CCSC),二、NSTEACS的危险度分层,主要根据下列条件分为高、中、低危险组： 1、病史2、症状 3、心电图 4、生物标志物,危险因素,以下危险因素越多，患者的危险性越高。高龄（65岁以上）；有CHD家族史；吸烟；患有肥胖症、高血压、血脂异常、糖尿病；有心梗史；剧烈运动及情绪过度紧张,临床评估,临床表现：胸痛发作的持续时间、强弱程度；对药物治疗的反应反复心肌缺血发作、左室功能不全提示高危,根据临床情况对患者的危险程度进行动态评估,观察12导ECG的变化（初诊、10分钟、6小时、24小时、出院前），尤其是当症
5、状变化时。立即测肌钙蛋白，阴性，应于612小时后重复。病情稳定、ECG正常、肌钙蛋白阴性者出院前可进行无创检查。,ECG评估,ECG表现：ECG改变广泛提示高危ST段同时有上移或下移表现者，在随后1年的随访中发生心梗或死亡的危险性升高，而无STT改变的患者预后较好；ST段发生在胸导者预后较差，ST段降低继而过渡到深倒T波，多提示前降支有高度狭窄，可能在随后数周有较高的发生广泛前壁心梗的危险；胸痛发作时有明显的多导ST段下移者为高危者,心肌生物标记物评估,肌钙蛋白I与T和ACS患者的死亡呈定量关系，其深度升高者为高危患者,GRACE评分,TIMI评分,较简便，但对患者远期预后的预测较差。包括7项
6、指标：年龄65岁；至少具有3个CAD危险因素；冠状动脉狭窄50%；ECG显示ST段变化；24h内至少有2次心绞痛发作；7天内使用阿司匹林；心肌标志物升高。每项指标计1分。低危02分；中危34分；高危57分,PURSUIT评分,与30天死亡率增加或联合终点相关的临床特征包括：年龄、HR、SBP、ST段压低、心衰体征、心肌标记物,三、NSTE-ACS的治疗策略,ACS,Goldstein JA, et al. N Eng J Med. 2000;343:915-922. (with permission),Culprit lesion,Multiple plaquesdetected,Multip
7、le plaquesdetected,ACS的治疗措施选择,药物、PCI、CABG STEACS：PCI/溶栓 首选 药物 基本治疗 CABG 适合不能行PCI者 NSTEACS：药物 基础治疗 PCI 药物不能控制，可选 CABG 适合药物不能控制， 又不能行PCI者,2007年，ESC和ACC/AHA相关指南,早期介入治疗早期保守治疗,4.0 x 16 mm stent 10 ATM,冠脉内支架植入术,早期介入治疗：数小时或23天内进行介入治疗。,具有下列一项特征的患者为中危和高危，应首先选择早期介入治疗：1、难治性心绞痛、静息心绞痛或强化抗心绞痛药物治疗仍复发；2、ECG：ST压低2mm
8、或T倒置较深，或STT动态变化3、肌钙蛋白水平升高；4、心衰或血动学不稳定；,5、致命性心律失常（Vf或Vt）；6、糖尿病；7、肾功能减低：GFR60L/min.1.73m28、心功不全：LVEF40%9、PCI后6个月内；10、曾行CABG；11、中度至高度风险（GRACE评分）,低危患者的特征无反复发作胸痛，无心衰体征，ECG未见异常（612h）,肌钙蛋白阴性（就诊时，就诊后612h）,全球ACS注册研究GRACE,40%ACS没进行导管检查NSTEACS：PCI占32.5%STEMI：PCI占53.7%低危：PCI占40%中危和高危：35%和25%；三支病变者中25%没进行血运重建中国亚
9、组ACS介入治疗不足50%，UANSTEMI,REACH冠心病门诊调查,40个国家参加。冠心病患者中，药物、PCI、CABG约各占1/3。药物治疗者按指南建议药物治疗的比例明显低于血运重建者：原因可能是血运重建者更易接受并长期坚持，如支架后双重抗血小板治疗；对疾病认知度较高；专科医生较多给予关注等。,CPACS研究,（20042005，中国18个省51家医院，ACS患者2973例）无论3级或2级医院对ACS均未危险分层STEMI：有导管条件医院PCI者36%（12h）、直接PCI为16.3%，无条件为31%、6.6%事后分析，按GRACE评分，高、中、低危者PCI为27.5%、44.5%、44
10、.4%阿司匹林使用率95%，氯吡格雷3级医院63%、2级医院36.5%。,TREAD研究（全国32家医院）,在未接受PCI的NSTEACS中，绝大多数使用阿司匹林，近半数患者入院24h内使用了氯吡格雷，正确使用氯吡格雷级负荷量300mg的占20%。在出院时按指南药物治疗较住院期间下降。在中国，ACS诊断、危险分层和治疗均较指南有较大差距。影响因素很复杂，包括社会、经济、患者、医院等因素。,决定患者是否血运重建,医院的资源：有无导管室、心外科ACS治疗决策：是一复杂的临床问题部分ACS未得到及时诊断：近1/10无胸痛，症状可不典型如表现为晕厥/晕厥前兆，恶心、呕吐、气促，甚至无症状，约1/4被误
11、诊。一部分表现为心衰，接受PCI比例很低，BBB和他汀使用较少。约25%存在介入禁忌症，如高龄、肾功不全、心衰、糖尿病等等。患者经济条件,NSTEMI之后梗死相关动脉长期闭塞患者没有行PCI指征。 OAT试验评估了MI后3-28天对完全闭塞病变常规PCI，4年随访PCI不能减少死亡、再梗或心衰，并再梗有增加趋势。,NSTEACS药物治疗,抗血小板：阿司匹林、氯吡格雷、糖蛋白2b/3a受体拮抗剂抗凝：低分子肝素优于普通肝素抗缺血和抗心绞痛：B阻滞剂、ACEI/ARB、硝酸盐、钙拮抗剂等稳定斑块：他汀类,抗血小板 血小板活化是ACS发病机制的关键环节，不但在ACS急性期，而且在AS血栓形成的长期预
12、防过程中均需要抵制血小板的活化，因此抗血小板治疗贯穿CHD治疗始终。 ACS患者急性期和长期治疗中的口服抗血小板治疗以阿司匹林联合氯吡格雷为主，高危或PCI患者可联合使用糖蛋白2b/3a拮抗剂。,阿司匹林,阿司匹林不可逆地抑制血小板环氧化酶-1，从而阻止血栓烷A2的形成，达到抑制血小板活化和聚集的作用。阿司匹林对其他激动剂(胶原、ADP)所引起的血小板聚集没有影响。除非禁忌，所有ACS者均需服用。 治疗建议： (1)所有NSTEACS患者如能耐受，尽早给予阿司匹林，负荷剂量150-300mg，随后长期治疗，维持剂量为75-100mgd。,(2)ACS患者拟行CABG术前不建议停药。 (3)ST
13、EMI患者无论是否接受纤溶治疗，除非有禁忌症，初诊时阿司匹林150-300 mg先嚼服，非肠溶剂较肠溶剂吸收更快，随后长期治疗，75-150mg/d。 (4)服用阿司匹林后发生出血或有出血危险因素的患者， 选择较低剂量阿司匹林(75-100mg/d)。不能耐受或禁忌使用阿司匹林，可长期使用氯吡格雷75mg/d替代。如果因胃肠出血而应用氯吡格雷替代时，应同时给予质子泵抑制剂。,阿司匹林,不良反应常见的副作用是胃肠道不适和消化道出血，出血危险与剂量相关。服用阿司匹林过敏较少，主要表现为哮喘、荨麻疹。,氯吡格雷,可作为阿司匹林替代或合用。氯吡格雷不可逆地抑制血小板二磷酸腺苷（ADP）受体，从而抑制活
14、化血小板释放ACP所诱导的血小板聚集。大量的临床研究证实，对于NSTEACS和STEMI患者应该尽早给予双重抗血小板治疗。治疗建议（1）NSTEACS患者不准备进行早期（5天内）诊断性冠脉造影或CABG的患者，的有患者立即给予氯吡格雷负荷剂量300mg，以后75mg/d。除非有高出血风险，应持续应用12个月，至少24周。,（2）STEMI患者无论是否采用纤溶治疗，应该给予氯吡格雷75mg/d，应该至少持续14天，并且建议长期治疗，如1年。如患者年龄75Y给予负荷剂量300mg，75Y以上和出血高危的患者不用负荷剂量。（3）正在服用氯吡格雷患者，拟行CABG，建议术前停用氯吡格雷至少5天，最好7
15、天，除非急诊手术。,氯吡格雷,不良反应主要为出血（严重出血事件的发生率为1.4%）、胃肠道不适、皮疹、头痛、眩晕、头昏和感觉异常，少数有过敏反应，表现为荨麻疹、瘙痒。少数可引起中性粒细胞减少、血栓性血小板减少性紫癜。,血小板糖蛋白受体阻滞剂,通过占据血小板表面的糖蛋白2b/3a受体阻止纤维蛋白原结合，防止血小板聚集。常用的有三种静脉剂型，即阿昔单抗、依替巴肽、替罗非班。国内目前仅有替罗非班。,适应症,NSTEACS急性期采取药物治疗的患者，不常规应用。如经常规双重抗血小板治疗后，出现缺血症状复发、心衰或严重心律失常而需要进行诊断性冠脉造影时，可以预先给予2b/3a受体拮抗剂。 2b/3a受体拮
16、抗剂对于肌钙蛋白水平升高的高危患者获益最多，高出血风险的患者应慎用。,治疗建议,（1）中高危NSTEACS患者，尤其是肌钙蛋白升高，ST段压低或DM患者，可在使用抗血小板药的基础上，加用替罗非班作为初始治疗。（2）不建议STEMI患者溶栓时联合应用2b/3a拮抗剂，尤其是年龄75Y的患者（3）出血危险较高的患者慎用或禁用，用药期间应监测Hb水平和plt计数。,不良反应,常见有出血和血小板减少，静脉用药导致血栓性血小板减少症的发生率为0.55.6%。多数无症状或仅轻微出血，严重出血少见。应在用药后8小时、每天及出血时复查血常规。严重者（血小板10X109/L）应停药，发生出血时输血小板，或补充纤
17、维蛋白原，通常停药后2天出血消失。,抗凝治疗,NSTEACS患者在抗血小板治疗基础上加用抗凝治疗。依据缺血与出血事件风险评估，选择抗凝治疗,静滴普通肝素（1）,通过与抗凝血酶III结合，抑制已经形成的凝血酶。NSTEMI，静滴肝素为常规治疗，也可用于急诊PCI术中。建议在24h内可能进行CABG者采用，因普通肝素抗凝作用更易逆转。个体差异大，需每46h监测1次aPTT或 ACT，保持其凝血时间延长至对照的1.52倍。,静滴普通肝素（2）,静滴肝素一般4872小时，以后改为皮下注射23天。PCI者，如术后无并发症可停用。如有血栓形成倾向，发LV有附壁血栓形成、Af或有静脉血栓栓塞史者，静滴肝素时
18、间可延长或改口服抗凝药物。,皮下注射低分子肝素（1）,除了抗凝血酶III外，抗Xa的作用是普通肝素的24倍，除急诊PCI术中外，均可用低分子肝素代替普通肝素。总效应大于普通肝素。用于ACS在降低心脏事件方面优于或等于静滴肝素的疗效。对于选择保守治疗的患者，首选依诺肝素，连用8天。,皮下注射低分子肝素（2）,如计划CABG，则停用低分子肝素，手术期间以普通肝素替代。强调个体化用药。不需监测部分凝血酶时间来调整剂量，与普通肝素相比，皮下注射给药更方便，出血的发生率较低。,新药,直接凝血酶抑制剂比伐卢定是一种人工合成的拟水蛭素，能可逆地结合凝血酶，从而抑制血栓的形成。ACUITY研究，在应用氯吡格雷
19、负荷组中，单独应用比伐卢定优于联合应用肝素+2b/3a拮抗剂，但术前未用氯吡格雷负荷治疗者中，单独应用比伐卢定劣于联合应用肝素+2b/3a拮抗剂，因此，比伐卢定推荐用于急诊或择期PCI的抗凝替代治疗。,新药,磺达肝癸钠是目前临床使用唯一的选择性Xa因子抑制剂。在OASIS5研究中，磺达肝癸钠较依诺肝素在30天6个月的严重出血发生率显著下降，6个月终点事件发生率也明显下降。但对于PCI前用磺达肝癸钠治疗的患者，术中血栓发生率高于依诺肝素组，因此，对于PCI前使用磺达肝癸钠者，术中应在此基础上加用标准剂量普通肝素（50100IU/Kg弹丸注射）。,华法林,几个小样本的临床研究评估了长期使用华法林的
20、效果，结果不一。故NSTEACS患者是否应长期应用华法林仍不清楚。但对有明确使用华法林指征的患者（房颤和人工机械瓣），可与阿司匹林和（或）氯吡格雷合用，需严密检测，并尽量缩短联合时间。合用每日剂量7581mg阿司匹林时，建议将INR控制在22.5。,抗血小板与抗凝治疗建议,因过敏或胃肠不能耐受阿司匹林者，应给予氯吡格雷（负荷量+每日维持量）。有消化道出血史者，使用阿司匹林或阿司匹林+氯吡格雷时，需加用质子泵抑制剂等。初始介入治疗者，如在介入前6小时给予比伐卢定和不少于300mg的氯吡格雷，造影前可不给予2b/3a拮抗剂。,对于未行支架治疗者，阿司匹林75162mg+氯吡格雷75mg至少1个月，
21、最好1年。对于置入金属裸支架者，阿司匹林162-325mg服用至少1月，然后每日75-162mg是；氯吡格雷（每日75mg是）至少1个月，最好1年（除非有高出血风险）。对于置入药物支架者，服用阿司匹林162325mg/d3-6个月，然后每日75162mg/d；氯吡格雷75mg/d至少1年。,对于有出血风险者，PCI术后给予每日剂量75162mg阿司匹林；对于选择介入治疗者，可选依诺肝素或普通肝素、比伐卢定或磺达肝癸钠进行抗凝。对于选择保守治疗策略并有高风险出血者，优先磺达肝癸钠。大量研究证实在抗血小板基础上尽快加用抗凝治疗，可使初期介入治疗的高危患者获益。依诺肝素和普通肝素为IA推荐，新药比伐
22、卢定、磺达肝癸钠为IB推荐。,抗缺血和抗心绞痛治疗,B阻滞剂ACEI/ARB硝酸酯类钙拮抗剂,B阻滞剂,除非禁忌，应在24小时内给予口服，合并高血压、高危、静息心绞痛者可先使用静脉B阻滞剂，后改口服。对于NSTEACS恢复后的患者有中度或严重心功不全时，应口服B阻滞剂，并渐加量。对于NSTEACS恢复后的低危患者应给予B阻滞剂。阿片类药使用后不能止痛者可用B阻滞剂。,心衰的体征低心排状态发生心源性休克的危险性高其他相对禁忌症（PR大于0.24秒，二、三度传导阻滞，急性哮喘或反应性气道疾病）总之，除了就诊时已有心衰者外，对于各型CHD，使用B阻滞剂的结果良好。在没有禁忌症时，应将B阻滞剂作为常规
23、治疗,禁忌症,ACEI/ARB,对于NSTEACS者如无低血压（100mmHg或较基础血压降低30mmHg），或已知无此类药物的禁忌症，合并肺充血或LVEF40%应在24小时内给予口服ACEI；无肺充血或LVEF40%者，24小时内口服ACEI有益。但不推荐静脉用药，会增加低血压风险（合并顽固高血压者例外）。对于不能耐受ACEI并存在临床或影像学心衰征象或LVEF 40%的患者考虑使用ARB，长期治疗。,对于NSTEACS恢复后无左心功能不全、高血压、DM者，如无禁忌症，应给予ACEI治疗；对于已接受ACEI治疗，LVEF 40%，存在症状性心衰或DM的NSTEACS者，如无严重肾功不全（评估
24、肌酐清除率30ml/min）或高钾血症（ 5mmol/L ），应接受长期的醛固酮受体阻滞剂治疗；对于已接受ACEI治或ARB治疗，仍有持续症状性心衰，LVEF 40%，可以考虑长期ACEI+ARB。,使用ACEI/ARB注意几个问题,（1）最初6小时NSTEACS者均予吸氧。（2）除阿司匹林外，停用非选择或COX2选择性的制剂，并在住院期间不应再用，因会增加死亡、再梗死、高血压、心衰、心脏破裂的发生。出院者如需用药治疗慢性肌骼肌肉疾病，应尽量避免使用COX2选择性非甾体消炎药；如必须使用，应短期最小剂量使用。,（3）对于硝酸酯不能控制胸痛的NSTEACS者，如无禁忌症可予静脉吗啡。但现有的大规
25、模注册登记资料提示，使用吗啡的患者的死亡风险较高，使用吗啡的建议从I类降为IIA。（4）磷酸二酯酶抑制剂能明显延长硝酸甘油介导的血管扩张，可致严重的低血压，心梗甚至死亡。新指南建议NSTEACS者如24小时内使用过西地那非或48小时内使用他达那非的，不应使用硝酸甘油或其他硝酸酯。,阿片类吗啡,急性期舌下含服硝酸甘油3次不能控制缺血性胸痛的患者，如无禁忌，可在其他抗心绞痛治疗基础上静脉应用吗啡。无低血压或不能耐受的患者，可在血压监测的条件下与静脉应用硝酸酯类药物合用。,抗缺血和抗心绞痛治疗无禁忌证、合并高血压，心动过速者使用B阻滞剂；心绞痛患者静滴或口服硝酸盐类；B阻滞+硝酸盐仍有缺血症状，加用
26、钙拮抗剂；B阻滞剂有禁忌或变异型心绞痛用钙拮抗剂；硝苯地平或二氢吡啶类钙拮抗剂不适用于NSTEACS者，除非合并应用B阻滞剂。,他汀类药物,他汀：所有NSTEACS患者（包括血管重建治疗后的患者），如无禁忌症，无论血脂水平如何，均应早期即开始给予他汀治疗。NSTEACS应用他汀以期LDL水平100mg/dl(2.6mmol/L)(IB)；10天内强化治疗，LDL目标值70 mg/dl(mmol/L)(IIA),五、结论,(1)建议有症状的患者尽快进入医疗救治系统，减少延误。（2）强调尽早、连续地进行ECG、心肌标记物的监测。（3）介绍了对患者进行危险分层的有效评分办法，并强调根据危险分层确定治
27、疗策略。（4）对中高危患者建议进行早期有创治疗策略。,（5）实施PCI治疗的患者，三联抗血小板治疗（阿司匹林+氯吡格雷+GP2B/3拮抗剂）较二联治疗（阿司匹林+氯吡格雷）受益增加。鉴于药物洗脱支架晚期血栓形成的问题，提倡PCI术后较长时间的二联抗血小板治疗。（6）抗缺血治疗强调了ACEI、B阻滞剂的早期（24h内）和长期使用。（7）无论血脂水平，应早期应用他汀类。,其他,卧床休息：症状缓解、血动学稳定1224h后可开始活动；氧疗：伴有呼吸困难或低氧血症者（SaO290%），肺水肿或持续心肌缺血的患者其他：严密监护（如ICU/CCU）；禁食到胸痛消失，然后流质渐过渡到普食；可用缓泻剂；安抚患者及家属,长期治疗,患者及看护者的教育日常生活指导改善生活方式其他：如预防感冒,谢谢,
