1、1,心肌病诊断与治疗建议解读,阜外医院急诊科 袁贤奇,中华医学会心血管病学分会 中华心血管病杂志编辑委员会 中国心肌病诊断与治疗建议工作组,2,前 言,原发性心肌病分类和命名为扩张型心肌病(DCM)、肥厚型心肌病(HCM)、致心律失常性右室心肌病(ARVC)、限制型心肌病(RCM)和未定型心肌病五类。病毒性心肌炎演变为扩张型心肌病属继发性、左室心肌致密化不全纳入未定型心肌病。有心电紊乱和重构尚无明显心脏结构和形态改变，如遗传背景明显的WPW综合征，长、短QT综合征，Brugada综合征等离子通道病暂不列入原发性心肌病分类。,3,扩张型心肌病 DCM是一类既有遗传又有非遗传原因造成的复合型心肌病
2、，以左室、右室或双心腔扩大和收缩功能障碍等为特征,通常经二维UCG诊断。DCM导致左室收缩功能降低、进行性心力衰竭、室性和室上性心律失常、传导系统异常、血栓栓塞和猝死。DCM是心肌疾病的常见类型，是心力衰竭的第三位原因。,4,一、病因和分类特发性DCM：原因不明，需要排除全身疾病和有原发病的DCM，有文献报道约占DCM的50%。家族遗传性DCM与下列因素有关：(1)除家族史外，尚无临床或组织病理学标准来对家族性和非家族性的患者进行鉴别，一些被认为是散发的病例实际上是基因突变所致，能遗传后代。,5,(2)由于疾病表型，与年龄相关的外显率，或没有进行认真全面的家族式调查易导致一些家族性病例被误诊为
3、散发病例。(3)DCM在遗传上的高度异质性，即同一家族的不同基因突变可导致相同的临床表型，除了患者的生活方式和环境因素可导致该病的表型变异外，修饰基因可能也起了重要的作用。,6,继发性DCM：由其他疾病、免疫或环境等因素引起。(1)缺血性心肌病：冠状动脉粥样硬化是最主要的原因，有些专家们认为不应使用“缺血性心肌病”这一术语，心肌病的分类也不包括这一名称。(2)感染/免疫性DCM：病毒性心肌炎最终转化为DCM，最常见的病源由柯萨奇病毒、流感病毒、腺病毒、巨细胞病毒、人类免疫缺陷病毒等，以及细菌、真菌、立克次体和寄生虫等。(3)中毒性DCM：包括了长时间暴露于有毒环境，如酒精性、化疗药物、放射性、
4、微量元素缺乏致心肌病等。,7,(4)围产期心肌病：发生于妊娠最后1个月或产后5个月内，发生心脏扩大和心力衰竭，原因不明。(5)部分遗传性疾病伴发DCM：见于多种神经肌肉疾病，如肌肉萎缩症等。(6)自身免疫性心肌病：如系统性红斑狼疮、胶源血管病等。(7)代谢内分泌性和营养性疾病：如嗜铬细胞瘤、甲状腺疾病、肉毒将代谢紊乱、硒缺乏、淀粉样变性、糖源累积症等。,8,二、自然病程与流行病学资料 DCM常发生心力衰竭和心律失常，猝死率高，5年病死率15%-50%。美国对晚期DCM进行流行病学调查发现DCM患病率为36.5/10万。北京阜外心血管病医院采用超声心动图的方法调查全国9个地区8080例患者，发现
5、我国DCM患病率约为19/10万。,9,三、发病机制 DCM的发生与持续性病毒感染和自身免疫反应有关，以病毒感染，尤其是柯萨奇B病毒引发病毒性心肌炎最终转化为DCM关系最为密切。 DCM常呈现家族性发病趋势。不同的基因产生突变和同一基因的不同突变都可以引起DCM并伴随不同的临床表型，发病可能与环境因素和病毒感染等因素有关。,三、发病机制 DCM的发生与持续性病毒感染和自身免疫反应有关，以病毒感染，尤其是柯萨奇B病毒引发病毒性心肌炎最终转化为DCM关系最为密切。 DCM常呈现家族性发病趋势。不同的基因产生突变和同一基因的不同突变都可以引起DCM并伴随不同的临床表型，发病可能与环境因素和病毒感染等
6、因素有关。,10,在DCM的家系中采用候选基因筛查和连锁分析策略已定位了26个染色体位点与该病相关，并从中成功找出22个致病基因。 不伴有传导障碍和（或）骨骼肌病变的致病基因通常定位于1q32（肌钙蛋白T），2q31（肌联蛋白）， 2q35（结蛋白），4q12（-肌糖蛋白）等。,11,伴传导障碍的绝大多数与定位于1q21的核纤层蛋白基因(lamin A/C)伴随骨骼肌病变的通常是X染色体连锁的遗传方式，由定位于X染色体的Xp21的肌营养不良蛋白基因及Xp28等基因缺陷所致。,12,四、临床诊断DCM的诊断标准：(1)LVEDd5.0cm（女性）和5.5cm（男性）。(2)LVEF2.7cm/m
7、2,体表面积(m2)=0.0061身高(cm)+0.0128体重(kg)-0.1529,更为保守的评价LVEDd大于年龄和体表面积预测值的117%，即预测值的2倍SD+5%。其他X线胸片、心脏同位素、心脏CT有助于诊断，磁共振检查对于一些心脏局限性肥厚的患者，具有确诊意义。,13,特发性DCM的诊断：符合DCM的诊断标准，排除任何引起心肌损害的其他疾病。暂保留特发性DCM的临床诊断，有条件的单位应尽可能进行病因诊断。家族遗传性DCM的诊断：符合DCM的诊断标准，家族性发病是依据在一个家系中包括先证者在内有两个或两个以上DCM患者，或在其一级亲属中有不明原因的35岁以下猝死者。仔细询问家族史对于
8、DCM的诊断极为重要。,14,继发性DCM的诊断：(1)感染/免疫性DCM：由多种病源体感染，如病毒、细菌、立克次体、真菌、寄生虫等。患者心肌活检证实存在炎症浸润、检测到病毒RNA的持续表达、随访到心肌炎自然进展到心肌病阶段等。诊断依据：符合DCM的诊断标准；有心肌炎病史或心肌活检证实存在炎症浸润、检测到病毒RNA的持续表达、血清免疫标志物抗心肌抗体等。,15,(2)酒精性心肌病诊断标准：符合DCM的诊断标准；长期过量饮酒（WHO标准：女性40g/d，男性80g/d，饮酒5年以上）；既往无其他心脏病史；早期发现戒酒6个月后DCM临床状态得到缓解。饮酒是导致心功能损害的独立原因，建议戒酒6个月后
9、再作临床状态评价。,16,(3)围产期心肌病诊断标准：符合DCM的诊断标准；妊娠最后或产后5个月内发病。(4)心动过速性DCM的诊断： 符合DCM的诊断标准；慢性心动过速发作时间12%-15%以上/每天，包括房速、房扑、房颤和持续性VT等；室率多在160次/min以上，少数可能只有110-120次/min。部分患者因心衰就诊，UCG检查心脏扩大、心室腔内存在粗大突起肌小梁和深陷隐窝，将其诊断为心肌致密化不全(遗传性心肌病)。,17,先证者评价准确的2代以上的家系图体格检查，尤其注意神经肌肉特征X线胸片（心胸比）超声心动图（M型、二维和彩色多普勒）运动试验标准实验室检查，包括血清肌酸激酶其他,家
10、族遗传性DCM的临床和分子遗传学研究方案,18,19,五、治疗病因治疗：要积极寻找病因，排除任何引起心肌疾病的可能病因并给予积极的治疗，如控制感染、严格限酒或戒酒、改变不良的生活方式等药物治疗： 在早期阶段：仅仅是心脏结构的改变，UCG显示心脏扩大、收缩功能损害但无心力衰竭的临床表现。包括受体阻滞剂、ACEI。 在早期针对病因和发病机理的治疗更为重要。,20,在中期阶段：UCG显示心脏扩大、LVEF降低并有心力衰竭的临床表现。 (1)合理使用利尿剂。 (2)所有无禁忌证者应积极使用ACEI或ARB。 (3)所有病情稳定、LVEF30mmHg;(2)隐匿型梗阻:负荷运动压差30mmHg;(3)无
11、梗阻型：安静或负荷时压力阶差50mmHg可作为外科手术或酒精消融的指征。,38,识别和评估高危HCM患者主要依据是：(1)主要危险因素：心脏骤停（心室颤动）存活者，自发性持续性VT，未成年猝死的家族史，晕厥史。运动后血压反应异常，收缩压不升高或反而降低,运动前至最大运动量负荷点血压20mmHg，左室壁或室间隔厚度超过或等于30mm,流出道压力阶差超过50mmHg。(2)次要危险因素：非持续性VT，房颤，FHCM恶性基因型，如-MHC、cTnT和cTnI的某些突变位点。,39,（四）心尖HCM的诊断： 肥厚病变集中在室间隔和左室近心尖部，心电图，aVL,V4-6导联（深度、对称、倒置T波）提供重
12、要诊断依据，确定诊断依靠二维超声心动图、多普勒、磁共振等影像检查。,40,（五）梗阻性HCM应该包括在HCM大类中，其特点为左室与主动脉流出道压差超过30mmHg，该类患者呼吸困难、胸痛明显，是发生晕厥和猝死的HCM高危人群。,41,（六）FHCM诊断和随访：依据临床表现、超声诊断的HCM患者，除本人（先证者）以外，三代直系亲属中有两个或以上被确定为HCM或HCM致猝死患者。HCM患者家族中，两个或以上的成员发现同一基因，同一位点突变，室间隔或左室壁超过13mm，青少年成员11-14mm。HCM患者及三代亲属中有与先证者相同基因突变位点，伴或不伴ECG、UCG异常者。符合三条中任何一条均诊断为
13、FHCM，该家族为FHCM家系。,42,对FHCM家系中12岁以下儿童，详细询问、记录其亲属中未成年HCM猝死和其他恶性并发症，ECG和UCG检查，每1年或1年半评估1次。有未成年死亡、严重并发症等恶性家族史的亲属，职业和竞赛型体育运动员，HCM心脏症状出现以及怀疑左室肥厚者，应随时诊治。,43,四、治疗HCM危险因素治疗分为三类：室间隔或左室肥厚不伴明显自觉症状，运动负荷不受限制的患者的治疗；胸闷、心悸、运动受限、压力阶差30mmHg以内,无晕厥、无严重室性心律失常患者的治疗；流出道梗阻、心肌缺血、二尖瓣返流、恶性心律失常等药物难治，高危的HCM患者的治疗。,44,（一）无症状HCM患者治疗
14、： 服用受体阻滞剂或二氢吡啶类钙拮抗剂，小到中等剂量。普萘洛尔、美托洛尔、地尔硫卓、维拉帕米。,45,（二）症状明显HCM患者治疗丙吡胺治疗流出道梗阻效果优于受体阻滞剂。最长观察用药，HCM患者伴前列腺肥大者不用或慎用。对有症状又有室上性心动过速者用胺碘酮，通常不与丙吡胺和用。不推荐ACEI，心脏扩张的终末阶段疾病时可适当应用。不用硝酸甘油、利尿剂等降低前后负荷药。,46,（三）药物难治性HCM和HCM特殊问题的治疗 HCM患者出现严重呼吸困难、心绞痛、晕厥前期和晕厥，通常由于前负荷下降， 受体阻滞剂，维拉帕米减量或停药等引起。 急性梗阻由UCG确定后，应紧急卧位，抬高双腿，如有贫血，纠正贫血
15、。静脉给予苯肾上腺素升高血压，补液，静注受体阻滞剂。临时或双腔起搏。,47,HCM伴心房颤动患者易发拴子及脱落，推荐用华法林抗凝。HCM患者二尖瓣最易患心内膜炎，此类患者在手术前应预防性应用抗菌素。 药物难治性HCM只占总数的5%左右,他们是HCM患者中高危人群，其中大部分发生心源性猝死、心力衰竭及卒中等生命终点事件。,48,治疗临时或埋藏式双腔起搏。对于发生急性呼吸困难、胸痛、超声证实流出道压力阶差大于30mmHg患者，双腔起搏能降低压力阶差。但永久起搏，其缓解梗阻的效果与安慰组相同。故不鼓励作为药物难治性HCM患者的首选方案。外科手术，适应证，流出道压力阶差大于50mmHg、青少年大于75
16、-100mmHg,有明显心功能不全者入选。手术切除最肥厚部分心肌，解除机械梗阻，修复二尖瓣反流，能有效降低压力阶差，明显解除或缓解心力衰竭，延长寿命，是有效治疗的标准方案。,49,酒精消融：通过冠状动脉导管，进入间隔分支，在分支内注入100%乙醇1-3ml，造成该血供区间隔心肌坏死。达到减缓和解除流出道压差。其主要并发症为即刻发生三度房室传导阻滞。由于瘢痕引起的室性心律失常。下列患者不建议做消融治疗：40岁以下，室间隔30mm以下，左室流出道压力阶差低于50mmHg,无心力衰竭的患者。,50,ICD置入。置入ICD能有效终止致命性室性心律失常，恢复窦性心律，使25%HCM高危患者生存。ICD置
17、入后，能有效改善心功能，缓解流出道梗阻。心脏移植。治疗有效和最后的选择。,致心律失常右室心肌病,ARVC又称为右室心肌病，是一种右室发育不良导致的心肌疾病。ARVC是一种以心律失常、心衰及心源性猝死为主要表现的非炎性非冠状动脉心肌疾病，多见于青少年时期。患者右心室常存在功能及结构异常，以右室心肌，特别是右室游离壁心肌逐渐被脂肪及纤维组织替代为特征。ARVC遗传和家族背景明显。,52,一、病程,在青年人群中男女患病率为2.71，患病率在0.02%至0.1%之间。隐匿期：右室结构仅有轻微改变，室性心律失常可以存在或不存在，突发心源性猝死可能是首次表现，且多见于剧烈活动或竞争性体育比赛的年轻人群。心
18、律失常期：表现为症状性右室心律失常，可以导致猝死，同时伴有明显的右心室结构功能异常。右心功能障碍期：由于进行性及迁延性心肌病变导致症状进一步加重，左心室功能相对正常。终末期：由于累及左室导致双室泵功能衰竭。,53,二、病因及发病,家族性发病约占30%-50%，由于疾病常常无临床症状，因此需要亲属接受心血管系统的检查以排除家族史，避免得出散发的错误结论。研究已证实9种不同的染色体显性遗传与本病相关，已确定5种基因突变与ARVC发病相关，如心肌雷诺丁受体基因，该基因突变使细胞内钙调控蛋白功能失衡导致心律失常的发生。,54,炎症反应在ARVC的发病中起相当大的作用，显示约2/3ARVC患者的心肌细胞
19、内存在散发或弥漫性炎性细胞浸润，纤维脂质浸润可能是慢性心肌炎症的修复现象。 不同的致病基因可以导致不同类型的ARVC，但有相似的组织和电生理变化。通常认为常见的持续单形性室速是由于纤维脂肪组织替代了心肌细胞，产生了折返所致。,55,三、病理改变,典型病理变化呈现透壁的脂肪或纤维脂肪组织替代了右室心肌细胞。脂肪或纤维脂肪组织主要位于流出道、心尖或前下壁即所谓的“发育不良三角”区。也可以发现瘤样扩张或膨胀，瘢痕及室壁变薄等病理改变。病理表现主要可分为两种：单纯脂肪组织和纤维脂肪组织，孤立的脂肪浸润较为罕见，心室扩张也较为常见。,56,四、诊断及鉴别诊断,ARVC临床表现复杂多变，约半数以上患者有不
20、同程度的心悸，1/3患者发生过晕厥，近1/10的患者以恶性心脏事件为首发症状，家系患者中半数左右可出现心源性猝死，心力衰竭较为少见。诊断ARVC应排除右室心肌梗死、瓣膜病、左向右分流、其他先天性疾病如Ebstein畸形及心脏结节病等罕见疾病。,57,下列情况之一者临床拟诊ARVC：中青年患者出现心悸、晕厥症状，排除其他心脏疾病；无心脏病史而发生心室颤动的幸存者；患者出现单纯性右心衰竭，排除引起肺动脉高压的其他疾病；家族成员中已有临床或尸检证实的ARVC患者；家族成员中有心源性猝死，尸检不能排除ARVC；患者亲属中有确诊DCM者；无症状患者（特别是运动员）心脏检查中存在ARVC相应表现者，通过超
21、声心动图、磁共振等临床确诊，心电图作为重要辅助证据。,58,常规及24小时动态心电图,排除异常的表现有：不完全性右束支传导阻滞或完全性右束支传导阻滞。无右束支传导阻滞患者右胸导联（V1-3）QRS被增宽，超过110ms，此项标准由于具有较高的特异性，已作为主要诊断标准之一。右胸导联R波降低，出现率较低。,59,ECG可以出现epsilon波：右胸导联（V1-3）出现倒置的T波，与右束支传导阻滞无关。诊断标准中排除了右束支传导阻滞引起的T波改变，并规定年龄大于12岁,因为这种变化在儿童中可以作为正常变异出现，Holter检查室早(大于1000/24h),伴有非持续性和(或)持续性VT，多呈左束支
22、传导阻滞形态，在诊断标准中作为次要标准。半数患者运动试验可诱发VT，应用异丙肾上腺素后诱发率增加到85%。,60,影像学检查,采用多种影像学手段检测ARVC患者右室结构和功能异常，功能异常从轻度室壁运动障碍直至广泛室壁运动功能减退。 二维超声心动图通常作为疑似患者的筛查，对中度以上病变效果最佳，结合脉冲组织多普勒技术可以提高诊断的准确性。,61,右室造影：,弥漫或局限性扩张、舒张期膨隆、室壁运动异常。心肌活检对于证实脂质的存在具有较好的特异性，但敏感性较低，右室游离壁活检的敏感性约为67%，特异性约为92%。 CT及多层CT同样可以发现脂肪组织的浸润、血流动力学异常及心腔的扩张。,62,心脏核
23、磁共振检查（CMR）：,应用于ARVC的诊断，该检查可揭示右室流出道的扩张，室壁的厚薄程度，发现舒张期膨隆以及左右心室游离壁心肌脂质浸润，CMR被证实能准确描述诊断标准中各种形态及功能异常。,63,欧洲心脏协会1994年制定的ARVC的诊断标准,两项主要标准，或一项主要标准加两项次要标准，或四项次要标准时可诊断本病，建议参考和采用这一诊断标准。具体诊断标准如下：家族史：主要标准：外科或尸检证实为家族性疾病。次要标准：家族史有早年猝死者(110ms) 。心电图复极异常： 次要标准：右胸导联(V2,V3)T波倒置(年龄12岁以上，且无右束支传导阻滞)。心律失常： 次要标准： VT伴持续或非持续左束
24、支阻滞形态，可为体表心电图、动态心电图或运动试验记录；频发室性早搏，动态心电图大于1000个/24h。,65,普遍性及（或）局限性功能障碍与结构改变：主要标准：右心室严重扩张，右室射血分数降低，无或仅有轻度左心室异常；右心室局限性室壁瘤（运动丧失或运动障碍呈舒张期膨出）；右心室严重节段性扩张。 次要标准：右心室轻度普遍性扩张剂（或）射血分数降低，左心室正常；右心室轻度节段性扩张；右心室节段性活动减弱。心室壁组织学特征： 主要标准：心内膜活检显示心肌被纤维脂肪组织取代；证据由心脏二维超声、心脏造影、磁共振或心肌核素扫描获得。,66,鉴别诊断： 特发性右室流出道VT。起源于右室流出道的特发VT多数
25、预后良好，ECG及UCG均正常，应用受体阻滞剂及钙离子拮抗剂可能有效。 Uhl畸形较为少见，临床表现为充血性心力衰竭，病程进展快，病理上右心室游离壁呈羊皮纸样改变，尚无证据表明有家族性倾向。 Brugada男性多见，常见夜间发病，心电图有特征性改变，心脏组织学检查无异常。,67,五、危险度分层,以下情况属于高危患者：以往有心源性猝死事件发生。存在晕厥或者记录到伴血流动力学障碍的VT。QRS波离散度增加。经UCG或心脏磁共振证实的严重右心室扩张。累及左室，如局限性左室壁运动异常或扩张伴有收缩功能异常。疾病早期即有明显症状,特别是有晕厥前症状者。,68,六、治疗,药物治疗：受体阻滞剂，如3无效，可以应用或加用胺碘酮。索他洛尔对于治疗室性心律失常的效果也较好，可能优于胺碘酮及受体阻滞剂。少数患者可考虑应用类抗心律失常药物或几种抗心律失常药物联用，如出现房颤、明显的心室扩张或室壁瘤时应抗凝治疗。,69,ICD治疗：可以增加生存率，是目前惟一明确有效预防心源性猝死的治疗措施。建议在高危患者，特别是存在室速或晕厥证据患者中安装ICD。射频消融：可以用于治疗ARVC室速，但成功率多数不到50%,不作为首选治疗措施。外科心脏移植治疗。,70,谢谢大家！,
