1、试论新中国成立以来我国公立医院改革的制度选择论文摘要 维护公益性和调动积极性是公立医院改革的根本方向。公益性和积极性是公立医院改革和发展的两个基本价值，公益性和积极性的相互关系决定着公立医院的改革策略和发展方向。新中国成立以来，我国公立医院改革和发展就像钟摆一样，一直没有形成一个稳定的模式。纵观改革的制度构架和发展历程，建国以来我国公立医院的发展和改革经历了“公益性有余、积极性不足”的初始阶段，改革开放初到 20 世纪末的“积极性有余、公益性不足”的中间阶段，面向未来，公益性与积极性均衡发展将成为我国公立医院改革的必然趋势和制度选择。 论文关键词 公立医院 公益性 积极性 制度选择 正如公平和
2、效率是医药卫生体制改革和发展的两大基本价值一样，公益性和积极性是公立医院改革和发展的两个基本价值。新中国成立以来，我国公立医院改革和发展就像钟摆一样，在如何实现公立医院公益性和积极性型均衡发展方面，一直没有形成一个稳定的模式。随着公立医院改革国家联系试点城市的确立和试点工作的稳步推进，我国公立医院的改革将进入攻坚阶段。如何在立足于历史、经验和教训的基础上，进行积极的制度建设和创新将成为公立医院改革和发展的关键问题。 一、建国后到改革开放初我国公立医院改革的制度导向：公益性优先 新中国建国后，我国公立医院公益性有余、积极性不足，结果在解决看病贵的同时又引发了看病难的问题。 （一）基本医疗卫生公益
3、性有余 “公益性有余”主要是因为基本医疗卫生服务的价格管制和医保分摊。对基本医疗卫生服务的价格管制根源在于当时国家将医疗卫生界定为福利事业并实行收支两条线的财务管理制度（卫生部、财政部 1955 年颁布的关于改进医疗财务管理的联合通知 ） 。在严格的价格管制下基本医疗卫生服务以免费或低价的方式提供，有效的解决了人民群众看病贵的难题。笔者认为，坚持公益性的本质是对人民群众疾病经济负担的控制。疾病经济负担高，则意味着基本医疗卫生公益性低；疾病经济负担低，则意味着基本医疗卫生公益性高。控制疾病经济负担主要有两种形式，一是从始端上控制医疗卫生服务的供给费用，以英国为代表的全民医疗服务模式是典型的始端费
4、用控制形式；二是从终端上分摊医疗卫生服务的供给费用，以德国为代表的全民医疗保险模式是典型的终端费用控制形式。改革开放前，我国的医疗卫生体制属于复合体制，兼备英国全民医疗服务模式和德国全民医疗保险的模式的双重特征，人民群众的疾病经济负担由始端控制和终端分摊共同完成。始端控制主要体现在政府对医疗服务价格的严格管制；终端分摊主要体现在传统型全民医保体系对医疗费用的高度分担，传统型全民医保体系主要指建国后兴办的公费医疗、劳保医疗和合作医疗（备注：1950 年 8 月第一次全国卫生工作会议召开，确定“面向工农兵、预防为主、团结中西医”的卫生工作方针，中国内地逐步建立起由公费医疗、劳保医疗、合作医疗组成的
5、福利性医疗保障制度并实施到一九七八年） 。由于两头分担，人民群众疾病经济负担较小，基本医疗卫生公益性较高。 （二）医务人员积极性不足 “积极性不足”是公立医院内因和外因共同作用的结果。 1.外因方面，改革开放前，我国公立医院外部缺乏供给竞争机制、保险制约机制。公立医院外部缺乏供给竞争的机制是因为公立医院在医疗卫生服务垄断地位决定的，由于缺乏多元竞争的格局，公立医院丧失扩大数量、提高质量和控制成本的外在压力。公立医院外部缺乏保险制约的机制是由医疗保险机构的公有性质和医疗保险机构的落后付费方式决定的，因为医疗保险机构的公有性质，医疗保险机构的利益和绩效缺乏有机联系：基金结余，国家享受；基金亏损，国
6、家弥补，所以医疗保险机构缺乏制约医疗服务机构降低成本、提高质量的动力。 2.内因方面，公立医院收支两条线的制度安排和工资收入“大锅饭”的分配制度（卫生部、财政部 1960 年颁布关于医院工作人员的工资全部由国家预算开支的通知 ） 。公立医院收支两条线的制度安排确实是维护公立医院公益性的有效方式，但是收支两条线存在一个致命的缺陷：将医疗服务的收费和医务人员的利益完全割裂，结果严重影响了医务人员积极性的提高。其次，医务人员在“大锅饭”分配制度下，干多干少一个样、干与不干一个样、干好干坏一个样，结果严重的挫伤了医务人员的积极性。 上述两点分析启示，改革开放前我国公立医院“公益性有余、积极性不足” 。
7、正如公平和效率是医药卫生体制的两大基本价值一样，公益性和积极性是公立医院的两大基本价值。公益性以治理看病贵为目标，以促进基本医疗卫生分配公平为手段；积极性以治理看病难为目标，以扩大基本医疗卫生供给效率为手段，所以， “公益性有余、积极性不足”意味着基本医疗卫生分配公平与供给不足并存，人民群众在享受看病不贵的权益的同时承担看病较难的代价。 二、改革开放初到 20 世纪末我国公立医院改革的制度选择：兼顾积极性 改革开放后，我国公立医院“积极性有余、公益性淡化” ，结果在解决看病难的同时又导致了看病贵的问题。 （一）医务人员积极性有余 改革开放后公立医院的积极性突然从“不足”状态转变为“有余”状态是
8、供给、需求、监管三个方面联动的必然结果。 1.从供给体制来看，改革开放后医疗服务供给体制在吸取改革开放前供给体制效率偏低的教训基础上实现两个重大转变，一是以公立医院为主导的多元办医格局的形成（1985 年国务院批转卫生部关于卫生工作改革若干政策问题的报告 （62 号文件） ） 。在多元办医格局下公办医院和公办医院.民办医院以民办医院内部，以及公办医院和民办医院之间形成竞争关系。尽管这种竞争仍然是公立医院寡头市场下的不平等竞争，但是相互竞争确实在一定程度上调动了医务人员的积极性。二是以服务收费为主的经营性收入体制的形成（卫生部、财政部、原国家劳动总局1979 年颁布关于加强医院经济管理试点工作的
9、意见 ） 。改革开放后，政府对公立医院的投入逐年减少，从全额投入到差额投入再到定向投入。随着政府财政投入的减少，公立医院不得不依靠医药服务的收入来维持基本运营。服务收费的收入体制大大的促进了医务人员积极性的有效提高，因为其改变了收支两条线的体制下医疗卫生服务和医务人员收入的割裂状态，使医务人员的劳动付出和劳动收入紧密的联系起来。2.从筹资体制来看，改革开放后我国传统全民医保模式的三大医疗保险体系出现重大变革：针对行政机关和事业单位员工的公费医疗逐步转变为城镇职工基本医疗保险，而针对国有企业员工的劳保医疗因为面临经营困难和体制转轨，及针对农村居民的农村合作医疗因为集体经济的弱化逐步走向崩溃边缘（
10、八部委.国务院关于建立城镇职工基本医疗保险的决定 （国发199844 号） ） 。三大公办医疗保险体系“一个转变、两大崩溃” ，结果是除了行政机关和事业单位员工从基本免费的公费医疗转变为按一定比例补偿的基本医疗保险以外，广大农民和企业员工开始进入自费医疗状态。从历史的角度看，三大医疗保险体系的转变对基本医疗服务的公益性是一个重创，但是确实有效的提高了医务人员的积极性。在自费医疗筹资体制下（工人和农民） ，医疗服务供给方借助垄断地位和信息优势，在医疗服务的过程中诱导需求、过度医疗，并从中实现个人或组织利益最大化，从而有效的调动医务人员积极性。尽管这种积极性是一种异化性积极性，但是其客观上扩大提高
11、和优化了医疗卫生服务供给的数量、质量和结构，从而大大缓解了计划经济体制下长期困扰人民群众看病难的压力。另外，在项目付费机制方式下（行政和事业） ，疾病经济负担实行后付制度。在此畸形激励约束制度下，医务人员开大处方、开贵处方、重复检查等意味着医务人员有更多的收入。从回归公益性的角度看，大处方、贵处方、重复检查造成并加剧人民群众看病贵的问题，但是从历史的角度看，医务人员的工资收入与医疗服务量相互挂钩的机制确实有效激发了医务人员积极性。 3.从监管体制角度看，改革开放后政府财政投入的比重降低，为了维持公立医院的生存和发展，政府对公立医院采取给政策不给钱的发展思路（1985 年，时任卫生部部长钱信忠提
12、出“卫生部门也要按经济规律办事” ，中国医改降投创收思路从下而上萌动；1992 年邓小平南巡讲话“建设靠国家，吃饭靠自己” ，中国医改降投创收思路从上而下启动） 。“给政策不给钱”的发展思路其实内涵三层含义，一是政府财政投入比重降低；二是政府赋予公立医院以服务创收的权力；三是政府放松对公立医院的严格管制。其中第一条本质是政府弃责，第二条本质是政府让利，第三条本质是政府放权。 “给政策不给钱”的发展思路造成了非常严重的后果：基本医疗卫生公益性淡化并由此引发人民群众的看病贵。但是从历史角度看， “给政策不给钱”的发展思路确实以放权让利、放松管制的方式激发了医务人员提供更多、更好、更优医疗卫生服务的
13、积极性，从而有效的缓解人民群众看病难的问题。 （二）基本医疗卫生公益性淡化 改革开放后，医疗卫生服务供给、需求、监管三方改革有效缓解医务人员积极性淡化问题。然而，供给、需求、监管三方改革的不彻底，引发了两个负面的政策结果（中共中央、国务院关于卫生改革和发展的决定 （中发19973 号） ） 。 1.供给、需求、监管三方改革的不彻底导致医务人员积极性异化（积极性偏离目标） ，即医务人员在提供医疗卫生服务过程出于创收动机的诱导需求和过度医疗严重偏离治疗疾病和维护健康的根本目标，一方面因为信息不对称而生产的诱导需求行为导致人民群众看病贵问题，另一方面因为小病大治而产生的过度医疗的行为导致了人民群众的
14、看病难问题。可见，改革开发后医务人员积极性的调动过程其实是偏离公益性轨道过程。2.供给、需求、监管三方改革的不彻底导致了基本医疗卫生公益性的淡化。 （1）供给体制方面，因为社会资本的引入形成多元办医的格局，打破了计划经济体制下公立医院垄断医疗市场的格局，但是因为改革的不彻底（表现在公办和民办医院的不平等政策待遇） ，医疗卫生服务供给体制的改革最终尚未形成公平竞争的医疗服务供给体系，而是形成了公立医院垄断医疗服务的寡头市场。因为缺少公平竞争的“鲶鱼效应” ，医务人员在提供医疗卫生服务过程中没有提高质量和降低价格的外在压力，结果严重影响了基本医疗卫生公益性的实现。 （2）筹资体制方面，随着医疗保险
15、体系的改革，我国形成了以自费医疗为主、以医疗保险为辅的医疗卫生筹资体制。在自费医疗的体制下，医患双方成为医疗卫生服务的直接博弈主角。因为医患双方地位的不对等和信息的不对称，医患双方直接博弈必然导致医务人员为了个人利益而产生诱导需求的倾向。诱导需求的直接结果是医疗卫生费用的急剧上涨。在欠缺医疗费用分摊机制的条件下，医疗卫生费用的急剧上涨全部由患者个人及其家庭承担，结果产生了因病致贫和因病返贫，从而严重削弱了基本医疗卫生公益性。其次，我国仅覆盖的行政机关和事业单位工作人员的基本医疗保险也难以确保基本医疗卫生公益性。从卫生经济学角度看，实现基本医疗卫生公益性有两条途径，第一条途径是供给方通过控制医疗
16、卫生服务价格来实现基本医疗服务公益性，第二条途径是需求方通过医疗保险分摊和控制医疗卫生费用来维护基本医疗公益性。改革开放后，我国基本医疗保险在维护公益性的过程中往往重视发挥“分摊”医疗卫生费用的功能而忽视建设“控制”医疗卫生费用的机制，结果尽管医疗保险保障水平逐步提高，但是人民群众的疾病经济负担并未切实降低。从供给体制看，基本医疗保险并未充分发挥“控制”医疗卫生费用功能是以药养医体制的必然结果；从筹资角度看，基本医疗保险并未充分发挥“控制”医疗卫生费用功能是医疗保险落后付费方式的必然结果。我国的基本医疗保险的付费方式主要以按项目付费方式为主（因为费用后付极易激励诱导需求） ，而病种付费的方式、
17、总额付费的方式和人头付费的方式仍未全面推广（因为费用预付可以控制医疗费用） 。 （3）监管体制方面，政府监管体制的漏洞是基本医疗卫生公益性淡化的主要原因。医疗卫生服务的监管体制主要包括政府对医疗服务的监管体制和医疗保险的监管体制。从政府监管体制角度看，改革开放前，政府对公立医院的监管主要以“投入多、监管严”为两大特征；改革开放后，政府对公立医院的监管主要以“投入少、监管松”为两大特征。政府财政“投入少”必然容易诱发公立医院营利倾向，而政府“监管弱”促使公立医院营利倾向变成一个营利性质、动机和行为，从而大大的削弱了基本医疗卫生公益性。其次，政府在“投入少”和“监管弱”的条件下，对社会资本兴办民办
18、医院的门槛设置和歧视政策同样是导致基本医疗卫生公益性淡化的主要原因。如果说投入少和监管弱是导致基本医疗公益性淡化的“雪” ，那么公办医院和民办医院的不平等竞争是导致基本医疗卫生公益性淡化的“霜” ，“雪上加霜”最终导致了基本医疗卫生公益性全面、深度淡化。三、新时期我国公立医院改革的制度导向：公益性与积极性均衡化发展 （一）公益性与积极性均衡化发展模式是公立医院改革的必然选择 改革开放前我国公立医院“公益性有余、积极性不足” ，结果在缓解看病贵的同时又引发看病难的问题；改革开放后我国公立医院“积极性有余、公益性不足” ，结果在缓解看病难的同时又引发了看病贵的问题。由于受到我国公立医院公益性导向型
19、改革与积极性导向型改革的成功经验和失败教训的正反启示，学界和政界开始深刻认识到，公立医院改革必须突破公益性和积极性的偏重化，探索公益性和积极性并重式治理模式。 1.政策界方面，温家宝总理在第十一届全国人民代表大会第二次会议（2009）和第三次会议（2009）做的政府工作报告均提出：公立医院改革必须“坚持公益性和调动积极性”的重要论断，为我国的公立医院改革确立了基本方向。2009 年后国家先后颁布的中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见 （中发20096 号）和公立医院改革试点指导意见 （卫医管发201020 号）同样将“坚持公立医院公益性，调动医务人员积极性”作为公立医院改革的指导思想。
20、 2.学术界方面：北京大学国家发展研究院李玲教授指出：“要公益性，更要积极性医改成功取决于两个环节” ；卫生部卫生经济研究所李卫平研究员指出：“坚持公益性调动积极性公立医院改革的两个关键点” ；学者型官员、广东省卫生厅副厅长廖新波在其出版的两部专著中说道：“维护公益性，调动积极性，是整个医疗卫生体制改革的根本方向和核心任务，是必须着力解决好的两大根本问题，也是公立医院改革的主线” 。学界和政界的上述论断其实是针对我国公立医院发展过程中公益性和积极性“偏重化”弊病而提出的“并重式”治理模式。基本价值的偏失和发展模式的失衡是我国公立医院改革历经曲折的主要根源，在新形势下，公益性和积极性均衡化发展模
21、式是我国公立医院改革的必然选择。 （二）我国公立医院公益性和积极性均衡化发展道路的曲折性 进入 21 世纪后，国家针对两大阶段公益性和积极性失衡的历史教训，开始进行公立医疗机构公益性和积极性均衡的大胆、有益探索。这些探索主要是对医药卫生体制的“铁三角结构”进行再造：供给体制变革、筹资体制重构、监管体制再造。主要有三大标志性事件：一是 2000 年 2月国务院颁布的关于城镇医疗卫生体制改革的指导意见 ；二是 2003年 1 月国务院办公厅转发了卫生部、财政部和农业部的关于建立新型农村合作医疗制度的意见 （国办发20033 号） ；三是 2007 年国务院颁布关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见 （国发200720号） 。 关于城镇医疗卫生体制改革的指导意见标志着新世纪医药卫生供给体制和监管体制改革的全面启动， 关于建立新型农村合作医疗制度的意见和关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见标志着新世纪医药卫生筹资体制改革的全面启动。新世纪医改的主要内容可以
