1、,高脂血症 一、高脂血症的定义、分型 二、高脂血症的诊断 三、糖尿病与血脂异常 （）糖尿病血脂异常的表现 （二）糖尿病血脂控制目标 （三）血脂异常的治疗 （四）基线检查、随访监测与坚持服药,一、高脂血症的定义、分型高脂血症:由于脂肪代谢或转运异常使血浆中一种或几种脂质高于正常称为高脂血症，可表现为高胆固醇血症、高甘油三酯血症或两者兼有（混合型高脂血症）。脂质不溶或微溶于水，必须与蛋白质结合以脂蛋白形式存在，才能在血液循环中转运，因此，高脂血症常为高脂蛋白血症的反应。临床上可分为两类：A原发性，属遗传性脂代谢紊乱疾病；B继发性：常见于控制不良的糖尿病、饮酒、甲状腺功能减退症、肾病综合征、透析、肾
2、移植、胆道阻塞、口服避孕药等。,二、高脂血症的诊断(一)临床表现 血脂紊乱在相当长时间内无症状，其主要临床表现有两方面，即脂质在真皮内沉积引起黄色瘤以及脂质在血管内皮沉积引起动脉粥样硬化、冠心病、脑血管病和周围血管病。应详细询问病史和细致体格检查，包括有无引起继发性高脂血症的相关疾病，个人生活，饮食习惯，引起高脂血症的药物应用史和家族史。体格检查时应注意有无黄色瘤、角膜环和高脂血症眼底改变。,（二）实验室检查1.血脂 常规检查TG和TC水平，以证实高脂血症的存在。TC是血清所有脂蛋白中胆固醇的总和，TG是所有脂蛋白中甘油三酯的总和 。TG和TC可随年龄增长而升高，男性至60岁，女性至70岁达最
3、高峰。女性TC略高于男性，尤其在月经期，妊娠期和绝经期较平时高。目前认为TC合适范围为5.72mmol/L为升高。TG的合适范围为，1.70mmol/L为升高。2.脂蛋白,禁食12-14小时后抽血，将血浆放置在4.C过夜，然后观察其分层现象及浑浊度，可初步估计血浆中各种脂蛋白变化情况。如标本表面有乳白奶油状层，提示高乳糜微粒血症；,三、糖尿病与血脂异常2型糖尿病明显增加发生心血管并发症的危险，美国国家胆固醇教育计划（NCEP）成人治疗组第三次报告（ATP）将糖尿病看作为冠心病等危症，即糖尿病患者在10年内发生冠心病的绝对危险性高，即10年内发生冠心病事件的百分比20%。导致糖尿病患者冠心病危险
4、性高的原因是多方面的，包括高血糖、高血压、血脂异常、吸烟、高凝状态和炎症因子的参与等。因此，对糖尿病，除积极控制血糖和血压外，还应重视对包括血脂异常在内的其他冠心病危险因素进行控制。（）糖尿病血脂异常的表现,1、1型糖尿病在没有治疗或充分治疗的情况下，常表现为甘油三酯（TG）升高，高密度脂蛋白胆固醇 （HDL-C）降低，总胆固醇（TC）和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平也可上升。经胰岛素强化治疗，上述血脂和脂蛋白水平可调至相同年龄和性别的非糖尿病人群水平。此外，在血糖控制不良时LDL-C易于糖基化和氧化。脂蛋白（a）Lp（a）水平正常或升高，有报告在糖尿病肾病、肾衰竭、微量白蛋白尿或蛋白尿
5、时Lp（a）水平也升高。2、在2型糖尿病，血脂异常较常见，典型表现为TG升高，HDL-C降低，LDL-C通常与非糖尿病人群无明显差异。小而密LDL-C、糖基化和氧化LDL-C增加，这种增加并不一定伴有LDL-C总水平的增加。多数研究认为，在2型糖尿病，Lp（a）水平不增加。3、糖尿病患者的血脂异常也可由继发因素或合并有继发因素所致，在诊断和治疗时应予注意。常见的继发因素包括甲状腺功能减退症、肾病综合征、慢性肾功能衰竭、阻塞性肝病和药物（大剂量噻嗪类利尿剂、受体阻滞剂、糖皮质激素等）。一些严重的血脂异常患者也可能合并有家族遗传性脂代谢疾病。,（二）糖尿病血脂控制目标 根据西太地区2型糖尿病政策组
6、2002年制定的血脂控制目标（第三版）如表14-1： 表14-1 血脂控制目标 良好 一般 不良 总胆固醇(mmol/L) 1.1 1.10.9 4.0,LDL-C是导致冠心病的重要危险因素，降低LDL-C的临床试验（4S，CARE*）也证明，降低LDL-C可显著减少糖尿病患者冠脉事件的发生率，其效果大于或等于非糖尿病人群。LDL-C的控制目标应相同于已患冠心病的人群，即LDL-C1.1 mmol/L。近年来的一些研究和分析表明高TG是冠心病的独立危险因素，这主要是因为某些富含甘油三酯的,脂蛋白（TGRL）具有致动脉粥样硬化性，此外，高TG常合并有低HDL-C等其他血脂异常和代谢综合征，TG应
7、控制在1.5 mmol/L。*4S=斯堪的纳维亚辛伐他汀生存试验；CARE=胆固醇和复发事件试验,（三）血脂异常的治疗 血脂异常的管理包括了饮食调节、运动、减轻体重、控制血糖和使用降脂药物等。1、饮食调节和运动是调脂治疗的基础，通过饮食调节和运动，可降低体重、TG，升高HDL-C并有轻度的降低LDL-C的作用。西太地区2型糖尿病政策组2002年制定的营养原则主要内容（第三版）如表14-2：,14-2营养原则主要内容营养素 建议脂肪和油类 占饮食总热卡25%30%饱和脂肪酸 占脂肪和油类4.5mmol/L的患者，TG2.3mmol/L者相对禁忌。,烟酸和烟酸衍生物：烟酸可降低TG、LDL-C和L
8、p（a），同时能升高HDL-C，也可将小LDL转变成正常大小LDL。主要副作用是肝毒性、高尿酸血症以及血糖升高。一般认为2型糖尿病患者应避免使用大剂量烟酸（3g/d），可考虑用小剂量烟酸（5.6mmol/L，治疗目标首先是通过降低TG来防止急性胰腺炎，只有当TG5.6mmol/L时，才能将注意力集中在降低LDL-C上。低HDL-C血症的治疗：尽管减轻体重、运动、戒烟和控制血糖对提高HDL-C有效，但多数情况下需要药物治疗。烟酸类药物能有效升高HDL-C，但应谨慎使用，此外还可选用纤维酸衍生物。,（四）基线检查、随访监测与坚持服药,建议糖尿病患者每年检查血脂一次，检查的内容包括TC、TG、HDL
9、-C、LDL-C（由公式计算或直接测定）。根据血脂检查，如先开始饮食、运动等非调脂药物治疗，在3个月后复查血脂水平，达到目标后继续治疗，可每612个月复查一次；如开始药物治疗，一般首次随访在用药后68周，如果能达到治疗目标，可改为每46个月复查一次或更长（每年一次）。如开始治疗后未达目标，可能需要增加剂量、联合用药或换药，仍每68周随访一次，直到达到目标后减至每46个月复查一次或更长。随访内容包括评价调脂效果和副作用。随访有助于患者坚持服药，患者坚持服药是减少冠心病危险性的重要措施。,（三）灌注输注装置和储液管,吸取胰岛素充盈管路：管路安装好以后，设置5U的胰岛素输注，避免泵里的机械部分的连接
10、间隙造成的胰岛素输注不连续。,胰岛素泵安装的方法和技巧,（四）选择输注部位,较多选择腹部腹部皮下输注胰岛素较其它部位吸收更快更 稳定，减少血糖波动，从而更好地控制血糖，且便于 携带胰岛素泵和不影响日常生活但应避免选择沿着腰带周围和腰围处、内衣裤边线处、皮肤皱折、疤痕处、以脐为中心45cm区域内及任何可能被衣服及其它物件经常摩擦或挤压的部位，也不能选择运动及锻炼伸拉的部位。当选用大腿外侧或上臂外侧时，应避免将针头插入肌肉内。,胰岛素泵安装的方法和技巧,局部消毒：注意脱碘 穿刺：软管、钢针 固定：使输液管的方向朝下或朝向左右两边可以 防止洗澡、游泳时水沿管道与保护膜间间隙进入 设置0.5U胰岛素输
11、注，以填充皮下软管空隙,胰岛素泵安装的方法和技巧,（五）埋针、固定,安装胰岛素泵后的护理,（一） 宣教注意事项 * 当胰岛素泵出现报警、出现低血糖症状时、输 注部位不适时，应及时通知医护人员* 不要随意按胰岛素泵的按键，避免错误输注* 带泵期间不要擅自离开医院，避免院外低血 糖而发生危险* 注射餐前大剂量后的进餐时间* 胰岛素泵的携带方法及保护,（二）严密血糖监测,安装胰岛素泵后前3天每日监测血糖57次（即早、 午、晚三餐前和三餐后2小时以及睡前或凌晨3点） 3天后视血糖控制情况改为每天监测4次 如患者感觉不适时，应随时监测 将检测结果详细记录在观察表，以便医生及时调整 胰岛素用量提供可靠的数
12、据,安装胰岛素泵后的护理,与泵有关的低血糖的原因,大剂量胰岛素剂量与吃的碳水化合物比太高 基础率设定太高 大剂量胰岛素用量太高，血糖监测频率不够 运动量增加并没有相应的减少胰岛素用量或增加碳 水化合物用量 迟发的运动后低血糖空腹大量饮酒,用泵期间低血糖的预防,医生核实胰岛素与碳水化合物的准确比值 护士在更改基础量时要做到双人查对，保证基础量的准确性 在血糖控制稳定之前不要进行大量运动 如要运动则需在运动之前后监测血糖 带泵期间不要擅自离开医院，避免院外低血糖而发生危险 胰岛素泵强化治疗期间不要喝酒，如喝酒，必须同时吃食物 或碳水化合物，并应增加血糖监测次数,低血糖的治疗,1. 提醒患者随身携带
13、一些快速发生作用的碳水化合物2. 当在3.54.0mmol/L左右，患者无低血糖症状，建 议先暂停胰岛素泵输注，但应密切观察和监测3. 患者出现低血糖症状，应及时监测血糖，确认低血 糖后，马上补充碳水化合物，如2-4片葡萄糖片、1 杯脱脂奶，1/2橙汁或苹果汁、5-6硬糖，20分钟后 再测血糖如果血糖水平仍低，再补充以上食物4. 注意不要过度治疗低血糖,与泵有关的高血糖的原因,输注装置阻塞或泄漏 胰岛素药失效 泵程序设定不正确 泵容器药用尽未及时添加,高血糖的症状,* 患者可能觉不舒服， 例如：极度口渴，多尿、疲劳、 视力模糊等* 但有时即使血糖增高，病人可还 会感觉良好,高血糖的处理措施,出
14、现高血糖时应先排除与胰岛素泵有关的因素和患者的饮食、运动有关的因素后，再根据血糖情况进行胰岛素追加和调整胰岛素用量2.血糖13.8mmol/L时，每2小时监测血糖一次，必要时监测尿酮或血酮,安装胰岛素泵后的护理,定时定量为患者输注餐前大剂量，输注餐前量时和更改各种剂量后，均需另一人核对，确保安全,（三）餐前大剂量输注,每次交接班均需检查病人输注部位，皮肤有无红肿、出血、有无针头套管脱出和胶布松脱、药液及电池剩余量等，每天不应少于两次，尤其在晨起、睡前和血糖升高时更应仔细检查 根据部位情况每57天更换一次注射部位和输注装置，并做好针口的护理，原穿刺点拔出软管后用手轻轻将其里面的组织液挤出，局部以
15、0.2碘酊或75酒精消毒后涂以红霉素软膏加以保护。输注部位出现发红或过敏，那么该部位周围3cm的皮肤在12周均不能使用，直至反应消退。红肿部位超过1角硬币就应请示医生处理，对于急性感染应口服抗菌素治疗。,安装胰岛素泵后的护理,（四）输注部位的护理,安装胰岛素泵后的护理,（五）输注障碍的常见原因及处理,输注装置或储液管内空气堵塞 输注装置皮下软管曲折-不合适的输注装置和输注部位 -进针角度不符合要求 输注装置皮下软管堵塞-皮下软管弯曲 -有小血块或脂肪粒堵塞 胰岛素吸收不良-留置时间过长，导致皮肤红肿硬结 储液管活塞推动受限-储液管使用时间过长、反复使 用，或胰岛素骤冷骤热导致胰岛素结晶 推杆生
16、锈和腐蚀,安装胰岛素泵后的护理,（六）暂时离泵指南,短时间（14小时）离泵：每14小时监测血糖水平一次；根据离泵时间漏掉的基础率的胰岛素量、所吃碳水化合物的胰岛素需要量和血糖水平补充注射短效或超短效胰岛素；若离泵期间在锻炼，则将胰岛素剂量减少1050。 整夜离泵：每4小时监测血糖水平一次；睡觉期间每4小时注射短效或超短效胰岛素，剂量为遗漏的基础率量加上根据血糖水平需增加或减少的胰岛素剂量。,安装胰岛素泵后的护理,（六）暂时离泵指南,14天离泵 ：每34小时监测血糖水平一次；根据通常餐前大剂量、34小时期间漏输的基础量、血糖水平增减补充剂量注射餐前短效或超短效胰岛素；睡觉前注射34小时期间漏输的
17、基础量加上血糖水平增减补充剂量；在睡觉中期，注射34小时期间漏输的基础量加上血糖水平增减补充剂量。 4天或更长时间离泵：每餐前及睡前测定血糖；根据通常餐前大剂量、34小时期间漏输的基础量、血糖水平增减补充剂量注射餐前短效或超短效胰岛素；睡前用中效胰岛素注射睡觉期间的常用基础量。,长期用泵的护理管理,长期用泵患者一般要求经过短期住院治疗，待血糖平稳、掌握胰岛素泵的基本操作后才能进入漫长的家庭治疗护理期,长期用泵的健康教育,*教育对象（1）患者 （2）家属，要求住院期间患者（特别是老人和小孩）家属必须来院两次以 上， 接受胰岛素泵相关知识教育 34小时以上,教育内容（一）,除短期治疗的健康教育外，
18、还包括以下内容： 胰岛素泵的性能及使用方法，注意事项及报警后的处理措施， 日常维护和佩戴方法 快速血糖测定法 皮肤感染对这类患者的危害性及简单的皮肤护理措施 低血糖反应的症状及一般处理方法，要求老年患者的家属懂 得老年患者发生低血糖时，症状不典型且很危险，低血糖在 夜间发生较多，家属要协助观察和防止低血糖,教育内容（二）, 高血糖的症状和一般处理 教育患者走出认识误区，为达到治疗目的，还必 须坚持饮食控制和运动疗法 日常锻炼、驾驶、旅游和患病期间的注意事项 短时间离泵后的处理,出院时，对患者及其家属进行有关内容的 考核，以加强教育效果出院前详细记录患者的联系地址和联系电话中心设有24小时咨询电话，专业的医护人员随时为患者解答遇到的问题,随访是做好长期用泵患者 护理管理的关键,随访时间,对初装泵者开始每周随访23次 1周后每周随访1次 1月后改为每月1次,随访形式,医院随访生活能自理者 家庭随防生活不能自理者 电话咨询随访,随访内容,血糖控制与监测情况 饮食控制及运动治疗情况 胰岛素泵的使用情况,随访资料管理,采用表格式登记表详细记录每次随访时患者的各项指标、存在问题、对存在问题的处理及教育措施、对前次随访存在问题的纠正情况。,谢谢！,谢谢大家！,
