1、非接触标测识别右室流出道室速舒张期内膜触发活动和出口作者：王业松 冯冲 何建桂 柳俊 王礼春 唐安丽 董吁钢【摘要】 【目的】 探讨非接触标测是否可以识别右室流出道(RVOT)室性心动过速(室速)出口前的舒张期内膜触发， 指导射频导管消融。【方法】 非接触标测多极球囊导管放置 RVOT，标测室速出口前的舒张期内膜触发。消融导管通过导航系统至触发，出口或触发和出口之间部位消融。 【结果】 10 例病人，最早舒张期内膜触发(EA)距室速出口(EXIT)为 (18 9) mm ，EA 较体表 QRS 波提前(48 18) ms， EXIT 较体表QRS 波提前 (26 12) ms。在窦性心律下，5
2、 例于 EA 和 EXIT 之间作线性消融、3 例于 EA 和 2 例于 EXIT 行片状消融均获成功。随访(36 25)月，未见并发症和复发。 【结论】 非接触标测可以识别 RVOT 室速出口前的舒张期内膜触发，安全有效地指导射频导管消融。 【关键词】 室性心动过速; 标测; 导管消融Abstract： 【 Objective】 To investigate whether the diastolic endocardial triggers precede the exit of right ventricular outflow tract tachycardia (RVOT VT) c
3、an be identified by noncontact mapping to guide radiofrequency catheter ablation (RFCA). 【Methods】 The noncontact multiple electrode array was positioned at the RVOT to identify the diastolic endocardial triggers preceding the exit points of VT. A ablation catheter was navigated to the trigger， exit
4、 or the area between exit and trigger for RFCA. 【Results】 The earliest diastolic triggers were identified within the distance of (18 9) mm from the exits of VT in 10 cases. The activation times of the triggers preceded the surface QRS onset by (48 18) ms and the activation times of the exits precede
5、d the surface QRS onset by (26 12) ms. A line of ablation between exits and triggers was made in 5 cases， and a sheet of ablation targeted the triggers in 3 cases and the exits in 2 cases during sinus rhythm. All cases were successfully ablated. There were no complications and recurrences during (36
6、 25) months follow-up. 【Conclusions】 The diastolic endocardial triggers and exit points of RVOT VT could be identified by noncontact mapping， which is safe and effective to guide RFCA.特发性室性心动过速(室速)最常见起源右室流出道(right ventricular outflow tract，RVOT)，其致心律失常的机制主要为 cAMP介导的触发活动1。由于 RVOT 室速病灶位置局限，且体表 12 导联的心
7、电图可以提供成功消融的大致位置，因此射频消融已成为根治 RVOT 室速的首选方法。常规消融定为依据激动标测和起搏标测，成功率约为 75% 100%2。我们已报道 Ensite 3000 非接触标测可显示左室特发性室速(idiopathic left ventricular tachycardia，ILVT)起源(the site of earliest activation，EA)、传导径路(conduction pathway，CP)和出口(the exit point， EXIT)，提示 ILVT 的舒张期电位和浦氏电位的部位，有效地指导 ILVT 射频导管消融3。本研究进一步探讨非接触标
8、测是否可以识别 RVOT 室速出口前的舒张期内膜触发活动和 RVOT 室速出口，从而指导射频导管消融。1 材料和方法1.1 病例资料2004 年 9 月至 2009 年 11 月连续 10 例经临床心电图诊断为 RVOT室速。心电图显示心动过速呈左束支传导阻滞伴电轴右偏或左下偏，胸导联 R 波移行部位在 V3 导联之后，即 V3 导联 R/S1，QRS 波群宽度0.12 0.13 s，频率 160 220 min-1。10 例患者，男 6 例，女 4 例，年龄 20 52 岁，心动过速病史 2 5 年。临床 X 线、二维超声心动图等检查均未发现有器质性心脏病。1.2 电生理检查与右室流出道三维
9、图象构建术前停用抗心律失常药物 5 个半衰期。常规放置希氏束电极和右室起搏电极。9F 64 极非接触球囊电极通过 0.035 寸导引钢丝经股静脉置于 RVOT。用 1/3 造影剂 / 生理盐水 6 8 mL 混合液充盈球囊，球囊充盈后与 Ensite3000 标测系统连接，用消毒透明塑胶胶布固定外鞘管及球囊导管，以防球囊移位。肝素首次 5 000 IU 静脉注射，以后 1 000 IU/h。消融导管经股静脉置于右室流出道，其尾线经转换插头分别与普通生理记录仪和 Ensite3000 系统相连，消融导管在 RVOT 不同部位采集信号，并通过导管顶端发射信号(5 KHz)至球囊上的 64 个电极(
10、图 1)。根据 64 个电极接受的不同强度信号，Ensite3000 系统计算出消融导管顶端与球囊的空间位置关系，系统可模拟出被标测右室流出道的舒张末期三维空间构型(图 2)。1.3 标测和消融在窦性心律下，快速起搏和/或静滴异丙肾上腺素后起搏诱发短阵或持续心动过速，记录心动过速后，应用重建单极电图和等电位激动图分析和识别 RVOT 室速起源部位、传导径路和出口。起源部位 EA 即为RVOT 室速内膜触发部位，在等电位激动图上最早显示的白色区域，对应的虚拟单极电图 QS 波的起始部;出口(EXIT)即为激动快速突破传至周围健康心内膜的部位，对应的虚拟单极电图 QS 波的降支部，传导径路(CP)
11、即位于起源部位与出口之间传导通道。起搏标测 12 导联心电图 QRS 波与RVOT 室速形态相匹配定义为 11 个以上的导联 QRS 形态一致(11/12)。消融均在窦性心律下进行，消融能量设定为 50 W，温度设定为 55 60 ，每一点放电 60 s。消融终点为消融部位两侧起搏达到双向传导阻滞和消融后重复术前快速起搏和/或静滴异丙肾上腺素后起搏不再诱发心动过速。1.4 随 访术后病房观察 3 d，定期门诊症状和心电图随访，必要时行 24 h动态心电图检查或食管心房调搏检查。2 结 果2.1 非接触标测10 例病人中 7 例诱发短阵室速、3 例诱发持续室速，其周长为(276 32) ms。非
12、接触标测系统依据记录的室速，分析标测等电势图以决定舒张期内膜触发活动，即激动起源(EA)，以及随后激动自内膜传出最早部位，即出口(EXIT)，EA 和 EXIT 之间激动路径，即传导径路(CP)(图 2)。10 例病人中 4 例 EA 位于右室流出道间隔，6 例位于右室流出道游离壁。非接触标测系统虚拟单极电图显示最早舒张期触发(EA)较体表QRS 波提前约(48 18) ms，激动自内膜传出最早部位(EXIT)较体表QRS 波提前约(26 12) ms，EA 和 EXIT 之间激动路径(CP)长约(18 9) mm。2.2 起搏标测消融导管在窦性心律于 EA 至 EXIT 处行起搏标测，在传导
13、径路( 15 mm)的较短的 6 例病人中，起搏标测 12 导管 QRS 形态与 RVOT 室速相匹配(11/12)，分布于 EA 至 EXIT 范围内，而传导径路较长( 20 mm)的 4 例病人中，起搏标测 12 导联 QRS 形态与 RVOT 室速相匹配(11/12)分布于 EXIT 范围，其直径约 7 9 mm。2.3 消 融在窦性心律下，5 例病人于 EA 和 EXIT 之间作线性消融、3 例病人于 EA 部位和 2 例病人于 EXIT 部位作片状消融均获成功，未见任何并发症。随访(36 25)月，未见复发。3 讨 论RVOT 室速的常规标测包括激动标测和起搏标测。激动标测是用心内双
14、极或单极电图与体表心电图相比来寻找最早激动时间。成功消融位置的心内膜激动比体表 QRS 波起点提前程度各家报道有所不同，从(26 11) ms 至 (46 5) ms 波动4-5。本研究虚拟单极电图显示最早舒张期触发(EA)较体表 QRS 波提前(48 18) ms，激动自内膜传出最早部位(EXIT)较体表 QRS 波提前(26 12) ms，显然激动起源(EA)较出口(EXIT)明显早于体表 QRS 波起点。单极电图标测有助于揭示激动起源(EA)，在激动起源处单极电图呈 QS 形，而双极电图显示最早激动，往往提示激动自心内膜传出的最早部位(EXIT)，这可能也是各家报道心内膜激动比体表 QR
15、S 波起点提前程度不同的重要原因之一。激动标测在 RVOT 存在局限性，因为诱发 RVOT 室速经常是短阵的，本研究 10 例中有 7 例仅诱发短阵室速，若采用激动标测是非常困难的;激动标测本身往往由于不能准确定义体表 QRS 波以及心内双极电图的起点，故经验缺乏的电生理医生很难准确寻找到最早激动部位。EnSite 3000 非接触标测系统突出优点是在采集心动过速信号时只需记录较短阵的心动过速甚至单个早搏，计算机系统即可分析出该异位激动的起源点、传导径路和出口，结合虚拟单极电图，很容易确定最早激动起始部位(图 2)，通过该系统的导航系统在无 X 线投照下指引消融导管至靶点处进行消融。起搏标测有
16、助于识别 RVOT 室速消融位置，但是起搏本身也具有一定局限性。首先起搏要夺获较大范围心肌，12 导联 QRS 形态与 RVOT 室速相匹配(11/12)的起搏范围也较大(1.8 cm2)6。另外，起搏频率不同可造成频率依赖 QRS 形态改变，影响起搏标测定位7。本研究中 6 例在EA 至 EXIT 处起搏标测 12 导联 QRS 形态与 RVOT 室速均有较好匹配(11/12)，另 4 例病人仅于 EXIT 处起搏标测 12 导联 QRS 形态与 RVOT室速有较好匹配(11/12)，但是起搏相匹配的范围也较大，直径约 7 9 mm。射频导管消融损伤范围直径约 5 mm，因此常规的起搏标测作
17、为导管消融的靶点进行单点消融可能不能彻底消除 RVOT 室速的致心律失常病灶，即使在该点附近补充消融，由于 X 线二维显像无法判断所有消融点是否连续，也无法判断消融部位是否达到双向传导阻滞。即使起搏标测消融 RVOT 室速后不再被诱发，也有可能是致心律失常病灶被不完全消融损伤所抑制，造成以后的复发。本研究的 10 例病人在非接触标测系统导航指引下，消融导管至 RVOT 室速激动的起源点(EA)、传导径路(CP)和出口(EXIT)处进行消融。5 例于 EA 和 EXIT 之间作线性消融、3 例于 EA 部位和 2 例于 EXIT 部位作片状消融均获成功，未见任何并发症。这充分说明非接触标测系统通
18、过建立 RVOT 三维图象，显示 RVOT 室速激动起源(EA)、传导径路(CP)和出口(EXIT)作为消融的靶点是安全、有效的。它与常规起搏标测和激动标测相比，突出优点在于对消融靶点进行线性或片状消融，能清楚显示消融点是否连续和消融的范围是否足够;在消融部位两侧起搏判断是否达到双向传导阻滞，确定消融是否彻底破坏 RVOT 室速的致心律失常病灶，从而有效地避免术后的复发。总之，EnSite 3000 非接触标测系统通过建立 RVOT 三维图象，记录和分析短阵的 RVOT 室速，可以显示其出口前的舒张期内膜触发活动(EA)，同时也显示激动自起源(EA)传导至内膜传出最早部位(EXIT)，以及(E
19、A)至(EXIT)径路(CP)。EA、 CP 和 EXIT 构成 RVOT 室速的致心律失常病灶。结合常规起搏标测和非接触标测系统虚拟单极电图的激动标测可验证非接触标测系统所揭示 RVOT 室速的致心律失常病灶是否准确。 非接触标测系统通过导航系统指引 RVOT 三维图象内的消融导管至 RVOT 室速的致心律失常病灶处进行射频消融，可彻底地破坏致心律失常病灶，能安全、有效的治疗 RVOT 室速，防止其复发。【参考文献】Iwai S， Cantillon DJ， Kim RJ， et al. Right and left ventricular outflow tract tachycardia
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