1、脑血流与氧代谢监测,王 俊,脑血流动力学监测脑代谢的监测脑功能的监测,颅脑损伤的监测,颅内压（ICP）脑灌注压（CPP）脑血流量（CBF）脑血容量（CBV）,脑血流动力血监测,脑组织：占颅腔80-85%（1500g）脑脊液：占颅腔10%（140-180ml）脑血容量：占颅腔2-10%（CBF 750ml/min) 动脉血量20%，静脉血量80%ICP=ICPVASC+ICPCSF 没有伸缩性的半封闭颅腔,颅内压的形成,脑脊液增多：脑脊液生成与吸收失衡脑血容量增多：血管麻痹，AP、VP增高脑容积增加：脑水肿、血肿,颅内压升高,急性期（24-36h）：血肿占位无血肿：细胞毒性水肿，少数为血脑屏障损
2、害引起的血管源性水肿，血管充血引起的脑肿胀较少损伤后期（3-4d）：血管充血，因为脑血流（CBF）第2或3天已有增加，而血脑屏障的完整性在损伤后1224小之内也已经恢复。,颅内压升高原因,颅内缓冲最快的是脑内血液体积其次是脑脊液当缓冲能力耗竭时，ICP就会急剧增加。当ICP在增加到2025mmHg(1mmHg=0.13kPa)以上时，便可以迅速升高至很高的水平。如果ICP增加超过平均动脉血压(MAP)，就会对脑灌注产生液体静力学性阻塞，数分钟便可引起脑的死亡。,颅内高压的调节,ICP超过2025mmHg需要降压处理疾病不同对ICP耐受度不同颅内占位病变情况下，ICP在20mmHg时可以引起小脑
3、幕切迹疝弥漫性脑肿胀情况下，ICP高达30mmHg时仍能维持足够的脑灌注,ICH的处理,较ICP可靠性更高脑动静脉压力差颅内压高于静脉压则以颅内压替代静脉压CPP=MAP-ICP自身调节可以保持恒定（小动脉）调节范围（血压50-150mmHg）,CPP,功能：推动血液通过脑血管床意义：过低=缺血过高=充血；毛细血管渗漏脑水肿ICP升高在一定范围自我调节,CPP,脑CPP降低者约占病例的40，可能原因为：血肿压迫；昏迷病人脑代谢率降低；脑血管痉挛。,CPP,重型颅脑损伤思者脑灌注压应维持在70mmHg以上，以7080mmHg为最理想，有利于提高病人生存质量和降低死亡率。重型颅脑损伤病人死亡率随C
4、PP的下降而增高，CPP下降10mmHg，死亡率上升20，当cpp60mmHg 死亡率升至95。,CPP,脑组织2%-3%，需要血流15-20%CBF与脑组织代谢密切相关与局部代谢产物和神经调节有关CBF是CPP，血管半径(r)和血液粘滞度(n)的函数，其关系即为：CBF=CPP*r4n,CBF,CBF,防治区域性或全脑性的缺血 降低颅内压（ICP），改善脑灌注压（CPP）以及脑血流（CBF）,治疗目标,了解不同疾病尤其脑部病变及各种病理生理状态下脑氧代谢的变化；了解及调控不同治疗干预措施下脑氧代谢的变化，及时调整以最大程度维持脑组织氧平衡，防止由于治疗不善所造成的脑组织缺血、缺氧；了解患者的
5、预后及转归。,氧代谢,脑氧代谢率（CMRO2） 颈内静脉血氧饱和度(SjvO2) 局部脑氧饱和度(rScO2)脑动静脉氧含量差(AVDO2) 脑组织氧分压(PbtO2),常用指标,CMRO2=CBF(CaO2- CjvO2) 3.2-3.3ml/100g/min反映全脑组织的氧代谢状况，结果可靠，但操作较复杂 CBF测定方法Kety-Schmidt法-使用放射性物质的有创性方法阻抗血流图(REG)方法还有待进一步完善经颅彩色多普勒血流图(TCD)-连续无创监测脑血流量。TCD所测定的血流速度与CBF之间有良好相关性(r=0.80-0.93, P0.01)。但由于个体差异及解剖变异，TCD不能准
6、确测量脑血流量，仅能反映脑血流的动态变化，对局部脑组织的病理改变，则受探头放置的部位影响，不能获得确切结果。,脑氧代谢率（CMRO2）,Gopinath S P，et alComparison of jugular venous oxygen saturation and brain tissue P02 asmonitors of cerebral ischmia after head injurycriticalCareMedcine，1999，27(11)，2337,SjvO2是指颈内静脉球血氧饱和度，为临床上最早采用的脑组织氧代谢监测方法，可间接反映整个脑组织血流和氧代谢状况，被认为是
7、评估脑氧代谢的金标准 。SjvO2监测可分为间断和持续监测两种,颈内静脉血氧饱和度(SjvO2),间断监测通过颈内静脉穿刺逆行插管到位于乳突水平的颈内静脉球采血测定 持续监测是在颈内静脉插入纤维光学导管来测定血氧饱和度,SjvO2测定,SjvO2 =CaO2 -CMRO2 /CBF 动脉氧合良好，血红蛋白相对稳定下，CaO2 不变的情况下, SjvO2可反映脑氧供需平衡。SjvO2 监测反映的是CMRO2与CBF的平衡关系，可用于发现脑氧供需失衡。与CBF之间具有正相关关系 SjvO2 的正常值为55 %71 % ,当SjvO2 71 %时提示过度灌注。小于40则可能存在全脑缺血缺氧,SjvO
8、2意义,Glay HDValidity and reliability of SjV02 catheter in neurologically impaired patients：a critical review of the literatureJ Neurosci Nuts，2003，32(4)：194,受抽血速度以及温度有关全脑氧代谢的监测方法，不能反映某一局部的脑氧代谢的变化，直到该局部变化的幅度达到足以影响全脑的氧饱和度。 SjvO2只反映同侧大脑半球的氧代谢情况 SjvO2监测需作颈内静脉逆行穿刺,SjvO2不足,CMRO2=CBFAVDO2，即AVDO2= CMRO2/CBF
9、AVDO2实际上反映了CBF和脑氧耗的相对关系，即脑氧供需平衡。AVDO2正常为5 -7vol%，增加意味着脑氧摄取增加，CBF相对脑氧耗不足；AVDO2降低则脑氧摄取减少，CBF相对脑氧耗有剩余。,脑动静脉氧含量差(AVDO2),安全、无创伤性的测定局部脑氧饱和度(rScO2) 经颅近红外线频谱法(NIRS) 利用血红蛋白对近红外光有特殊吸收光谱的特性,连续无创监测局部脑组织的氧饱和度。 静脉占75%，动脉占20%，毛细血管占5%rScO2值主要代表静脉血中氧含量，反映的是脑氧输送代谢指标， rScO2低于55应视为异常。 可靠性受到脑外血流的影响。,局部脑氧饱和度(rScO2),均可反映脑
10、氧供需平衡 前者反映的是全脑的氧供需平衡,而后者反映的是局部脑组织的氧供需平衡 相关性在不同状况下变化较大 头部位置和PacO2稳定时,二者才呈良好相关 rScO2 受扩血管药物影响较大某些病理状态下，二者的相关性也不同如心肺复苏,SjvO2 与rScO2 的关系,通过多参数传感器(脑组织氧分压监测仪) 持续动态监测脑组织的PO2 、PCO2 、pH 以及脑温,直接获取脑代谢指标 极性光谱微导管在CT引导下用引导器固定防置于大脑额叶白质内，被检测的脑组织表面积约17mm2。该方法是目前脑氧代谢监测最直接、最可靠的有创监测方法,可反映局部脑组织氧供需平衡水平的状况。灵敏度达92%，特异性为84%
11、 一般认为PbtO2正常值为2530mmHg，10-15轻度缺氧，低于10中毒缺氧，维持脑皮质功能PbtO2必须大于5mmHg，所以缺血阈值应高于5 mmHg。 PbrO2监测比SjvO2监测更适合长时间及常规应用，但有关正常人脑白质的PbrO2的正常值尚未确定，临床意义有待进一步研究。 另外由于该方法为有创监测方法, 颅内感染的可能性也限制了其广泛的临床应用。,脑组织氧分压(PbtO2),Gopinath S P，et alComparison of jugular venous oxygen saturation and brain tissue P02 asmonitors of cer
12、ebral ischmia after head injurycriticalCareMedcine，1999，27(11)，2337,脑动-颈内静脉血乳酸差值脑内静脉腺苷含量PET局部脑氧代谢率测定,其他,MODS患者氧代谢指标CjvO2、SjvO2、ABL、JVBL2显著进行性增高，CERO2显著进行性降低。MODS状态下，存在以组织缺氧为主的脑氧供需失衡。,MODS的脑氧代谢监测,指导治疗评价脑复苏效果评估预后,临床应用,浅低温是脑复苏的有效手段 脑氧供需平衡监测为评估低温的脑保护作用提供了直观的指标 全身低温35.0至35.5，可显著降低ICP和脑氧摄取率，温度降低1，脑氧代谢率相应下
13、降5%7%，CBF也下降，但两者下降程度不一致。脑温从37降至30时，CBF降低37%，而CMRO2降低58%，远远大于CBF降低的程度。CMRO2=CBFCa-jvO2，即Ca-jvO2= CMRO2/ CBF，CBF下降程度较CMRO2小，提示在维持脑血流供应相对充足的基础上降低脑氧耗，既可维持一定的能量和氧供，又能减少代谢产物的堆积，起到脑保护作用。低温时SjvO2升高，但复温时由于脑氧代谢率进行性增加，与脑血流量的增加幷不平行, 导致SjvO2下降，发生脑氧供需失衡（脑脱氧合）。因此，对SjvO2进行连续监测，寻找浅低温的最佳温度，权衡其利与弊，找到最佳平衡点很重要。,亚低温中的脑代谢
14、,晏怡，唐文渊，亚低温治疗重型脑损伤的脑氧代谢和神经电生理临床研究。中华外科杂志，2007,45（2）,晏怡，唐文渊，亚低温治疗重型脑损伤的脑氧代谢和神经电生理临床研究。中华外科杂志，2007,45（2）,静脉和吸入麻醉药均可明显降低脑代谢率 ，脑氧摄取减少, 脑氧供相对多于脑氧耗。 甘露醇是降低和控制ICP增高的常用药物之一，若应用甘露醇前，脑灌注压（CPP）足以维持充足氧供，则其虽可显著改善CPP或ICP，但PbtO2变化并不明显，表明单用甘露醇降颅压幷不能改善脑氧合。所以脑复苏中甘露醇应用时机和意义有待进一步研究。,药物与脑代谢,王丽萍，陈国忠，右美托咪啶与异丙酚镇静下允许性高碳酸血症患
15、者颅内压及脑氧代谢的比较。中华麻醉学杂志，2011,31（4）,适当的过度通气并相应提高吸入O2的浓度，有利于改善脑氧供；过度通气可降低ICP，还可影响脑血管对CO2的反应性。但不适当的过度通气可致脑血管严重收缩，脑血流量明显减少，引起脑氧供需失衡。 机械通气宜维持PaCO2在3035 mmHg。 脑复苏通气期间FiO2过高或过低均不利于脑氧供需平衡。 加强通气时的脑氧合监测，有助于探讨适宜的通气模式和FiO2，避免脑缺血缺氧，预防出现脑氧供需失衡。,机械通气与脑代谢,唐洪贵, 潘登, 鞠兴莉，脑氧代谢监测在脑外伤术中过度通气时的价值。实用预防医学2011 年2 月第18 卷第2 期,重型颅脑外伤后若SjvO2持续 70%都表示预后不良。 伤后24h内PbtO20.60超过812h，提示病人出现并发症的机会增多，预后很差。如果明显低于正常值时间过长，可能提示组织对氧利用出现严重障碍，预后不好。 SvO2和SjvO2的比率（CjvO2）1判定脑死亡，用CjvO2判定脑死亡的敏感性为96.6%，特异性为99.3%，阳性预测值为99.1%。,脑代谢与预后,邓峰, 吴全理, 罗大山,脑氧与葡萄糖摄取量变化对重型颅脑损伤患者预后影响的研究。右江民族医学院学报，2008，30（5）,谢谢,
