1、第十六章 心律失常病人的护理,,患者，男，67岁因反复发作心悸胸闷5年入院。素5年来反复无诱因突发心悸、胸闷，发作时间几分钟到半个小时不等，可自行缓解。今天吃饭时又突然发作，半个小时依然不缓解来我院就诊。,,请问：该患者可能为何种疾病？ 可进一步做哪些检查？,,学习目标,掌握,熟悉,了解,心律失常的护理评估、护理措施,心律失常的健康宣教,心律失常护理诊断,,第一节 概述,心脏传导系统解剖 :由正常心电冲动形成与传导的特殊心肌组成包括窦房结、结间束、房室结、希氏束、左右束支和普肯耶纤维网,,,,窦房结:,正常窦性心律的起搏点上腔静脉入口与右心房后壁交界处长1020mm,宽23mm由起搏细胞（P细
2、胞）移行细胞（T细胞）组成由窦房结动脉供血，60起源于右冠状动脉，40起源于左冠状动脉,,心脏传导系统神经支配,迷走神经：抑制窦房结的自律性与传导性，延长窦房结与周围组织的不应期 减慢房室结的传导并延长其不应期心率减慢，传导减慢交感神经：作用与迷走神经相反心率增快，传导加速,,正常心电图,,,,心律失常的定义,心律失常定义：是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动次序的异常，使心脏的活动规律发生紊乱。,,心律失常发生的机制,一.冲动形成异常:(1)窦房结心律失常:窦性心动过速;窦性心动过缓;窦性心律不齐;窦性 停搏。 (2)异位心律 1)被动性异位心律: 2)主动性异位心律:,,2.
3、冲动传导异常 (1)生理性:干扰及房室分离。 (2)病理性:窦房传导阻滞;房内传导阻滞;房室传导阻滞; (3)房室间传导途径异常:预激综合征。,,心律失常的诊断,病史体格检查心电图动态心电图及事件记录器食道心电图临床电生理检查,,,第二节 常见的心律失常,一、窦性心律失常由窦房结冲动引起的心律，统称为窦性心律，其正常频率成人为60-100次/分。,,1、窦性心动过速指窦性心律的频率超过100次/分原因：生理状态：吸烟、饮浓茶、咖啡、饮酒、剧烈运动、情绪激动等病理状态：发热、甲亢、贫血、休克、心衰、应用肾上腺素或阿托品等药物ECG特点：窦性P波；P-R间期正常；P 波频率大于100次/分；P-P
4、间期不绝对匀齐治疗：一般不必治疗；病因治疗；必要时使用-受体阻滞剂,,1,,指成人窦性心律的频率低于60次/分原因：健康青年人、运动员、老年人、熟睡时病理情况：器质性心脏病、甲减、颅内病变、服用-受体阻滞剂、洋地黄药物等ECG特点：窦性P波；P-R间期正常；P 波频率小于60次/分；常伴P-P间期不齐治疗：一般无需治疗；阿托品、异丙肾、安装人工心脏起搏器,,窦性心动过缓,一、心电图特点 1. P波在I、II、aVF导联直立，在aVR导联倒置； 2. PR间期0.120.20s； 3. P波频率小于60次/分。二、临床意义可见于正常人，亦可见于多种病理状态，无症状者无需处理。,,,3、窦性停搏,
5、契房结在某一段长短不同的时间内，不能形成冲动，使心脏暂停活动称为窦性停搏或窦 性静止。l. 电图特点表现为:较正常P-P间期显著长的间期内无P波发生，或P波与QRS波群均不出现;长的P一P间期与基本的窦性P一P间期无倍数关系; 长时间的窦性停搏后，可出现交界性逸搏。,,,2.临床意义其临床表现类似于严重的窦性心动过缓。晕厥的出现取决于窦性静止时间 及是否出现交界性或室性逸搏，窦性停搏时间过长如不能出现逸搏时，患者常可发生头晕、 眩晕、晕厥甚至抽搐。,,4、病态窦房结综合症（sick sinus syndrome,SSS),病态窦房结综合征(sick sinus syndrome, SSS)简称
6、病窦综合征，是由于窦房结起搏功能 障碍和窦房传导功能障碍所引起的一系列临床表现及心电图表现。,,心电图特点 1. 持续而显著的窦性心动过缓；心率小于502. 窦性停搏与窦房传导阻滞；3. 窦房传导阻滞与房室传导阻滞并存；4. 心动过缓心动过速综合症5. 在未用抗心律失常药物的情况下，房颤动心室率缓慢，或其发作前后有窦缓和/或一度房室传导阻滞；6. 房室交界区性逸搏心律等。,,病态窦房结综合症（sick sinus syndrome,SSS),2.临床意义临床表现轻者有头晕、头痛、乏力、心绞痛等心脑供血不足的症状，重者 可出现阿一斯综合征。 3.治疗要点病因治疗:是防止病情发展、促进病变恢复的重
7、要措施。早期轻症、无症状者可仅施行病因治疗，不需特殊治疗，但应定期随访观察。药物治疗:心动过缓时可 选用阿托品、麻黄素、异丙肾上腺素等增快心率的药物。起搏治疗。,,二、期前收缩,指源于窦房结以外的异位起搏点提前发出的冲动使心脏收缩，是临床上最常见的心律失常。,,按起源部位不同分为房性、室性、房室交界性。,,(一)病因 1.各种器质性心脏病患者均可发生房性期前收缩，并可能是快速性房性 心律失常的先兆。2.室性期前收缩各种心脏病患者均可发生室性期前收缩。常见于冠心病、心肌病等,,心电图特点,房性早搏 一、心电图特点1. 提前发生的P波，形态与窦性不同；2. QRS形态与窦性时相同（无室内差异性传导
8、时）；3. 不完全性代偿间歇。二、临床意义多半发生于病理状态，但一般无需特殊治疗。,,室性期前收缩1、提前出现的QRS波群，其前无相关P波2、QRS波群形态异常，宽大畸形，时限大于0.12秒T波与QRS主波方向相反期前收缩后可见一完全代偿间歇。,,室性期前收缩,,上图房性早搏下图室性早搏,,房室交界性期前收缩提前出现的QRS波群，形态与窦性心律 的QRS波群基本相似。2、QRS波群前后可见逆行P波3、P-R间期小于0.12秒4、期前收缩后可见一完全代偿间歇。,,三、阵发性心动过速,阵发性心动过速是一种阵发性过速而整齐的心律，其特征是突然发作和突然停止。心动过速分为房性、房室交界性和室性3类。作
9、和突然停止。根据阵发性心动过速在临床上往往难以区别，故统称为室上性阵发性心动过速，简称室上速。,,ECG特点,阵发性室上性心动过速：频率150250次/分，节律规整QRS波群时限和形态正常P波为逆行性起始突然，通常由一个期前收缩触发,,,阵发性室性心动过速：三个或三个以上连续而迅速的室性早搏，频率在140220次/分，节律规则或稍有不齐QRS波群形态宽大（时限大于0.12s）畸形,伴继发性ST-T改变如有P波，则与QRS波无关，形成房室分离,,波形、频率、振幅均极不规则，QRS波、ST段和T波均无法识别。,,(三)临床表现 1.室上性阵发性心动过速临床特点为:突然发作、突然终止，可持续数秒、数
10、小时甚 至数日，发作时患者可感心悸、头晕、胸闷、心绞痛，严重者可发生心力衰竭、休克。听诊心室率可达150一250次/min 心律规则。2.室性阵发性心动过速其临床表现视发作时心室率持续时间原有心脏病变的不 而异。,,(四)治疗要点,1.室上性阵发性心动过速 (1)急性发作时如患者心功能和血压正常.可尝试刺激迷走神经法(2)积极I疗原发病。 （3)药物治疗:腺昔，首选药物;钙阻滞药，如维拉帕米;(4)同步直流电复律术:(5)导管消融,,2.室性阵发性心动过速容易发展为心室颤动，必须给予紧急处理。:l)终止室速发作:首选药物为利多卡因或普鲁卡 ;因胺，其他药物可选用普罗帕酮、胺 碘酮等。2）顶防复
11、发:努力寻找及治疗诱发与维持室速的各种可逆性病变。,四、扑动与颤动,,概念和病因,概念：当自发性异位搏动的频率超过阵发性心动过速的范围时，形成扑动或颤动病因：心房扑动和颤动绝大多数见于器质性心脏病心室扑动和颤动见于器质性心脏病和其他疾病病人临终前发生的心律失常,,临床表现,心房扑动和颤动心室率快者可有心悸、胸闷、头晕、乏力体征：心房颤动有三个重要征象附壁血栓引起动脉栓塞心室扑动与颤动：意识丧失、抽搐、继之呼吸停止甚至死亡体征：心音消失、脉搏不能触及、BP不能测到,,心电图特征,心房扑动：P波消失，代之以250350次/分、时限、大小、波形相似的F波F波与QRS波群成某种固定比例QRS波群形态一
12、般正常心房颤动：P波消失，代之以350600次/分、时限、大小、波形不同的f波QRS波群间隔绝对不规则，心室率100160次/分QRS波群形态一般正常,,6,锯齿状扑动波房率250-300次/分心室率规则或不规则，取决于房室传导比例是否恒定,,,心室扑动：ECG表现为频率150300次/分、时限、大小、波形相同的正弦波心室颤动：ECG表现为频率150500次/分、时限、大小、波形完全不同的波形,,5,P波消失，R-R间期完全不规则；颤动波频率350-600次/分；心室率100-180次/分。,,6,锯齿状扑动波房率250-300次/分心室率规则或不规则，取决于房室传导比例是否恒定,,7,波形、
13、频率、振幅均极不规则，QRS波、ST段和T波均无法识别。,,(四)治疗要点,1.心房扑动主要针对原发病进行治疗。同步直流电复律术为转复心房扑动最有效的方 法。钙拮抗药如维拉帕米、地尔硫以及大剂量洋地黄类制剂能有效减慢心室率。,,2.心房颤动积极治疗原发病，消除各种诱因(1)急性房颤:初次分作可在短时间内自行终止。 寸于症状显著者，应迅速给予治疗， 静注p受体阻滞药或钙拮抗药，以减慢心室率。2)阵发性心房颤动:如持续时间短、发作次数少、自觉症状不明显者无须特殊治疗。3)药物治疗: (4)同步直流电复律术。 （5）预防栓塞并发症:慢性 (6)其他:,,3.心室扑动与颤动应争分夺秒进行抢救，尽快恢复
14、有效的心脏收缩，包括胸外心脏按 压、人工呼吸及药物复苏。,房室传导阻滞,,概述,概念：是指冲动自心房传入心室的过程中发生传导延迟或不能传导分度：A-VB可分为三度,,心电图特点,第一度：P-R间期延长，大于0.20秒，无QRS脱漏第二度型：P-R间期逐渐延长直至QRS波群脱漏型：P-R间期恒定，有QRS脱漏第三度：完全性AVB心房与心室各自独立，互不相干心房率快于心室率,,,,(四)治疗要点,I一度和二度I型房室传导阻滞心室率不太慢且无临床症状者，无须治疗。 2.二度11型和三度房室传导阻滞心室率缓慢伴有血流动力学障碍者，甚至阿一斯综合 征，应及早给予临时性或永久性心脏起搏治疗。,预激综合征,
15、,概述,是指房室之间存在异常的传导组织，使心房冲动提早到达心室的某一部分，并使其提早激动其解剖学基础是房室间存在旁路传导，常见为Kent束,,ECG特点,P-R间期缩短，小于0.12sQRS起始部粗钝QRS时间延长，大于0.12s,,,上图房性早搏下图室性早搏,,室性早搏 R on T现象,,上图心室扑动下图室性心动过速致心室颤动,,心律失常的护理,,护理评估,（一）健康史1、既往史2.诱因3.用药史,,（二）身体状况1.症状2 体征,头晕、乏力、胸闷、心悸等,心音、心律、心率脉搏,,三、心理社会状况四、 辅助检查 1、心电图检查 2、实验室检查：了解有无电解质的紊乱,,常用护理诊断,活动无耐
16、力：与心律失常导致心排血量减少有关焦虑：与心律失常反复发作、疗效欠佳有关。有受伤的危险：与心律失常引起晕厥有关。潜在并发症：心力衰竭、猝死,,护理措施,(一)一般护理1休息与活动：保持情绪稳定，保证充分的休息与睡眠；根据心脏功能安排活动量。2.卧位：常采取高枕或半卧位，或其他舒适体位，尽量避免左侧卧位。3.给氧：出现缺氧表现应给予氧气吸入。,,4.病情监测 (1)评估危险因素:评估引起心律失常的原因，如有无冠心病、心力衰竭、心肌病、(2)心电监护:对心率过慢(小干30 Jh /min) it伴右长R一R间期的患者，尤其是曾有晕 厥史者，是心脏骤停的高危患者，应严密观察心率及意识状况，加强夜间的
17、巡视和监测，随 时作好抢救准备。,,5.用药护理 (1)利多卡因:常见的有中枢神经系统和心血管系统不良反应。(2)胺碘酮(可达龙):其不良反应有间质性肺炎，角膜微粒沉着，甲状腺功能改变，皮肤 反应如光敏(3)奎尼丁:对心脏的毒性反应较严重，可致心力衰竭、QT间期延长(4)异丙肾上腺素:可加快房室间传导，用于高度房室传导阻滞。,,6配合抢救备好抗心律失常药物及其他抢救药品、俘 除颤器、临时起搏器等，发现异常 及时报告医生进行抢救。,,7.心理护理护士为患者进行治疗和护理时保持沉着、冷静，应耐心向患者解释病情， 片除心理紧张和顾虑，使患者配合治疗;鼓励患者表达自己的感受。,,8.健康教育 (1)疾
18、病指导:(2)饮食指导:宜低脂清淡饮食，多食新鲜蔬菜和水果，忌饱餐和刺激性食物，戒烟酒(3)生活指导:保持生活规律.注意劳逸结合。一般的心律失常患者.如果不伴严重疾 (3)生活指导:保持生活规律，注意劳逸结合。(4)自我监测指导:教会患者和亲属测量脉搏的方法。(5)用药指导:遵医嘱继续服用抗心律失常药物。(6)定期随访:定期复查心电图及基础疾病的情况。,,看以下的心电图，辨别那种心电图提示严重后果？,,,,（三）并发症的观察与护理,1、心力衰竭：避免劳累、情绪激动、感染等诱发因素。2、猝死 严重心律失常病人突然出现心前区疼痛、心悸、头晕、晕厥等症状。嘱病人立即停止活动，安置半卧位，给予氧气吸入，密切观察病人的意识状态及生命体征变化。,,（四）药物治疗与护理,1、严格遵医嘱给药 给药时注意给药途径、剂量、给药速度等；口服药应按时按量服用；静脉注射时速度应缓慢，必要时心电监测。2、观测疗效和不良反应 观察用药过程中及用药后的心律、心率、血压、脉搏、呼吸、意识变化,,（七) 健康指导,,思考题,心房颤动的心电图特征？心律失常的一般护理？,
