1、川北医学院附属医院超声诊断科 主讲人：张宁,肝脏疾病超声诊断,第一节 肝脏的解剖概要 熟悉正常肝脏的形态及其比邻器官的关系，了解它在腹腔的解剖位置及体表投影，对于正确建立肝脏的超声检查方法，克服某些不利的检查因素，完成比较全面的超声检查是十分重要的。一、肝脏的形态、位置 肝脏是人体内最大的实质性脏器，重约1500g，左右径约1825cm，上下径约1517cm呈楔形，右后上方圆钝，左前下方扁平。肝脏大部分位于右上腹腔，小部分位在左季肋部，肝上界与膈同高，平齐右侧第三肋间，下界一般不超过右肋弓，剑突下的3cm，肝表面有一层包膜。,肝脏的表面解剖,肝脏分膈面和脏面，膈面呈圆顶形，它之前上面有镰状韧带
2、与膈相连；前下缘于脐切迹处有与镰状韧带相连续的肝圆韧带与前腹壁相连；镰状韧带向后上方延伸并向左、右上附于膈肌而成冠状韧带，并继续向左、右延伸为三角韧带，将肝之两极固定于膈肌上。肝之脏面有“H”形的肝裂，它由右纵沟（系指胆囊窝和下腔静脉窝内缘连线所在的肝中裂），左纵沟（系指镰状韧带和肝缘韧带所在的左肝叶间裂）和横沟（肝脏主要脉管结构，如门静脉、肝动脉、肝胆管所在的第一肝门）组成。肝脏与胆囊、胃、右肾、右肾上腺、结肠肝曲的正常毗邻关系是主要的。因为在病理情况下如肿瘤等会发生异常改变。,二、肝脏的管道 肝实质内有两个不同的管道系统，一为门静脉组成或格力森（Glisson）氏系统，另一为肝静脉系统，二
3、者在肝内是立体交叉。门静脉组包含门静脉、肝动脉、肝胆管，三者被包裹于结缔组织鞘内，经第一肝门出入于肝实质。肝静脉是肝脏内血液流出道，其分支位于肝脏的段间裂或叶间裂，最后汇流成左、右、中三支肝静脉，经肝右后上方的腔静脉窝注入下腔静脉。 1、肝动脉：肝总动脉发自腹主动脉的第一腹侧支腹腔动脉。它右行于胰头上缘抵达十二肠第一段上方，在向胰头右前方分出胃十二指肠之后，称肝固有动脉。它与肝外胆管伴行与门静脉的腹侧。在肝右动脉一般穿行于肝总管于门静脉之间。肝动脉于门静脉、肝内胆管在肝内伴行，它们共同寓于Glisson氏纤维鞘中。由于肝动脉在肝内分支细，常规超声检查显示比较困难，声像图上利用门静脉在肝内的分布
4、图型，并以此为解剖学标志寻找与之伴行的肝动脉。,2、门静脉及其分支：门静脉主要由肠系膜上静脉和脾静脉汇合而成，汇合处在胰颈背侧，由此形成主门脉。门脉在十二指肠上部后方斜向左上，走行于十二指肠韧带中，位于胆总管和肝动脉之后。至肝门处分为左右两支进入肝脏。门脉左支开始略向左至上方走行，称为横部；然后主要向前形成独特的“C”型结构，称为矢状部，门脉左支走行的这一形态特征于门脉右支走行方向有显然的区别。左支向左外叶分出左外下段支S3和左外上段支S2；向左内叶分出左内叶支S4，门脉矢状部末端与肝缘韧带相连，后者为胎儿脐静脉的残迹。 门脉右支向右呈水平走行，相对短粗，通过肝中裂，多数分成右前叶静脉和右后叶
5、静脉两支。前叶和后叶静脉分别在分成上段支和下段支，门脉右支约1/5cm缺如，属正常变异。 3、肝静脉：通常有三支即左、中、右肝静脉，它们汇入下腔静脉，汇入部位称为第二肝门。一般右肝静脉单独汇入下腔静脉，肝左和肝中静脉多数在汇入前先合成短干，然后汇入IVC。肝静脉在肝内分布似垂柳状，肝左静脉近（头）端位于左肝叶间裂中，远端和末梢部分走行于左肝外上段和外下段之间的段间裂中。肝中静脉走行于肝中裂，肝右静脉最大，其头端走行于右肝叶间裂中。,三、 肝脏的分叶 现代肝脏的分叶是以门静脉组系统在肝内分布和走行一致为依据，其中门脉粗大，走行最恒定，所以肝脏的分叶实际上又是以门脉的分布为基础，通过对门脉组系统或
6、单独对门脉系统的灌注腐蚀标本进行肝内结构的研究表明，肝脏内存在着鲜明的“裂隙”，从而形成各叶、段间的分界，叶、段内的胆管及血管一般无侧支相同。肝脏有三个主裂和两个段间裂。 1、正中裂：其走向为通过胆囊窝中线至下腔静脉左壁的连线，其间有中肝静脉通过，将肝脏分为左、右二叶，内有门静脉在左、右支走行。 2、右叶间裂：为一接近水平位的斜裂，自肝右下缘切迹向右后方抵右肝静脉汇入下腔静脉处，其间有右肝静脉通过，将右半肝分为右前叶和右后叶，内分别有门静脉右前支和右后支走行。,3、左叶间裂：为矢状裂，从脐切迹向右向上抵左肝静脉汇入下腔静脉处，在脏面相当于左纵沟位置，其间有左肝静脉之叶间支通过，将左半肝分为左外
7、叶和左内叶，其内分别有门静脉左内叶支和左外叶支走行。 4、左段间裂：位于左外叶内，其间有左肝静脉之段间支通过，将左叶分为上、下二段段内分别有门脉左外叶上段支和左外叶下段支走行。 5、右段间裂：位于右后叶内，呈水平位，由肝横裂的右端向右行，且于肝右缘的中份，将右后叶分为上、下二段，段内有门静脉右后上段支，下段支走行。裂中有肝静脉段间通过； 从以上肝裂将肝脏分为四叶、四段，加上横沟后方的肝尾叶，总共为五叶、四段。从以上肝裂将肝脏分为四叶、四段，加上横沟后方的肝尾叶，总共为五叶、四段。了解肝脏分叶的解剖基础，对于肝脏的超声显像和在声像图中对病灶定位诊断有着非常重要意义。,尾叶：S1左外叶上段：S2
8、左外叶下段：S3左内叶：S4右前叶下段：S5 右前叶上段：S8右后叶下段：S6 右后叶上段：S7,第二节 肝脏超声检查方法 一、仪器条件 扫查肝脏可选用高分辨率灰阶实时超声显像仪，也可用静态超声显像仪，前者速度快，能灵活作多方位切扫。后者扫查范围大，图像清晰，便于分析。根据仪器条件和被检查者年龄、体型及被检查组织的深度，尽可能采用高f聚焦探头。普通成人一般采用3.5MHz中聚焦探头，肥胖者可用2.25MHz探头，儿童可用5MHz探头。,二、扫查前的准备 单纯扫查肝脏一般无需特殊准备，若同时需探查胆道系统，尤其是胆囊，则必须让被检者至少空腹8h，检查前一天少吃油腻食物。,（一）、仰卧位：最常用的
9、检查体位（二）、坐位：少数肝脏位置高，肥胖、腹水或腹部胀气者。可采用此体位。（三）、左侧卧位：便于从腹壁观察肝门结构，有利于探查胆道系统及右膈顶病变,三、体位,四、扫查技术：实时超声检查 1、左肋缘下斜断扫查 将探头置于左肋缘下，嘱被检者不断作深吸气运动声束朝向被检查者的左肩方向缓慢扇形侧动至腹中线，以充分观察左叶被肋弓遮盖的部份。 2、肝左叶纵断面 将探头置于左上腹，使声束平行于腹正中线自左向右缓慢移动，作肝左叶纵断扫查。 3、肝右叶纵断扫查 将探头放置腹正中线附近，由此向右移动探头，必要时自右向左重复扫查一次。 4、右肝叶肋缘下斜断面扫查 将探头置于右肋缘下与肋弓下平行，使声束由垂直位朝向
10、被检者右肩横膈方向缓慢，观察肝脏外形，肝实质纹理和肝血管影像有无异常，包括横膈形态及其随呼吸运动的情况（图示）。,5、沿右肋间斜断探查 将探头放在右侧第7-9肋间，以肋间为轴进行扇形侧动扫查，作为对肝右叶的补充观察（图示）。 6、沿门静脉表轴斜行扫查 将探头置于右腹直肌外缘与肋弓交点和脐的连线上，适当侧动探头并使声束平面对准肝门区的双管结构。为了便于显示，可嘱被检查者向左侧45-90度卧位。常用于显示肝外胆管和门脉主干。检查者肝门区有无异常，如肿瘤或淋巴结肿大等。 7、肝右冠状扫查 将探头放在腋中线上，至腋中线和腋后线之间的侧方胸壁上，对肝右叶作冠状扫查，注意膈的形态和运动情况以及有无膈下积液
11、、胸腔积液表现。,第三节 肝脏正常声像图及正常侧值 一、正常肝脏形态、轮廓、大小和表面、边缘状态 正常肝脏呈楔形，右叶厚而大，向左渐小而薄。其大小、形态因体型、身长与胖瘦而异。矮胖体型者，肝左右径宽，下缘位置较高，左叶外缘常达左锁骨中线外。瘦长者，肝左右径窄，前后径较厚而上下径较长，下缘常及肋缘下。正常肝断层的轮廓规则而光滑。正常肝脏包膜呈细线状回声，光滑而整齐，膈面呈弧形，回声较强，肝脏面内凹或较平坦，边缘锐利，肝左叶下缘角45度，右叶下缘角 75度。正常肝脏超声测值：由于肝脏形态不规则，个体差异较大，而且肝脏质地较软，易受呼吸运动影响发生变形，准确的肝脏超声测量比较困难，重复性差。因此目前
12、肝脏正常难以统一标准。 正常参考值（略）。,二、肝实质 呈弥漫性均匀一致分布的中低水平的点状回声，一般比胰腺略低，比肾皮质稍高。肥胖肝实质回声水平可相对提高，同时远场出现衰减现象。须注意，正常肝脏声像图也有强或弱回声的部分。出现弱的区域有： 1、右肋缘下扫查画面的胆囊颈部后方； 2、肝门区； 3、门静脉脐部以及壁回声显示较强的门静脉段落后方。 出现强回声可能误认为异常者有： （1）、肝圆韧带； （2）、肝镰状韧带。三、肝内管状结构 肝脏实质内显示的管状或圆形断面结构主要是门静脉和肝静脉。而极少为肝内胆管和肝动脉，一般门静脉右支可显示至五级分支，左支可显示至三级，肝静脉一般可观察到三级分支。,肝
13、脏的血管系统 肝脏的血管系统由门静脉系、肝动脉、肝静脉共同构成。肝脏的血供75%来自门静脉，25%来自肝动脉。肝静脉则收集肝脏的血液回流入下腔静脉。 1、彩色多谱勒： 1）、门静脉系统：PV主干及左右分支内充填均匀一致的色彩，色彩随探头位置不同而异，但均为进肝血流。探头置于上腹部沿血管走行扫查，SMV与SPV两股蓝色血流汇合而成的PV，长约4-6cm，呈深蓝色。右肋间斜切时，PV右支及其二级分支，显示深红色，PV左支矢状部“工”字型结构上，下段分支呈深红色，为入肝血流。当血流速度快时，在红色色彩中可见闪烁的白色（图示）。脉冲多谱勒：PV频谱多谱勒曲线常表现为2个小峰及2个小凹陷，流速为15-2
14、0cm/s，呈向肝性连续低速血流。,2）、肝静脉： 肝静脉管腔内充填均匀一致的色彩，蓝色层流，靠近IVC的肝静脉在心脏舒张期末可见短暂红色反向血流（图示）。脉冲多谱勒：频谱为三相波波型，其主要振幅为基线以下的点状波型，即在收缩期及舒张期血流之后还可见一反向血流波形。收缩期峰速度大于舒张期峰速度。受呼吸影响，呈“W”形。,3）、肝动脉： 肝动脉细小，在肝内几乎不显示，仅在肝门部PV前方可见闪烁样点状回声，色彩鲜亮，血流方向与PV方向一致，为进肝血流。肋间斜切时，管腔内充填均匀的红色层流。脉冲多谱勒：呈连续性低阻型动脉血流频谱，收缩、舒张期均为正向血流，肝固有动脉内径0.330.12cm，峰值速度
15、50cm/s，在PV高压时，肝动脉可增粗，流速增高以代偿减少的PV血流。肝内鉴别门静脉和肝静脉，其方法有两点： 1、以肝门处及下腔静脉汇流处为目标。 （1）、行走于膈肌附近的粗血管为肝静脉，行走于第一肝门区的粗血管为门静脉； （2）、肝静脉越接近膈肌越粗，而门静脉越靠近第一肝门区越粗； （3）、血管汇流方向至膈肌者是肝静脉，门静脉则向第一肝门区汇流。 2、肝静脉管壁薄，门静脉管壁较厚，上有较强回声边缘像。目前条件下，伴门脉行走的肝内胆管可显示级分支，肝内动脉几乎完全不能显现。,四、 肝脏基本超声断层图一、肝右肾纵断面 肝右肾纵断面层图一般在右腋前线和锁骨中线之间纵断扫查中获得的，用来显示肝和右
16、肾的关系，肝右叶大致呈三角形，横膈弧形强回声，肝包膜光滑，下缘角锐利。PV右支横断面，肝脏面有右肾纵断面。二、肝胆囊纵断面 在右侧锁骨中线附近纵断面扫查可获得此图像，用以显示肝、胆囊的关系。门脉 左右支横断面，肝下方为胆囊纵断面，呈“梨形”，内无回声，胆囊颈部指向肝门部门脉主干或右支。三、通过下腔静脉的纵断面 此断层显示肝左内叶（方叶）和肝尾叶的矢状纵断图像，肝脏借横膈与心脏相连，肝下缘锐利，其脏面与胃、胰相邻，肝后方以肝尾叶与IVC接壤。IVC壁薄而管径粗大，随心脏舒缩有波浪式活动。,四、通过腹主动脉的纵断图 此处显示肝左外叶的矢状断层图像。肝略呈三角形，下缘角锐利，腹主动脉在肝后方，其近端
17、较粗而远端较细，肝下方有胃窦部横断图，胃窦深部有胰体及其背侧的脾静脉之横段图。五、通过肝左叶和胰腺的上腹部横断层图 肝包膜光滑，膈面呈弧形，肝实质呈弥漫性均匀一致的中低水平点状回声。肝后方横跨的带状结构为胰腺的纵断层图，其回声一般略比肝脏高，脊柱两侧有双肾上极横断图像。六、通过肝静脉汇入下腔静脉处的斜形横断面图 沿右肋缘斜断扫查，声束向上倾斜45度-60度，可见左、中、右三支肝静脉呈放射状分布，共同汇合至IVC，中肝静脉将肝分为左叶肝和右叶肝，右肝静脉将肝右叶分为右前叶和右后叶。,第四节 肝脏病理声像图 一、原发性肝癌（Carcinoma of the liver） 原发性肝癌分为原发性肝细胞
18、肝癌，原发性胆管细胞肝癌和其他原发性癌肿，本文主要描述原发性肝细胞性肝癌，肝细胞癌在我国常见，某些地区呈高发趋势。超声可检出早期小肝癌，并可作出确切定位，对手术和其他治疗提供帮助。3cm以下为小肝癌，肝癌早期常无明显临床症状，有的仅AFP升高，但约33%的小肝癌其AFP不高，B超可用作对肝癌的普查手段。,（一）、病理 原发性肝细胞性肝癌可在任何年龄发病，本病与乙型及丙型肝炎后肝硬化、血吸虫病性肝硬化，摄食高浓度黄曲霉素，亚硝酸盐等有密切关系。,肝癌病理分为三型,1、结节型（Nodular Type）： 直径在 0.5-6.5cm左右，边界清晰。2、巨块型（Massive Type ）： 直径在
19、10cm以上，周围可见“卫星”样小Ca结节。3、弥漫型（Diffuse Type）： 较为少见。,（二）、临床表现 以肝痛、腹胀、上腹肿块及食欲减退最常见，亦可是乏力、消瘦、发热，少数为急腹症、腹泄、便血等。无症状者占0.34.3。一般肝癌病例有肝肿大，扪及质硬结节或巨块，黄疸，腹水，脾肿大等。（三）、超声扫查方法及注意事项 1、扫查要点： （1）、一般测量和观察； （2）、顺序扫查； （3）、分区交叉扫查； 2、 注意事项：在超声检查肝Ca时，要求缩小扫查盲区与注意易漏区。 （1）、变动体位，常可使浅部为肋骨，肋弓遮盖部位的肿瘤易于检出。 （2）、呼吸，深吸气后摒气有助于显示肝脏下角及下部肿
20、瘤，而深呼气后摒气有助于显示为肺组织所掩盖的横膈下方的肝脏小肿瘤。,（四）、声像图表现 1、肝脏形态的改变：较小肿瘤，位于肝中心部肿瘤和单发性肿瘤，一般不引起肝形态和大小的改变，中、晚期癌肿发展较大时，常伴有肝肿大，肝下缘角增大或变钝圆。癌肿相应部位的肝包膜可因癌肿的生长作用而使膈面或脏面凸起，形成“驼峰征”。突起的肝脏部可对相邻脏器产生推挤和压迫作用，如膈面的肝Ca可使膈肌凸起，并引起膈肌活动受限，肝脏后面的肝Ca可压迫右肾。左叶底面的肝Ca可压迫腹主动脉。,2、癌肿的内部回声（图示） 将癌肿回声与肝实质回声相比较可分为四型。 a）、高回声型：癌肿回声比肝组织回声强，呈高回反射，分均匀高回声
21、，高回声结节组合。 b）、回声减弱型：癌肿回声比周围正常肝组织弱呈弱回声反射，有的很弱，几乎看不到回声，比较少见。 c）、混合型：癌肿内回声分布很不均匀，在强回声内有散在的低回声或伴有液性暗区。常发生在较大肿瘤中心局部坏死、液化。 d）、等回声型：癌肿回声强度与正常肝实质的回声相近似，若不注意其边界特点，及易漏诊。,3、肝细胞癌的其它的超声图像特征 （1）、声晕征：肿瘤境界光滑、清晰，其边缘可见较窄的低回声带。晕环形成机理有许多解释，中科院研究认为声晕征是肝Ca中心区生长过快，压力增长过大，使周围的肿瘤组织受压变性。受压区肿瘤组织的声阻抗渐变，回声甚少以致无回声，产生声晕。临床观察发现呈声晕征
22、的肝肿瘤生长迅速（图示）。 （2）、镶嵌征：一个肿瘤结节内可看到另一个小肿瘤。 （3）、隔壁回声：肿瘤境界清晰，其内有高回声线网状分隔。 （4）、侧方声影：大多数小肝癌的两侧出现侧方声影，其出现是由于小肝癌外周存在假包膜的缘故。 （5）、肿瘤后方回声增强：多数肝癌肿块后方回声都没有衰减，而且还有不同程度的增强，但不如囊性肿物后方回声增强显著。尤其是小肝Ca后方回声增强的比例较大。用活体测量证实肝Ca声衰减值小于正常肝的声衰减值。,4、肝内管道系统的变化 常因癌肿存在，其周围的血管发生绕行或中断现象。癌肿压迫邻近较大血管，使其管腔受压变形。癌肿结节压迫作用还可使肝内胆管扩张。肝癌伴肝硬化或弥漫性
23、肝Ca时，肝内血管尤其是肝静脉往往显示不清，较大的分支可有扭曲、畸形。5、肝癌的扩散及转移 （1）、癌栓（Cancer embolus）：原发性肝Ca易发生癌栓（图示）。癌栓可出现在PV、LV或肝管内。门脉癌栓常可造成肝内癌肿转移。肝V癌栓可扩展延伸至IVC，甚至右房、右室。肝管内癌栓如产生左、右肝管或总肝管阻塞多伴有黄疸。 （2）、肝内扩散及侵入邻近脏器：肝癌可通过PV及肝内淋巴结管道而造成肝内转移。亦可侵入胆囊、胰腺、胃壁、十二指肠、结肠及右肾等。 （3）、转移：肝Ca可向多处转移，较常见为肝门、腹主动脉旁、腹膜后淋巴结转移。肝表面癌肿可脱落入腹腔或盆腔形成癌结节。,肝Ca门脉内栓子,6、
24、弥漫性肝癌： 常在一叶、数叶或全肝发生。其声像图表现为； （1）、肝脏明显肿大； （2）、具中-重度肝硬化图形； （3）、于数叶或全肝分布不规则的粗亮斑点； （4）、易见PV或LV内Ca栓； （5）、常伴有AFP明显升高； 7、少见的原发性肝恶性肿瘤 （1）、原发性胆管细胞性肝癌：多发生在中、小肝管中。 （2）、肝母细胞瘤：多发生于青少年时期，患儿可伴有黄疸。,（五）、鉴别诊断 1、肝血管瘤：血管瘤是厚壁（2mm），弱回声血管瘤，边缘清晰，锐利，内部细小暗区呈“筛状”声像图，边缘裂开及血管进入等特征（图示）。 2、早期肝脓肿液化不全或脓液粘稠或慢性厚壁型：肝脓肿含有较多坏死组织碎屑时，病变区呈
25、实质性回声酷似肝Ca结节，肝脓肿常有周围炎性反应圈，结合病史，注意其动态变化，鉴别确有困难时需进行超声引导下的肝穿刺诊断。 3、增生占优势的结节性肝硬化易与弥漫性肝Ca混淆：重点扫查门静脉或肝静脉内是否有癌栓，弥漫性肝Ca肝脏肿大明显，必需时进行肝穿刺及细胞学检查以明确诊断。 4、某些肝外占位如肾上腺肿瘤、肾上极肿瘤在声像图上易与肝右叶重叠，误认为肝右叶占位，鉴别方法是在相应部位反复扫查（变动病员体位）。将肾与肝图像分开。,1、彩色多谱勒： （1）、多血管型肝癌，可显示结节周围血管围绕；肝周围血管进入结节内部；结节内血管丰富，分布如树枝状。 （2）、少血管型肝癌，仅见结节周围血管围绕；结节内部
26、常无血流测及。凡肝癌结节位置深度8cm者，常无彩色血流显示。2、脉冲多谱勒： （1）、肿瘤周边及内部检出动脉血流信号，检出率为95.26%； （2）、国外有学者认为原发性肝癌癌块周围动脉血流流速较高，将收缩峰速度40.0cm/s作为鉴别血管瘤的标准，大于此值考虑原发性Ca，反之为血管瘤； （3）、国内有学者认为将癌块周边滋养动脉的阻力指数作为判断标准，大于0.50者为肝Ca，反之考虑为血管瘤，PI0.80为肝Ca。,二、转移性肝癌,人体各种恶性肿瘤几乎均可转移至肝脏，其中消化系统肿瘤约占35-50%，以胃Ca最多。途径：经PV、LV、淋巴管直接浸润。（一）、特征性声像图： 1、高回声型肿瘤：最
27、多见，肿瘤呈均匀、致密的强回声，可出现同心环样分层现象，周围伴有低回声晕环。形成“靶环征”、“牛眼征”。多来源于泌尿系和消化系肿瘤，以结肠癌最典型。有的肿瘤为钙化型，呈强回声斑片伴声影（图示）。 2、低回声型肿瘤：多见于较小的转移性肿瘤，常见于乳腺Ca、淋巴瘤等的肝转移灶。 3、液化坏死型：转移癌为较大肿块时，其中心易坏死液化。声像图表现为强回声肿块中心有无回声暗区。 4、同心层状结构：中心坏死区液化呈液性暗区，其外为强回声区，边缘为低回声带，形成三层的”靶环征“，多见于平滑肌肉瘤、乳腺癌等肝转移。,（二）、超声诊断肝转移癌的评价 肝转移癌的影像诊断方法中，超声显像已被公认是首选方法，其诊断准
28、确率为96、1%，其特征性超声表现是边缘宽的低回声晕环，靶环征、钙化型、囊肿型；一般无后方回声增强和侧方声影，极少见到门静脉内Ca栓，多不伴有肝硬化。,肝血管瘤（hepatic hemangioma）,肝脏的良性肿瘤比较少见，仅占肝脏肿瘤的10%左右，其中以肝血管瘤最为常见，少见的肝脂肪瘤，局灶性结节性增生等。畸胎瘤和错构瘤等更为罕见。一、病理 肝血管瘤发病率为0.322%，可发生在任何年龄女性多于男性。多为单发（90%），小者直径3mm，大者直径63mm。发病原因可能为血管先天性发育畸形，可为毛细血管瘤（capillary hemangioma）和海绵状血管瘤（ avernous heman
29、gioma）两类。发生于肝脏的血管瘤大多数为后者。肝血管瘤切面为圆形或楔行，呈蜂窝状，由多数细小血管所组成，也可较少的粗大血管所组成。二、临床表现： 多数病例无任何症状，在B超检查中偶然发现。也有少数病例主诉肝区或右上腹疼痛。体积较大可压迫胃肠道发生食欲不振，消化不良，恶心，呕吐等症状，极少数肝包膜下血管瘤可破裂出血而呈急腹症的表现。,肝毛细血管瘤 1、病变形态；类圆形或不规则形，常为单个，亦可多发。大多在1-2cm直径，与周围肝组织间境界清晰，可出现凹入性缺损。 2、病变区回声：2cm以上者常可显示边缘裂开征。周围血管环绕完整者甚少见。 （1）、高回声型；回声分布略欠均匀，内部有针头状圆形及
30、细管状无回声区，构成筛状结构像，肝组织与病变区有小管道（血管）相通。血管进入，血管穿通征（图示）。（2）、边缘高回声型：病变处边缘呈光滑线状高回声，内部回声可等于或稍低于正常肝组织。 （3）、低回声型：病变处回声呈细小光点，分布散在，较周围肝组织回声低。此型常可见较粗的血管进入或者血管穿通征。 3、病变位置：常位于靠近肝脏边缘或邻近血管处。尤其是肝静脉旁。,肝海绵状血管瘤 1、肝脏：肿瘤大者常使肝脏局限性增大，轮廓不规则。 2、病变形态：呈圆形或椭圆形，也可呈分叶状不规则，直径3-5cm以上，与周围肝组织境界欠清。3、病变回声： 内部回声相对较弱，回声均匀或不均匀，中间被围成大小不一，形态不规
31、则的无回声区。有时可见钙化灶强回声伴声影。位于肋缘下的病变区，探头加压探测，可观察到病变区及无回声区前后逐渐缩小现象。如同海绵受压一样，去压后较快地呈弹性回复。 3、肿瘤生长速度： 肝血管瘤的生长速度一般极为缓慢。用B超随访测量，肿瘤尺寸可数年不变。或者生长极慢，每年的径线增长不超过2-3mm。亦有少数病例发现血管瘤后，在数月至1年内其直径增长较快（在5-10mm内），并出现新病灶，可持续1-2年，以后又稳定，其具体原因不明。,4、彩色多谱勒： （1）、中、小型肝血管瘤的外周无血管围绕（图示）； （2）、多数肝血管瘤结节内部无彩色血流显示；约17%左右可出现结节内彩点状、短线状或树枝状。频谱多
32、谱勒中RI0.50，PI0.70。5、鉴别诊断： （1）、小肝癌：多呈低回声区，包膜较薄，无小管状结构与肝组织相通，可出现筛状图像。可有声晕征，多发生迅速。 （2）、肝错构瘤：罕见，具细薄包膜，内部回声较均匀。亦可分区分布，在某些区域具强回声而另一区域为液性暗区。6、临床价值： （1）、对拟手术切除病例，可准确测定血管瘤的大小、部位及与肝内主要结构间的关系，以便术前充分准备。 （2）、在实时超声监视下，对血管瘤进行介入性治疗。插入细针至瘤体注射药物（纯酒精、鱼肝油酸钠）栓塞、纤维化治愈。,肝脏右叶内血管瘤,肝囊肿（Cystof the liver）,肝囊肿并不罕见，多发于女性，男女之比约为1：
33、4，可发生在任何年龄。病因尚不清楚，可能是先天畸形为主的多种原因所致。多数无症状，囊肿长大时可有右上腹疼痛，常常通过B超体检而发现或病人因发现右上腹包块而就诊。一、病理 囊肿呈圆形或近似圆形，囊壁较薄，一般不超过1mm，多数由单层柱状上皮细胞构成，囊内液呈淡黄色浆液性胶状物或棕黑色半固体状物。内含有血液、细胞碎片、胆固醇等成份，但极少有胆汁。,二、声像图表现 1、囊肿形态呈类圆形或椭圆形，大小不一，一般在0.3-0.5cm至20余cm。 2、囊壁薄，轮廓光滑，整齐，呈弧形圆环，囊壁甚薄时，难以与周围肝组织回声分出。 3、内部回声呈无回声区。 4、两侧壁处可出现声影，细条状声影，为折射性声影。
34、5、后方回声明显增强（图示）。 6、肝囊肿合并感染时，内部出现低回声，有漂浮征象。 7、肝囊肿合并出血时，内部出现低回声，有漂浮征象，静息后，深部回声常较浅部密而多；有血块形成时，可出现低-中回声，聚集成堆，类似实质性回声。 8、潴留性囊肿，常现有小管状结构与之相通。 9、多房囊肿，内部见线状间隔，外形常不呈规则圆形或椭圆形。,肝脏多发性囊肿,肝脏右叶囊肿,三、鉴别诊断 1、正常肝V和IVC横断面 一要注意正常肝静脉或下腔静脉应该出现的部位。 二要作多方位探查，显示出它们的长轴断面图。 2、肝脓肿：肝脓肿壁厚且不均匀，轮廓不平。常有周围炎性反应圈。 3、肝包虫囊肿：其囊壁较厚，常有钙化，囊内有
35、子囊，整个病变区似“车轮”状，但若囊内无子囊，囊壁钙化也不明显，鉴别较难，主要依靠流行病史和casoni氏皮肤过敏试验。,四、肝脓肿,肝脓肿一般症状典型，临床易于确诊，但少数慢性肝内感染或仅有轻微症状，肝内炎症及脓肿形成缓慢不易确诊。 B超检查方便，有效。一、病理：,肝脓肿,1、阿米巴肝脓肿：阿米巴原虫多经PV进入肝脏，于PV小支内发生栓塞、溶组织等作用，局部肝组织坏死形成脓肿，脓肿周围结缔组织增生，脓肿内部为坏死的肝细胞、红白细胞、脓细胞、脓栓等，脓肿邻近组织可呈现炎性反应。 2、细菌性肝脓肿：一般在败血症后细菌经肝动脉进入肝脏。通常为多发小型脓肿，少数为较大的脓腔，大体病理变化与阿米巴脓肿
36、相似。小型脓肿用药后可自愈，亦可逐渐发展，融合成大脓肿。慢性脓肿壁可纤维化，甚至钙化。,二、临床表现 发热、右上腹疼痛、热度可高至39-40，疼痛多为持续性钝痛，呼吸时加重。阿米巴肝脓肿常有痢疾史，肝区明显压痛、扣击痛，严重者可有黄疸 。三、声像图表现 1、肝脏：脓肿大者，肝脏常有增大，增厚，以局限性增大较明显。 2、脓肿的形态：类圆形、椭圆形或不规则形。 3、脓肿壁：常较厚，厚度不均，内壁不规整，如虫蚀样或花边样，外彼比较圆整。 4、内部回声：呈无回声区，或低弱回声。 5、脓肿周围组织回声：因炎症反应，回声常有减弱，倘亦可稍增强，分界多不清晰，后方回声多有增强，是环状由亮渐暗的分布。,6、肝
37、脓肿早期（未液化时）：内部呈分布不均匀低-中等回声光点。 7、进展期：脓肿坏死、液化，呈蜂窝状结构，并有低-高回声光点，分布均匀。 8、液化期：脓肿稀薄者多呈无回声区，或间有稀疏低回声光点；脓肿稠厚者分布呈欠均匀的低-中 回声光点；典型者浅部呈无回声区或稀疏低回声光点，越近深部回声渐高，分布亦较密，常出现分层现象。 9、慢性脓肿囊壁钙化时，可显示其上方的半圈弧形强回声反射，此反射下方为清晰声影，内部回声为声影所掩盖，不能显示。 10、极少数情况下脓肿内部伴产气杆菌，则有气体后方的彗星尾征。,四、鉴别诊断 1、肝癌：无周围炎症反应，不象肝脓肿那样具有短期的动态变化，病变区回声也不会随体位变化有惯
38、性移动，肿块一般无压缩性，必要时作诊断性穿刺明确诊断 2、肝囊肿合并感染：囊肿壁薄而光滑，常有侧壁声影，后方回声明显增强。五、临床价值 超声显像能清晰的显示脓肿的形态、大小、数目、内容物是否稠厚等，尤其对定位诊断有重要价值，可引导对病灶穿刺抽脓，作细菌培养和涂片检验。抽吸引流和注射抗菌素进行介入治疗。,肝硬化（Cirrhosis of the liver） 一、病因病理 肝硬化是一种慢性进行性肝病。根据病因病理形态，并结合临床大致可分为门脉性肝硬化（酒精中毒、营养不良性肝硬化），坏死性肝硬化、胆汁性肝硬化、血吸虫性肝硬化和心源性肝硬化。 在上述病因的作用下，长期反复、弥漫性损害肝组织，引起肝细
39、胞变性、坏死、再生和纤维组织增生等一系列病理变化。结果就乱了肝内结构使肝脏发生改变，到晚期肝脏呈结节样变，有的呈小结节样变，有的呈大结节样变，肝萎缩，并导致肝功能受损，门静脉系统循环障碍、腹水等。 二、临床表现 肝硬化早期一般临床症状轻微，至晚期由肝脏结构改变引起PV高压和肝功能障碍，并由此而引起全身一系列的变化。如消化不良、食欲不振、上消化道出血等。,三、声像图表现 1、肝脏的大小和形态改变 肝硬化早期肝脏肿大，下缘角增大。门脉性肝硬化发展到重度时，随着肝内纤维化的加重，肝脏明显缩小，甚至萎缩，显著畸形。血吸虫性肝硬化时，肝脏肿大明显，尤其是肝左叶肿大明显。淤血性肝硬化和胆汁性肝硬化时，左叶
40、普遍长大。 2、肝脏被膜回声的改变 早期肝硬化肝包膜回声线比较光滑，或是回声线增粗而欠光滑，随着肝纤维化加重和结节样增生，肝包膜回声不规则，可呈细波状、台阶状或锯齿状。甚至肝包膜明显增厚，表面凹凸不平。 3、肝脏内部回声的改变 肝硬化时肝内回声增多，变粗，肝实质纹理紊乱，有时似有结节感。肝内回声欠均质，在肝断面图中肝静脉及其分支数量减少，迂曲，管腔变窄，严重的肝硬化肝内几乎显示不出肝V血管图像。门静脉及分支一般表现为扩张，管径值变为不等。但在重症萎缩病例，肝内门静脉变细，走行僵直或迂曲，并且显示模糊。,肝硬化,4、伴有门静脉高压征象的声像图改变 （1）、脾肿大： 增粗的脾静脉伸入脾实质内呈树枝
41、状分布，血流呈蓝色（图示）。 肝硬化时可致门静脉高压，从而使脾静脉回流受阻，脾脏淤血肿大，超声测量脾脏径线增大，脾尖变钝，肋缘下可显示出脾脏的图像，长期淤血而肿大的脾脏，其包膜回声粗糙、增强，实质回声增强、致密（图示）。 （2）、门静脉系统血管增粗 由于门脉高压，导致门脉系统增粗。超声测量主干内径大于1.4cm，门脉右支1.2cm，左支1.1cm，肝侧脾静脉0.9cm，脾侧脾静脉0.7cm，脾门分支0.5cm，脾内静脉0.3cm。正常婴儿出生后脐静脉闭合，以后形成肝圆韧带 ，门脉高压时，此静脉重新开放，在门静脉矢状部至肝左叶前下缘肝圆韧带内出现管状暗区。侧支循环尚有胃冠状静脉（直径0.4cm，
42、可呈蛇行状或串珠状），脾门部侧支循环。,门脉高压，脾大,5、其它声像图改变 （1）、胆囊壁增厚，呈双边影，系门脉高压后胆囊静脉压力增高，回流受阻，引起胆囊壁水肿所致。其壁厚均匀一致。 （2）、腹腔内有游离的腹水暗区，尤以肝前区和肝肾间隙的少量腹水暗区对诊断肝硬化很有意义。 （3）、淤血性肝硬化时，下腔静脉扩张。IVC内径2.5cm，且随呼吸活动的生理性运动消失，肝静脉亦扩张，左、中、右三支肝静脉内径均大于1.0cm （4）、胆汁性肝硬化：如系因肝内胆管梗阻引起者，除了肝肿大和 肝内回声增多，粗外，常无其它特殊表现。肝外胆道梗阻则可显示肝内胆管扩张，胆总管亦扩张。,门脉增宽，肝侧脾静脉内径增宽,
43、、门脉高压肝硬化彩色多谱勒：（）、管腔内色彩暗淡，充填稀疏，血流方向根据病变程度而异，可以是进肝血流，也可是双向血流，甚至反向血流，因而色彩随血流方向的改变可变为红色、蓝色或红、蓝镶嵌色。（）、肝为粗细不等或弯曲的花色血流，末梢血管彩色忽隐忽现。（）、肝不仅在肝门部较正常更易发现闪烁的色彩，在肝内细小分支处也能发现闪烁的色彩，肝动脉内径平均0.640.26cm，最高流速92.2cms。 （4）、PV内血栓形成：附壁血栓形成时，PV内色彩充填出现缺损，此缺损系栓塞的团块造成，可见血流呈束条状，且多为色彩明亮的五彩镶嵌血流，饶过血栓前行，而在栓塞的团块内无血流色彩显示。当团块完全栓塞时，则PV内无
44、血流色彩显示。 （5）、脐V重新开放：一端与PV左支囊部，矢状部相通，另一端至肝下缘延续至腹壁，长6-7cm，呈暗红色血流，且与腹壁曲张的静脉沟通。,脉冲多谱勒： （1）、PV血流方向改变，出现反向或双向血流时，频谱出现在基线下方或基线上、下方均有频谱。 （2）、频谱振幅低平，随呼吸出现的起伏改变也消失。PV平均速度7.62.8cm/s。 （3）、当PV血栓完全堵塞时，可测不出频谱信号，当PV血栓不全栓塞时，在狭窄段可测得较高速的湍流频谱。 （4）、脐V血流显示连续低速血流频谱曲线。 （5）、肝静脉频谱曲线呈SD峰，出现第四峰或S、D峰相连呈驼峰。,四、鉴别诊断 1、弥漫性肝癌：肝脏肿大明显，门静脉内易出现癌栓，如诊断有困难时，可进行肝穿刺细胞学检查。、特发性门静脉高压与肝硬化鉴别要点（见下表）。五、临床价值在弥漫性肝病超声诊断中，肝硬化的声像图表现比较有特征性。有报道以（）、肝脏变形；（）、边缘变钝；（）、表面不平；（）、肝实质回声改变；（）、脾肿大等五项指标记分评估，基本上可将肝硬化和慢性肝炎区别开来。特异性和诊断准确率均可达到以上。,
