1、第二节、肝癌的外科治疗,Surgical Treatment of Primary Liver Cancer,一、肝脏外科解剖(一)肝脏的位置和毗邻关系1.位置2.毗邻关系,膈面观 脏面观,（二）肝脏的韧带 1与膈肌、腹壁连接的韧带2与腹腔脏器连接的韧带,（三）肝脏的分叶1.肝裂：三主二段一背裂2.肝脏的分叶分段 五叶六段,Couinaud 8段法,（四）肝脏的管道系统 1.Glisson 系统 2.肝静脉系统,（五）肝门1第一肝门2第二肝门3第三肝门,二、肝癌的发病率、死亡率和流行病学 （一）发病情况 全球每年肝癌26万例中国 42.5% 东南亚11.9%俄罗斯 2.9%日本4.4%东非6.
2、2%中南亚4.1%南欧4.1%西非2.8%其它11.1%,（二）死亡率大陆 部分城市 19.98/10万 第二位 部分农村 23.59/10万 第一位台湾 31.68/10万（男性） 第一位,（三）流行病学地区分布：沿海 内地，东部 西部沿海岛屿、江河海口尤其高发启东、海门、崇明、扶绥时间分布：19731975年12.63/10万19901992年17.83/10万,人群分布：发病率越高，年龄越轻莫桑比克 20岁广西扶绥 42.5岁江苏启东 48.5岁甘肃 55.0岁发病率越高，男女性别差越大广西扶绥 5.46 : 1江苏启东 3.46 : 1甘肃 1.6 : 1,三肝癌的病因 多因素 多步骤
3、 多基因 多突变,（一）HBV感染与肝癌的关系 1.流行病学资料（1）.肝癌病人血清HBV阳性率高 大陆69.0-84.7%台湾80.0%香港80.4%日本37.7%意大利17.0%非洲14.0-47.1%,（2）.HBV携带者肝癌发病率高 大陆： HBV（+）2560人 10年 247.62/10万HBV（-）12314人 21.01/10万 台湾：HBV（+）3454人 8.9年 495/10万HBV（-）19253人 5.0/10万 日本： HBV（+）30人 4.0年 7例 （23%）HBV（-）85人 6例 （7%）,2.实验研究资料肝癌组织内有HBV标志HBsAg与肝细胞不典型增生
4、相关肝癌细胞分泌HBsAg肝癌细胞内有HBV DNA整合动物模型证实HBV感染导致肝癌生长,（二）HCV感染与肝癌的关系 肝癌病人血清HCV阳性率发达国家 50%日本、西班牙、意大利 70%发展中国家 13.3 38.5%我国 7.5 12.9% 上海 11.1 28.6% 台湾 12.6 37.2% 香港 9.2%,（三）HBV、HCV协同感染与肝癌的关系 肝癌发生的相对危险性 台湾 大陆 HBsAg+ 1396 4379 抗-HCV+ 2712 4661 双阳性 4005 7007,（四）黄曲霉毒素（AFT）与肝癌的关系 AFT污染与肝癌发生的地理分布相一致 湿热地区 AFT污染(玉米、花
5、生霉变) 肝癌发病率 AFT摄入量与肝癌发生正相关 AFT代谢产物AFM，尿中含量高发区为188.1mg/L，低发区为40.4mg/L 改粮后肝癌的发病率显著下降,（五）饮水污染与肝癌的关系启东、海门、崇明、南汇、南宁的肝癌 死亡率：宅沟水（塘水） 田间水（灌溉沟） 河水 浅井水 深井水 自来水启东和海门的比较：启东改水发病率海门不改水发病率（3倍）上海市饮不同来源水的肝癌发病率（5万人调查）杨浦 南市 长桥 闵行,四、肝癌的预防一级预防（70年代）： 改水、防霉、防肝炎免疫预防：乙肝疫苗食物和药物预防：抗氧化剂、维生素A类、 中药、茶叶,五、肝癌的病理大体分型 巨块型、 结节型、弥漫型 小癌
6、型组织学分类：肝细胞型、胆管细胞型、混 合型病理分级（Edmondson 1956）:、 、级,巨块型,结节型,弥漫型,小癌型,六、临床表现（一）症状亚临床期（早期）：无症状，或症 状无特异临床期（晚期）可有：1.肝区疼痛2.消化道症状3.乏力、消瘦4.发热5.出血倾向,（二）体征 亚临床期（早期）：多无阳性体征 临床期（晚期）可有：1.肝肿大或肝区肿块2.黄疸3.腹水4.其它：脾肿大、双下肢水肿等,（三）旁癌综合征 癌异位激素、活性物质 内分泌、免疫和代谢等紊乱 常见：低血糖、 红、白细胞增多症、 男性乳房发育等,（四）肝癌的转移肝内转移：门静脉肝内播散、门静脉 癌栓肝外转移：肝静脉、下腔静
7、脉肺、骨直接转移：胃、结肠、横膈、胆囊,门静脉癌栓,肝癌肝内转移,肝癌骨转移,肝癌肺转移,（五）并发症1.上消化道出血2.肝癌破裂出血3.肝功能衰竭4.肝肾综合征5.胸水6.肺梗死,肝癌破裂,七、肝癌的诊断 1个核心：早期 2个要求：定性诊断，定位诊断 3个要素：有临床表现者或高危人群 +血清学依据+影像学依据,（一）肝癌诊断的基本方法1.临床表现：症状+体征(中晚期） 高危人群（早期）2.血清学检查(定性诊断) 肝癌标志物：AFP，AFP异质体， 异常凝血酶原 20余种 肝功能、HBV、HCV感染指标3.影像学检查(定位+定性诊断) 胸片、B超、CT、MRI、血管造影等,甲胎蛋白（AFP）检
8、查方法及正常值：放射免疫法 1-20g/L肝癌阳性率：60-70%诊断标准：常见恶性肿瘤诊断规范，1999 AFP400g/L，1个月，AFP200g/L， 2个月，排除活动性肝病，无妊娠和生殖腺胚胎 源性肿瘤，肝癌诊断成立。 AFP 20-200g/L，密切随访可发现早期肝癌。,甲胎蛋白异质体 甲胎蛋白 LCA结合型 - 肝癌 LCA非结合型 - 肝 病，胚胎源性，转移性。 LCA：小扁豆凝集素,(二）肝癌的早期诊断和小肝癌 早期诊断的方法 对象：高危人群男性，年龄40岁，肝炎史，慢 性肝炎或肝硬化 筛选：高危人群的普查 定期体检、专科门诊 方法：AFP+B超(CT或MRI)小肝癌 概念：直
9、径5cm3cm2cm 高危人群+AFP+B超(CT或MRI)诊断成立,（三）AFP阴性肝癌的诊断 AFP阳性率：6070% 其它肿瘤标志物：异常凝血酶原、 1-岩藻糖甙酶 诊断方法 临床表现、高危人群 其他肿瘤标志物 肝功能，HBV、HCV感染指标 B超、CT、MRI 必要时肝穿刺活检（四）鉴别诊断 1、AFP阳性对象的鉴别诊断妊娠和生殖腺胚胎源性肿瘤转移性肝癌慢性肝炎良性家族性AFP升高 2、AFP阴性对象的鉴别诊断肝海绵状血管瘤转移性肝癌肝囊肿肝脓肿肝脏其它肿瘤,(四）、鉴别诊断,一、AFP（+）病例的鉴别诊断 活动性肝炎 妊娠 生殖腺、胚胎源性肿瘤二、AFP（）病例的鉴别诊断 转移性肝癌
10、 肝海绵状血管瘤 肝囊肿 肝脓肿 肝包虫病,（五）肝癌的临床分期一、我国1977年的分期标准期（早期）：无明显肝癌症状和体征期（中期）：超过期标准而无期依据期（晚期）：有恶液质、黄疸、腹水或远处转移之一者二、国际抗癌联盟（UICC）:TNM分期 T：肿瘤体积、数量、血管侵犯 N：淋巴结转移 M：远处转移,八、肝癌的治疗 多种方法：外科和非外科 3种常用：切除、TACE、PEI 3个原则：早期、综合、积极,（一）肝癌的治疗方法及其选择 方法 外科： 手术切除(肝切除术) 肝动脉结扎(HAL) 肝动脉化疗栓塞(HAE) 肝动脉化疗泵置入(DDS) 微波、激光、射频、冷冻(冷和热) 肝移植 非外科：
11、经皮肝动脉化疗栓塞(放射介入治疗、 TACE) 经皮瘤体内注射无水酒精(PEI) 经皮多极射频和微波固化 超声聚焦 放疗 全身化疗 免疫和生物治疗 中医中药,选择 判断 可切除或不可切除 依据 三个要素：全身情况、肝功能、 肿瘤定位 肝切除术 选择 可切除者 HAL、HAE、DDS、微波、冷冻 大、多发 TACE 不可切除者 小、单发 PEI、射频 晚期 免疫、生物治疗、中医中药,1、肝切除术 适应症：a.全身情况 b.肝功能 c.肿瘤 术式：规则性切除 根治性局部切除 肝段切除 疗效：5年生存率 16.0% (70年代以前) 36.1% (80年代以后),规则性肝切除,右后叶切除 左三叶切除
12、 右三叶切除 左外叶切除 右半肝切除 左半肝切除,右半肝切除术,局部根治性肝切除,2、TACE 适应征：手术不能切除或切除不能根治者 禁忌征：a.肝功能不全 b.骨髓造血功能抑制 c.门静脉癌栓 d.显著的门静脉高压 e.严重的心、肺、肾功能不全 方 法：化疗药物(5-Fu，表阿霉素、卡铂、丝 裂霉素)+栓塞剂(碘油、明胶海绵） 疗 效：总的3年生存率5.848.0%,肝癌TACE治疗,3、PEI 适应征：肿瘤直径3cm和总数3个， 因肝功能差或肿瘤部位不宜手术 者 禁忌征：肝功能严重失代偿、出血倾向、 中等量以上腹水为绝对禁忌征， 肝包膜下肿瘤为相对禁忌征 方 法：B引导下细针穿刺，36ml
13、/次， 12次/周 疗 效：5年生存率19%,（二）肝癌治疗的三个原则 早期 切除率 5年生存率小肝癌 90% 65.5%79.8%大肝癌 25% 30.5%36.1%,综合 1+11 复发率(%) 3年生存率(%) 切除 48.9 35.1 切除+TACE 21.3 59.6 1+12 综合治疗方案的优化 对手术切除：复发率生存对非手术切除：二期切除带瘤生存时间,积极二个新的治疗概念 大、不能切缩小切除 （二期切除） 5年生存率：61.064.5% 复发再切除再切除 （复发再切除） 5年生存率：35.443.6%,肝癌二期切除,存在问题 复发：5年复发率70-80% 目前防治 定期随访 早诊
14、早治 再手术 综合治疗 复发机制？ 中晚期： 目前方法：TACE、HAL、PEI 更有效方法？,小结肝癌发病我国高肝炎黄水是祸苗高危人群早期找定期甲胎加B超手术酒精和栓疗早期综合方见效,第三节、肝海绵状血管瘤,肝脏最常见的良性肿瘤一、病因：不明。二、临床表现： 隐匿型 腹块型 内出血型 瘤蒂扭转型,三、诊断 1、女性，30-50岁 2、B超：强回声 3、CT：充填良好 4、MRI：T1低信号，T2为高信号四、治疗 1、观察随访（小） 2、手术治疗：肝切除，捆扎 3、放射介入：肝动脉栓塞 4、放疗,第四节、肝囊肿,非寄生虫性囊肿一、病因二、病理三、临床表现 多数无症状 压迫症状 腹痛、腹块、黄疸
15、,四、诊断 B超 其他（CT、MRI）五、治疗 观察、随访 B超引导下穿刺抽液 手术（囊肿开窗术等）,第五节 肝棘球蚴病一、病因及病理 狗、狼 虫卵 人、羊、猪 肝脏发育 棘球蚴 (终宿主) (中间宿主) 外囊纤维包膜 包虫 角质层营养 内囊 生发层本体,二、临床表现：1.早期无症状，发展慢2.肝区胀痛，上腹肿块3.压迫症状：胃肠：恶心、饱胀 胆道：黄疸 门静脉：腹水、门脉高压 下腔静脉：下肢水肿4.破裂：胸腔、腹腔、胆道5.过敏性休克,三、诊断及鉴别：(一)诊断：1.牧区生活史；2.临床表现；3.B超、CT、MRI：囊性占位，有分隔， 钙化环；4.包虫皮内试验(Casoni 试验)：5.补体
16、结合试验；(二)鉴别诊断：肝囊肿、肝脓肿、肝囊腺瘤 要点：生活史、钙化环、囊内分隔、皮试,三、治疗：(一)手术治疗： 1.内囊摘除术； 2.感染性包虫：内囊摘除+双套管引流； 3.肝切除：外囊钙化，泡状包囊虫 4.复杂性包虫处理：原则：先处理并发 症，再处理包虫。(二)药物治疗：甲苯咪唑,第六节 肝脓肿一、病因及侵入途径：(一)病原菌：最常见大肠杆菌；(二)侵入途径： 1.胆道系统：最常见，胆道感染 2.门静脉系统：腹膜炎 3.肝动脉系统：疖肿 4.淋巴系统：淋巴结炎 5.外伤性：血肿 6.隐源性：不明,二、病理及转归： 吸收 炎性假瘤(疤痕) 强细菌感染 炎症病灶 差 液化 急性脓肿 部分液化 慢性脓肿,三、临床表现：(一)寒战、高热(二)肝区胀痛(三)全身中毒症状(四)体征(五)实验室检查,四、诊断：(一)病史(二)临床表现：发热、肝痛、叩痛(三)B超(四)CT、MRI,五、鉴别诊断(一)阿米巴肝脓肿(二)肝囊肿合并感染(三)炎症性肝癌(四)膈下感染,六、治疗：原则：抗生素+脓肿引流(一)肝脓肿穿刺引流：最常用(二)手术切开引流(三)脓肿切除(四)抗生素(五)保肝、支持疗法,
