1、1,心脏的临床应用解剖（4）心的构造,青岛大学医学院解剖学教研室金利新Department of AnatomyMedical CollegeQingdao University,2,第三部分 心的构造,心的纤维支架 心间隔心壁 心的瓣膜心的传导系统,3,第三章 心的纤维性支架,心肌纤维和心瓣膜的附着结构组成心的纤维性支架，又称心的纤维骨骼fibrous skeleton它由致密的结缔组织构成，位于房室口、主动脉口和肺动脉口周围，在心肌的运动中起支持和稳定作用。人心的纤维性支架随着年龄的增长可以发生不同程度的钙化，甚至骨化。,4,心的纤维性支架包括：4个瓣纤维环（二、三尖瓣环、主肺动脉瓣环）左
2、、右纤维三角、瓣间纤维膜、漏斗韧带、室间隔膜部Todaro腱。,5,纤维性支架与心室肌结合紧密，与心房肌结合较为疏松。它不仅使心房肌与心室肌之间形成电绝缘，还可以支撑心脏和心瓣膜，为心室收缩提供坚实的基础。,6,一 、动脉瓣环 动脉瓣环由3个C形（半环形）的纤维结构首尾连接而成， 形成三尖的皇冠样环形结构。两个相邻的C形瓣环下方近似三角形的区域，称瓣间三角，此三角内连接两瓣环的纤维膜称为瓣间纤维膜（瓣间隔）。,7,（一）主动脉瓣环主动脉瓣环位于心纤维性支架的中央，是心纤维支架的基石。其底部即为左室流出道的顶部，大部分埋在左室漏斗部的肌肉内，右瓣环埋藏于室间隔肌肉内，作为右室室上嵴肌束的附着点；
3、,8,左瓣环的中后部的纤维向左后方延伸，形成左纤维三角；后瓣环中部纤维向右后方延伸，形成右纤维三角。,9,10,主动脉瓣环的左瓣环和后瓣环之间三角形的致密结缔组织称瓣膜间隔， 其远侧缘向下与二尖瓣前瓣相连续， 二尖瓣前瓣附着处的瓣膜间隔缘称为纤维延续。瓣膜间隔向左延伸连接左纤维三角，向右连右纤维三角， 表面覆有薄层心肌,11,主动脉瓣环的后瓣环和右瓣环之间的瓣间纤维膜向后下方延伸，形成室间隔膜部，连于右纤维三角的前下方,12,13,14,15,16,17,（二）肺动脉瓣肺动脉瓣环位于主动脉瓣环的左前方，位置相对较高，其底部即右室流出道的顶部，包埋于右室漏斗部的肌肉内。,18,肺动脉瓣环藉圆锥韧
4、带（漏斗韧带、漏斗腱、Krehl腱）与主动脉瓣环相连此韧带起于主动脉环的右瓣环上，向左前方止于肺动脉环左右瓣环之间的瓣间纤维膜尖部（瓣环交界），恰好位于主动脉瓣左右瓣环交界的右侧,19,二、房室环房室环呈不完整的圆环状，由左右纤维三角沿房室口发出的四条镰刀形的纤维组织构成其内侧部连于主动脉环或左右纤维三角后缘，称主动脉隔部；其外侧部游离，称为分裂部；分裂部远侧端逐渐变细成为冠丝，,20,每个房室环的两条冠丝在房室沟深面的连接并不完整。所以，房室环可调节房室口的紧缩度。,21,（一）左房室环左房室环位于左心房和心室之间，腔面有二尖瓣完整的附着，故左房室环和二尖瓣环相一致。左房室环大部分位于左冠状
5、沟深面，表面为脂肪组织所覆盖。其宽约为23mm，厚约为1mm。,22,23,（二）右房室环右房室环位于右心房右心室之间，腔面有三尖瓣不完整附着。三尖瓣隔瓣的前份往往不止于有房室环上，而是止于室间隔膜部和肌部，所以此处有房室环和隔瓣附着缘是分开的，在成人其分开的最大距离为0.45cm。,24,故右房室环和三尖瓣环不完全一致。大部分位于右冠状沟深面。其宽约为23mm，厚约为1mm。,25,三、右纤维三角右纤维三角right fibrous trigone又称中心纤维体，位于二尖瓣环、三尖瓣环和主动脉后瓣环之间，左室漏斗部的右后方，向下附于室间隔肌部，向前逐渐移行为室间隔膜部；其心房面的中部有房间隔
6、的肌肉附着；,26,Todaro腱，一结缔组织束，呈白色索状，行于右心房心内膜深面，在近下腔静脉瓣时纤维发散而终止。,27,28,右纤维三角心室面位于左心室漏斗部，为左室心内膜所覆盖，中央部凹陷，右缘除前角与室间隔膜部相接外，其余部分与室间隔肌部相连。右纤维三角的右房面上有房室结贴附，房室束则穿过右纤维三角而行于室间隔膜部的后下方。右纤维三角略呈三角形，其三个边的平均长度为1.1*1.3*1.5cm3（主动脉后瓣*右房室环*左房室环），其平均厚度为2mm。,29,四、左纤维三角左纤维三角left fibrous trigone位于主动脉左瓣环与二尖瓣环之间，呈三角形，面积较小，约为右纤维三角的
7、一半。其心房面的一部分被左房肌肉附着，一部分位于左冠状沟内；心室面的一部分为左心室肌肉附着，另一部分直接被左室心内膜覆盖。,30,31,五、室间隔膜部室间隔膜部是一个略呈卵圆形的胶原纤维膜，位于主动脉右、后瓣尖连合的下方和右纤维三角的前上方。其前上半的边缘与主动脉右瓣环、后瓣环和右纤维三角相连，后下半的边缘与室间隔肌部相连。,32,33,34,35,在成年人其厚度约为1mm，其长径平均为1.1cm（男）和1.2cm（女），短径男女均平均为0.5cm。膜部的两面均被心内膜所覆盖。其左侧面完全位于左室流出道，嵌于主动脉右瓣环和后瓣环所围成的凹陷内；右侧面有下移的三尖瓣隔瓣环的前段附着，由此将其分为
8、右房和右室两部分,36,第四章心间隔,一、 房间隔房间隔interatrial septum 又称房中隔，位于左、右心房之间，由两层心内膜和其中间的心房肌及结缔组织组成。房间隔向左前方倾斜，其前缘与升主动脉后面相对应，并稍向后弯曲；后缘临近心表面的后房间沟。,37,前缘正对主动脉后窦的中点，其下方为中心纤维体。后缘正对后房间沟。上缘与上腔静脉内侧壁相延续。,38,下缘正在二尖瓣环之上，中间间隔的上缘，为卵圆窝下缘枝的肌性结构，其前端对向中心纤维体，后端与下腔静脉瓣相连。左侧为二尖瓣环，其后内交界在中心纤维体的左后方。右侧为三尖瓣环和中间间隔，冠状静脉窦开口于房间隔后面,39,二、室间隔室间隔又
9、称室中隔，位于左、右心室之间。室间隔上方呈斜位，随后向下至心尖呈顺时针方向作螺旋状扭转；室间隔中部向右侧隆凸，前上部向左侧倾斜。,40,室间隔呈三角形，有前、后、上三个边。前缘相当于前室间沟后缘相当于后室间沟上缘复杂，分三部分：前部弯曲，后部较平直，,41,1.前部（动脉间部）：向上与大动脉根部相连，横切面上呈s形弯曲，其前部向左凸，主要由肺动脉左窦下缘形成；其后部向右凸，主要由主动脉右窦下缘形成,42,2.中部（膜性部）： 此不最小，相当于三尖瓣隔侧瓣前1/4及 前瓣内侧端附着处3.后部（房室部）： 界于右心房和左心室之间，左侧有二尖瓣附着，右下方侧有三尖瓣附着,43,从机能上看，室间隔肌部
10、属于左心室从发生和形态上，室间隔可分为三部分：1.窦部：较小，靠近房室瓣，表面光滑，来源于原始肌性室间隔2.小梁化部：为室间隔中下部，表面肌束发达，肉柱明显，由原始室壁向下消化吸收形成。3.漏斗部：来自于心球嵴愈合而形成的部分， 表面光滑平坦，左侧圆锥部退化，右侧较发达。,44,45,结构上，室间隔可分为肌部和膜部两部分。,室间隔肌部：占室间隔的大部分。由心内膜覆盖心室肌而成。厚12cm，左右侧面心内膜深面有左右束支及其分支通过室间隔膜部：室间隔膜部位于心房与心室交界部位。其上界为主动脉右瓣和后瓣的下缘，前缘和下缘为室间隔肌部，后缘为右心房壁。膜部右侧面有三尖瓣隔侧尖附着，故将其分为房室部、室
11、间部。,46,三、房室隔房室隔为房间隔与室间隔之间的过度、重叠区域。其上界是二尖瓣环，下界为三尖瓣隔侧尖的附着缘；前界右侧为室上嵴，左侧为主动脉右瓣环；后界为冠状窦口前缘至隔侧尖的垂线。,47,房室隔右侧面全部位于右心房，即右心房的下壁。左侧面属于左心室流出道前部和流入道的后部，大致呈前窄后宽的三角形。房室隔前部、膜部的后下缘有房室束，它与隔侧尖附着缘处相交叉；房室隔前部的后端、中心纤维体的右侧面有房室结,48,一、心内膜是被覆于心腔内面的一层润滑膜，由内皮层、内皮下层构成。内皮层由单层扁平上皮细胞构成，与大血管的内皮相延续，位于连续的基膜上；内皮下层位于基膜外，由较致密的结缔组织和弹力纤维构
12、成， 可分为两层，,第五章 心壁与心肌的构筑,49,内层较薄，由成纤维细胞、胶原纤维和弹力纤维构成， 为一细密的结缔组织层，其中有少量的平滑肌束， 尤其在室间隔出较多；外层靠近心肌膜，也称内膜下层， 此层较厚，为较疏松的结缔组织，含有小血管、淋巴管和神经，在心室的内膜下层含有心传导系的Purkinije纤维。 乳头肌和腱索处没有内膜下层。,50,二、心肌膜心肌膜由心肌纤维和心肌间质组成，主要有心肌构成。包括心房肌、心室肌和心传导纤维三部分。心房肌和心室肌是心壁的主体，它们附着于心纤维骨骼上，并被其分开而互不延续、互不连接，形成一个心电绝缘带。 心肌纤维分层呈束状排列；心肌间质填充于心肌纤维之间
13、， 括心肌胶原纤维、 弹性纤维、血管、 淋巴管、神经纤维 及一些非心肌细胞。,51,1、心房肌心房肌束呈网格状排列，形成肉眼可见的梳状肌。心房壁较薄，由深、浅两层肌纤维组成。浅层的肌束横行，环绕左、右行房，为左、右心房所共有，其中心房前壁的心肌纤维较为发达，横行跨过心底部，并有一部分延伸为房间隔的肌纤维；,52,深层为纵行肌束，呈袢状，分别环绕左、右心房，在左、右心房是独立的。其中右心房的界嵴、卵圆窝缘是右侧纵行纤维增强所致。一般分袢状和环状两种形式，环状纤维环绕左、右心耳、腔静脉口、肺静脉口以及卵圆窝周围；袢状纤维分别绕左、右心房的前后面，最后终止于房室环。,53,纵行纤维在血管开口处呈环行
14、排列，并向血管壁延伸12cm。有类似瓣膜的作用。过当心房收缩时，环行纤维具有括约作用，可阻止血液返流。在房室口周围，心房肌纤维延续至瓣膜基底部。有助于瓣膜的关闭心房肌纤维在回心的静脉口周围呈环行排列，形成“心肌袖”或“静脉袖”，其内多含有P样细胞，与异常心率的发生有关,54,心房肌具有分泌功能心钠素，分布于心肌细胞，以心房含量最高，室间隔最低，具有利钠、利尿、扩张血管和降低血压的作用。 抗心率失常肽牛心，分布于右心耳和心房后壁内源性类洋地黄素广泛分布于心、脑、肝、肺、肾等组织中。心洋地黄素与受体结合，抑制Na-K ATP酶活性，有强心、利钠、利尿、缩血管的作用。肾素血管紧张素系统右心房含量最高
15、，作用欠清。 调节冠状循环，引起冠状动脉紧张性收缩，增强心肌细胞收缩力，促进心内交感兴奋。,55,心室肌较厚，尤以左心室显著,而且心室的肌纤维排列较心房更为复杂，也是多年来心脏研究和观察的热点，由此也形成了心室肌构筑的不同学说。Mall（1911）提出的“V”形袢学说指出，浅层心室肌从心底的纤维支架上发出，螺旋、斜行向下达心尖，纤维扭曲构成心涡，并且反转卷入心腔面，延续为深层。深层心室肌再螺旋上行止于纤维支架上；深层肌分别包绕左、右心室，并且形成肉柱和乳头肌。,2、心室肌,56,深、浅两层之间为中层心肌，起于心纤维支架，肌纤维走行方向较为水平（倾斜度较小），至心室中下1/3交界处反转螺旋上行，
16、止于纤维支架。其核心是心肌纤维起于心纤维支架，行程中螺旋扭曲呈“8”字状，最后再回到纤维支架。他过分强调心纤维支架作为心肌纤维起止点的作用，认为心室肌起于房室环、止于动脉干，但缺乏必要的解剖学依据。,57,双螺旋学说是Grant（1965）等人提出的观点。他们认为心室的浅层肌是螺旋下行的，在心尖处与深层螺旋形心肌相连；从心肌纤维结构上看，每一个心肌纤维在数个方向上发出分支，分别与其它心肌纤维相连，同时，相邻的心肌纤维也相互扭转，形成犹如扭转的绳索样的结构。所以说，在总体上和心肌纤维结构上，心肌都是螺旋形排列的。,58,套叠多层螺旋学说（Guasp，1970；Streeter，1969，1979
17、，1980） 认为，心室肌的肌纤维方向由浅入深是逐步改变的，犹如展开的折扇股，其纤维是不断分层的。所以心室肌是由许多 层套叠在一起的、螺旋走行的、方向不同的肌层构成，各层之间无结缔组织分隔，整个心室肌是一个整体。,59,现在对心室肌构筑的认识，实际上是对各种学说的取舍和综合，一般认为心室肌纤维大致有3层组成：心外膜下层肌纤维、中层肌纤维和心内膜下层肌纤维，这和心脏标本的实际解剖分离所观察到的结果相一致。,60,现在普遍认为心室肌由浅、中、深三层，浅、深层为纵行肌，中层为横行肌心外膜下肌纤维：大致呈环形绕右心室，纵行向下绕左心室隔面，其延续为独立的肺动脉瓣下漏斗部肌纤维。中层肌纤维：呈环状，仅存
18、在于左心室和室间隔。,61,心内膜下肌纤维：是心外膜下肌纤维通过心涡向内的延续。心尖部浅、深层形成心涡，缺少中层横行肌前壁浅层较为倾斜，后部心纤维较为横行三层均参与构成室间隔右心室只有心外膜下肌纤维和心内膜下肌纤维。,62,冠状动脉及其分支常常有一段走行于心脏表面的浅层心肌深面，这一段横跨冠状动脉及其分支的浅层心肌被称为心肌桥（myocardial bridge，MB），此段血管称为壁冠状动脉。心肌桥最早在1922年由Crainicianu首先提出并论述其存在，后来（1960）portsmann及Iwig在冠状动脉造影中再次证实心肌桥的存在并发现心肌桥在心室收缩期压迫壁冠状动脉使之狭窄。一般认
19、为心肌桥是一种较为常见的先天性解剖异常，其出现率在67%以上，尸检出率在1585%。,63,Ferreira等人将心肌桥划分为表浅型和纵深型，表浅型较为常见，约占2/3，主要累及左冠状动脉的前降支（LAD），其发生与性别和年龄无关，在冠状动脉造影中却不易检出。尸检发现心肌桥的厚度从0.32.8mm不等，有人认为心肌桥只有达到一定厚度才可能导致冠状动脉收缩期狭窄，才能在冠状动脉造影中被发现；换句话讲，冠脉造影只能检出那些纵深型的心肌桥，心肌桥尸检率明显高于冠状动脉造影检出率（0.52.5%）的主要原因。,64,心肌桥的长度各家报道不一，在430mm。研究发现20岁以后人群的心肌桥长度大于20岁之
20、前，且无性别差异；短的心肌桥更为多见，且多无症状，长的心肌桥多有症状，最长可达46cm；心肌桥距LAD起始部越近则越长；纵深型心肌桥较长，而浅表型较短。,65,长期以来，心肌桥这一先天性解剖异常一直被认为是一种良性病变，但随着近年来研究的不断深入，发现心肌桥的出现不仅仅是一种天性解剖异常，还可能与心肌僵硬、心肌肥厚、心脏顺应性降低等后天的因素有关；心肌桥在心肌缺血、心律失常、心肌梗塞及猝死等方面有着不可忽视的作用（详见冠状动脉）。由于心肌桥的位置、分布、大小等的多样性，其临床表现和症状存在较大差异，这给心肌桥的临床诊断带来了许多困难。冠脉造影是临床诊断心肌桥的主要手段，造影中若发现冠状动脉有收
21、缩期狭窄或合并有舒张期松弛延迟现象，提示有心肌桥存在。冠脉造影只能检出那些对冠状动脉血流产生显著影响的心肌桥，大部分心肌桥或无症状心肌桥仍不能被发现。临床上尚缺乏有效的心肌桥诊断方法。,66,3.心外膜 即浆膜心包的脏层，包裹在心肌的表面。其表面被覆一层扁平上皮细胞组成的间皮，间皮深面为薄层结缔组织，在动静脉的近心脏处，与大血管外膜相延续心外膜的深面含有较多的弹性纤维、血管、淋巴管、神经纤维，也有不定量的脂肪，有人将其称为心外膜下层心房的心外膜下层，尤其是冠状血管周围和心房室交界处，其脂肪含量较多。,67,三、心肌的细微结构,在光镜下，心肌纤维是有横纹的柱状细胞，长约20150um，横径615
22、um， 细胞核位于细胞的中央，呈椭圆形，多为一个。 细胞核两端的肌浆内有高尔基复合体和脂褐质颗粒。 心肌细胞有分支，彼此相连呈网状，细胞间以闰盘连接。,68,电镜下，心肌细胞有内、外两层膜， 外层称基膜，内层为质膜。 基膜对心肌细胞具有保护作用，在心肌细胞的兴奋和收缩活动中， 尚参与钙离子的进入细胞内的兴奋收缩偶联过程； 质膜上镶嵌着能选择性通过不同离子的膜蛋白。,69,在透射电镜下，心肌细胞的肌丝也有粗细之分，并与细胞长轴平行，形成明带（I带）和暗带（A）。 细肌丝附着于Z线上，粗肌丝附着于M线上。 肌丝间的滑动产生心肌纤维的收缩运动。,70,心肌纤维与骨骼肌纤维的区别心肌纤维有粗细肌丝形成
23、大小不等、界限不明显的肌丝束束间有丰富的线粒体、横小管、肌浆网分隔横纹不明显，肌浆网不发达，终池少而小，横小管较粗，形成二联体,71,细胞间的连接方式：紧密连接（闭锁小带）、中间连接（粘着小带）、桥粒连接（粘着斑）、缝隙连接（通讯连接）,72,心肌的连接： 闰盘相邻的肌细胞膜彼此凹凸嵌合而形成的复合性细胞连接方式，它是心肌细胞的分界线，也是相邻细胞间兴奋传导的通道。闰盘分为横位部分和纵位部分横位部分位于Z线附近，有中间连接和桥粒连接心肌纤维连接牢固纵位部分位于M线两侧，存在缝隙连接，便于信息交流和点冲动传递,73,第六章 心的瓣膜,第一节房室瓣房室瓣附于左、右房室环上，将心房和心室分开。右房室
24、瓣有三片组成，称三尖瓣 tricuspid valve；左房室瓣有两片组成，称二尖瓣 mitral valve。房室瓣的一端附于房室环上，另一端游离缘垂入室腔，并经腱索牵拉附于乳头肌或心室壁上。,74,从结构和功能上看，房室环、房室瓣、腱索和乳头肌是一体的，称房室瓣复合体。,75,房室瓣形如连续的袖状，游离缘有深的切迹或浅的裂隙，呈锯齿状，并有单向的腱索附着和牵拉。较深的切迹把瓣膜分成瓣叶。切迹一般不到达瓣环，故相邻两个瓣叶之间的延续部分称为瓣间连合或瓣膜交界。瓣间连合下有相对应的乳头肌及其呈扇形排列的腱索。裂隙是瓣膜上较小的切迹，可把瓣叶分为主叶和副叶，多出现于后叶。,76,根据腱索的附着点
25、的差异和瓣叶组织结构的不同，从瓣叶的游离缘向附着缘方向可将瓣叶分为三个带（区）：粗糙带、透明带和基底带。粗糙带位于瓣膜游离缘侧，心室面有腱索附着而粗糙，瓣叶增厚且不透明。粗糙带近房室环侧为关闭缘（闭合线），含有轻度增厚的结节，是瓣膜关闭时相互间的对合区。当瓣膜关闭时，瓣叶沿着关闭缘关闭，其上的结节相互交错确保瓣膜关闭严密。,77,透明带光滑，薄而透明，位于瓣叶的中间部，很少有腱索附着，又称中间带或光滑区基底带 瓣叶的根部，即近瓣环的附着处的23mm，此带较厚，有基底腱索附着，含有血管，且常有心房肌伸入其中。,78,从组织结构上看，瓣叶主要有两层构成：纤维层和海绵胶质层。纤维层近端与房室环相连，
26、远侧端与腱索相连续，为瓣叶具有坚韧性的主要结构海绵胶质层主要位于心房面的关闭缘，可以缓冲血流的冲击。,79,腱索按其形态和附着部位的不同，可将其分为连合（交界）腱索和裂隙腱索。连合腱索呈扇形附于相邻两个瓣叶的相对缘和瓣间连合，故又称扇形腱索；裂隙腱索相对较细，附于主瓣与副瓣之间。同样，呈细索状附于瓣叶游离缘上的腱索称游离缘腱索；附于粗糙带或透明带上的细长腱索为深腱索；,80,粗糙带腱索基本上是游离缘腱索和深腱索的融合体， 由腱索的主干上发出三索分别止于瓣膜的游离缘、心室面粗糙带和关闭缘上，其中腱索主干较大者称为支柱腱索，常出现于二尖瓣前瓣的45点和78点处。除上述起源于乳头肌的腱索外，基底腱索
27、直接以单束起于心室壁，一般与心内膜相连，较细小，分支止于瓣膜基底带。有一些腱索，特别是主要腱索，通常含有心肌成分，并随着年龄增长有钙化的倾向。,81,一、三尖瓣三尖瓣环的平面朝向左前下方，即朝向右心室心尖部。隔瓣呈半圆形，位于室间隔和左室游离壁连接处，邻近室间隔膜部，由于其腱索短，且位于斜位，因此为三尖瓣中活动性最差的一个三尖瓣的前瓣最大，成三角形或半圆形，活动性最好。后瓣是最小的，呈长方形，常被裂隙分为数个副瓣,82,三尖瓣的前乳头肌最大，发育最好。通常为单根或双支，主要起于右室游离壁的锐缘边。从此乳头肌上发出几根腱索，分支进入前瓣和后瓣。外侧连合位置的切迹可浅可深，且接受呈扇形排列的腱索。
28、后乳头肌通常较小，数个，起源于右室下壁，靠近与室间隔的交界处。后瓣和隔侧瓣接受从此乳头肌上发出的腱索，也接受许多肌小梁和小的附属乳头肌。后内侧连合的切迹通常很深，接受从后乳头肌上发出的典型的连合腱索。,83,隔乳头肌不发达，可呈多个小乳头肌起于室间隔上，其中有一较大且固定的圆锥状乳头肌起于膜部室间隔水平隔束的上缘，称圆锥乳头肌或Lancisi肌。在婴幼儿时期，圆锥乳头肌非常明显，在成年期，圆锥乳头肌与隔束融合，表现为很小或缺如。前内侧连合处的切迹较深，呈锯齿状，其腱索起源于一特殊乳头肌或没直，接起源于室间隔，短且有广泛的分支。前内侧连合的一小部分呈三角形的瓣膜组织与其下的室间隔膜部相连。,84
29、,二、 二尖瓣二尖瓣由两个明显的切迹分成前、后两瓣及前外侧连合和后内侧连合，二尖瓣孔为椭圆形。前瓣较大，呈半圆形或等边梯形，将左室腔分为流入道和流出道。后瓣呈长方形，并被浅的裂隙划分为三个小的扇贝状的瓣膜，其中间的瓣叶最大。,85,二尖瓣的前、后两瓣均有粗糙带和透明带，后瓣有基底带；因前瓣叶起于膜性的瓣间隔上（纤维延续）、故无基底带，其根部包含有心房肌细胞，其收缩时可使瓣叶向心房隆起使相邻的瓣环缩短，从而使瓣膜关闭。,86,87,二尖瓣的腱索为典型的扇形腱索，分别起源于前后乳头肌的顶端，附于瓣间连合和相邻的瓣膜边缘。更小的腱索附于后瓣的三个小瓣叶交界处。二尖瓣没有游离缘腱索和较深的腱索，但后瓣
30、可有基底带腱索。二尖瓣前乳头肌起于左室前外侧壁，通常为单束，前乳头肌根部体表投影在冠状沟与心脏下缘连线的中点、前室间沟左侧2cm。后乳头肌位于左室后内侧壁，通常为双束或三束，,88,动物实验表明，乳头肌附着处的心室壁受损（注入福尔马林）会产生严重的返流症状，而单纯乳头肌的受损对其功能的影响不大，故有作者将其看作为房室瓣复合体的一部分；另外，心房肌可进入房室瓣叶的基底带部，其收缩活动有助于心室的灌流和房室瓣的关闭，故有人把心肌纤维进入瓣叶基底带部的心房壁也算作房室复合体的一部分,89,第二节 动脉瓣,动脉瓣主要有瓣环、瓣叶和瓣间连合组成，瓣叶和动脉壁均附于瓣环上，二者之间的间隙为动脉窦。窦部动脉
31、壁的远侧端突起形成一明显的嵴，称为窦管嵴。半月瓣的环呈“C”形，三个C形的瓣环在窦管嵴水平首尾相连，形成一个皇冠状的环。相邻两个瓣环间的三角形区域以瓣间纤维膜连接。相邻两个瓣膜的交界区为瓣间连合（瓣膜交界）。每个半月瓣都有附着缘和游离缘，,90,91,游离缘中点有增厚的隆起称半月瓣结节，又称Arantius小结。在此结的两侧、游离缘以下几个毫米处的心室面有一增厚的嵴为瓣膜的闭合缘。闭合缘与游离缘之间为一弧形的区域，当瓣膜关闭时，相对的瓣膜沿着闭合缘及弧形表面相接触，形成严密的闭合；瓣口中心靠三个半月瓣结节相互交错而关闭。,92,在组织结构上，半月瓣主要有两层组织层。纤维组织层与瓣环相连，构成其
32、骨架；海绵组织层沿着心室面分布，特别是分布于瓣膜的闭合缘，可以吸收心室血流的冲击。瓣叶内的弹性纤维组织稀少，无明显的伸缩弹性。随着年龄的变化，半月瓣也会发生不同程度的变化。20岁以后，主动脉瓣环周长呈线性增加，并伴有瓣膜游离缘的轻度增厚，由于脂肪的沉积和钙化，瓣叶的胶原组织发生退行性变，即使没有主动脉粥样硬化，也常累及瓣环、Arantius小结、闭合缘附近，特别是主动脉瓣的变化，可能产生轻度收缩期杂音。,93,一、肺动脉瓣肺动脉瓣环平面朝向左后上方，对向左肩胛线。肺动脉各瓣环无固定的附着点，只是在左右瓣间纤维膜的三角形尖端以漏斗韧带（圆锥韧带）与主动脉的右瓣环相连。肺动脉瓣环的周长为7.01.0cm，活体比标本长0.5cm，男性比女性长0.5cm。3个瓣叶的大小通常是相同的。左右肺动脉瓣交界的下方为漏斗部室间隔，其余瓣膜的下方为左室漏斗部的游离壁,94,二、主动脉瓣主动脉瓣环的平面朝向右后上方，与右肩相对。主动脉瓣环有牢固的附着点，左瓣环附于左纤维三角上，后瓣环附于右纤维三角上。右瓣环连接室间隔的左侧。后瓣环和右瓣环间的瓣间纤维膜构成部分膜性室间隔，左瓣环和后瓣环间的瓣间纤维膜延续为二尖瓣前瓣。主动脉瓣环的周长为6.51.0cm，面积为3.10.6cm2,95,
