1、激光泪道成形术联合硅胶管置入治疗泪道阻塞疗效观察作者：郭建新，曹恒明，牟 莉，李明新，赵愈敏，孙小静 【摘要】 目的 探讨 KTP-Nd:YAG激光泪道成形术联合硅胶管置入对泪道阻塞的治疗效果。方法 67例（70 眼）后天发生的泪道阻塞患者（其中上泪道阻塞的患者 39眼，下泪道阻塞导致泪囊炎的患者 31眼）行泪道激光成形术后置入硅胶管，保留插管 36 个月。术后随访，观察泪道引流泪液功能的恢复情况。结果 拔管后平均随访 7.2个月，经泪道冲洗证实共治愈 57眼（81.43%） ，其中上泪道阻塞组 32眼（82.05%） ，下泪道阻塞组 25眼（80.65%） 。结论 激光泪道成形术联合硅胶管置
2、入能有效治疗上、下泪道阻塞,可作为临床上治疗泪道阻塞的首选方法。 【关键词】 泪道阻塞；激光手术；泪道成形术；硅胶管置入术 Abstract:Objective To evaluate therapeutic effects of KTP laser combined with silicone intubation for lacrimal duct obstruction.Methods The combined procedure of KTP laser and silicone intubation was performed in 67 patients with adult-on
3、set lacrimal duct obstruction in 70 eyes, among which 39 eyes were troubled in the upper common canalicular and 31 eyes in the lower nasolacrimal duct. The silicone tube was kept in place for 3-6 months after surgery. The recovery of function of lacrimal duct was evaluated by the end of a mean follo
4、w-up for 7.2 months after extraction of the silicone tube.Results Irrigating test of the lacrimal passage showed 57 out of the 70 troubled eyes (81.43%) got cured; i.e. 32/39 eyes (82.05%) were successful in the canalicular upper obstruction group, and 25/31 eyes (80.65%) in the duct lower obstructi
5、on group.Conclusion KTP laser therapy combined with silicone intubation as an effective alternative to treat both common canalicular obstruction and nasolacrimal duct obstruction is recommended as the first choice. Key words： lacrimal duct obstruction; laser surgery; lacrimal plastic operation; sili
6、cone intubation 上泪道阻塞（泪小管、泪总管）是传统的泪囊鼻腔吻合术（dacryocystothinostomy, DCR）不能治愈的泪道阻塞，大多数患者都有泪道探通后很快再次阻塞的治疗经过。外路 DCR是治疗下泪道鼻泪管阻塞导致的泪囊炎的经典手术，但手术需要切开皮肤、凿除鼻骨，创伤较大。我院自 2005年 11月2006 年 12月采用泪道 KTP-Nd: YAG激光（简称 KTP激光）成形术联合硅胶管置入治疗泪道阻塞患者 67例 70眼，其中包括上泪道阻塞 39眼，下泪道阻塞 31眼，取得了良好的临床效果，现报道如下。 1 资料和方法 11 一般资料 2005年 11月200
7、6 年 12月连续在徐州医学院附属医院眼科门诊就诊的泪道阻塞患者 67例 70眼，其中男 7例 9眼，女 60例 61眼；年龄 2278 岁，平均 52.68岁；病程 5个月21 年。患者在术前均经泪道冲洗、泪道探通或泪道造影等检查确诊，所有患者在术前均行全身检查以排除严重的心脏病变和鼻腔疾病。研究对象中上泪道阻塞 39眼，包括泪小点狭窄或闭锁，上、下泪小管阻塞和泪总管阻塞。下泪道阻塞 31眼，其中包括泪囊鼻腔吻合术后再次阻塞者 2例。 1.2 手术器械 武汉华工激光工程公司生产的 KTP-Nd：YAG 泪道激光治疗机，技术参数：波长 532 nm，功率 814 W，脉冲宽度 100150 n
8、s，脉冲频率 35 kHz，用直径 0.30.6 mm的光导纤维传输。9 号空心泪道激光套针（带针芯）及常规泪道冲洗用具。泪道引流装置：山东福瑞达医药集团公司生产，两端为金属探子，中间为软性硅胶管。金属探子是一种光滑的不锈钢小管，由头端和长柄构成。头端钝圆呈橄榄状，直径 1.5 mm,长 2 mm；长柄长 10 mm,直径 0.8 mm,具有韧性和可塑性。中间部分的硅胶管为进口硅胶,长度 35 cm,内径为 0.3 mm,外径为0.6 mm。特制的鼻腔探子取出钩。 1.3 手术方法 1.3.1 麻醉 在鼻腔及下鼻道前部填塞 1丁卡因和麻黄素棉片，达到麻醉、收敛鼻泪管下口及鼻黏膜的目的。行筛前及
9、滑车下神经阻滞麻醉、眶下神经阻滞麻醉以麻醉整个泪道。 1.3.2 泪道疏通 先用泪小点扩张器充分扩张泪点，将带有针芯的 9号泪道激光探针采用常规泪道探通法，从下泪点缓慢进入泪小管，至泪道阻塞处拔除针芯插入导光纤维，对阻塞部位连续击射，发射功率 46 W，至导光纤维阻力消失并有落空感，探针通过阻塞处后再沿原方向边退针边击射以扩大阻塞处，然后继续进针，发现阻塞处，同法疏通之。以生理盐水冲洗泪道，确认泪道通畅，方可置管。 1.3.3 置入硅胶管 将泪道引流装置的金属探子自上下泪小点插入泪道，行双泪小管插管术，探子的头端向下插至鼻泪管之下鼻道开口处，以鼻腔探子取出器自下鼻道处触及并钩住探子的头端，将探
10、子牵拉出鼻腔外，在探子与硅胶管交界处剪断硅胶管，两端硅胶管在鼻腔内打结并留置于鼻腔内。如钩出探子困难可借助鼻内镜在直视下钩出。 1.3.4 术后处理 口服或全身使用抗生素 3天；局部抗生素滴眼液点眼；庆大霉素和地塞米松混合溶液定期冲洗泪道。 1.3.5 拔管 一般于术后 3个月时，如泪道冲洗通畅且无分泌物反流，即可拔管。如有分泌物则适当延长置管时间。自上下泪小点之间钩出小部分硅胶管，剪断后让患者擤鼻，硅胶管多可自行脱出。或借用前鼻镜自鼻腔内钩出。拔管后用庆大霉素和地塞米松混合液冲洗泪道。 1.4 疗效评价标准 治愈：泪道冲洗通畅，泪道阻塞的症状和体征完全消失；好转：泪道冲洗通，有部分反流，泪道
11、阻塞的症状和体征改善但未完全消失；治愈+好转为有效。失败：泪道冲洗不通，泪道阻塞的症状和体征无改善。 2 结 果 2.1 临床疗效观察 术中发现上泪道阻塞 39眼，下泪道阻塞 31眼。本组 70眼全部顺利以激光疏通泪道，顺利插入硅胶管。硅胶管平均留置3.3个月（2.56.5 个月） 。大部分患者在术后 23 天内泪溢症状消失或明显改善，泪道冲洗通畅，部分患者在内眦部有轻度异物感外，无其他不适感觉。拔管后平均随访时间 7.2个月（610 个月） 。治愈 57眼（81.43%）,其中上泪道阻塞组中治愈 32眼（82.05%） ，下泪道阻塞组 25眼（80.65%） ；好转 5眼（7.14%） ，其
12、中上泪道阻塞组 3眼（7.69%） ，下泪道阻塞组 2眼（6.45%） ；失败 8眼（11.43%） ，其中上泪道阻塞组 4眼（10.26%） ，下泪道阻塞组 4眼(12.90%)。该手术的总有效率为 88.57%。分析 8例失败病例，发生再次阻塞的时间为拔管后 13.6天（1228 天） ，拔管后 1个月未出现再次阻塞的病例。 2.2 并发症 在开展本手术的初期，在术中自下鼻道取出金属探子时约有 30的患者有不同程度的鼻腔出血，在鼻腔内填塞麻黄素棉片可止血。随着手术技巧的熟练，鼻腔出血的发生率明显降低。在术后的观察中发现泪小点处感染 2例（2.86%） ，经全身抗生素抗感染处理治愈；下泪小管
13、裂开 2例（2.86%） ，长度 24 mm,继续保留插管 3个月后拔管，泪道冲洗通畅；硅胶管自行脱落 3例（4.29%） ，1 例在术后 2个月时脱落，随访过程中泪道冲洗通畅，2 例在术后 1个月左右脱落，脱落后 2周时泪道冲洗不通，遂再次置管并保留 3个月，此后泪道冲洗通畅。 3 讨 论 传统的泪小管阻塞治疗方法有泪道探通或插管术等，由于不能有效切除瘢痕组织，手术效果差，且由于常用的插管硬膜外导管需固定在额部皮肤，严重影响患者的面部美容及生活。外路 DCR被视为鼻泪管阻塞的经典手术，但需切开皮肤、凿除鼻骨，手术创伤大、遗留面部皮肤瘢痕，也不适于上泪道阻塞。随着内镜技术、激光、高分子材料等医
14、疗器械的发展，泪道疾病的治疗方法有了明显的改进。鼻内镜下 DCR是近年来泪道手术发展的新方向,但由于手术视野小、操作困难，临床应用一直受限1 。激光泪道成形术是目前国内外用于疏通阻塞泪道的主要方法，但是单纯的泪道激光成形其术后的复发率较高，国内多家报道均需联合置管2-3 ，泪道支撑物为硬膜外导管或医用塑料管等，前者需将导管固定于面部皮肤，后者需要在术中临时制作并穿线插管，操作较为复杂。我科采用的 KTP-Nd：YAG 激光，具有很窄的激光脉冲宽度和极高的功率密度，在手术时热扩散效应极小，具有很强的汽化组织能力，穿透组织较浅、切割快速，对周围组织损伤小，可有效恢复泪道本身的管状结构。本研究病例均
15、经激光一次性成功疏通泪道，在此基础上通过上、下泪小管顺利插入泪道引流装置，该装置的金属探子具有一定的韧性及可塑性，探子周围包绕硅胶，可按照泪道的走行而改变塑型，有利于探子顺利通过泪道，不损伤鼻泪管和鼻黏膜，引领硅胶管至泪道内。插管的目的是利用义管置入后产生的持久性机械支撑作用来扩张泪道，防止阻塞区再粘连，使正常的泪道上皮重新覆盖疏通段的表面或者使其形成光滑的瘢痕。另外，眼轮匝肌及面部肌肉运动有利于硅胶管在泪道中滑动，便于泪液的引流，促使泪道排泪功能的恢复。国外有学者4单纯采用将硅胶管通过上、下泪小管置入泪道治疗泪道阻塞，手术成功率72.7%。本手术方式采用激光泪道成形术联合硅胶管置入，最大限度
16、地发挥疏通及支撑作用，取得了良好的临床效果，手术总有效率达 88.57%，且硅胶管在内眦部形成盲端，不影响美容，泪小管豁开的发生率极低。本研究中仅 2例发生泪小管豁开，分析原因可能为硅胶管在鼻腔内结扎过紧，强行牵拉所致。 目前，常用的插管材料有硬膜外导管、医用塑料管和硅胶管。我们认为硅胶管较为理想，它具有良好的弹性和韧性，对周围组织刺激小、组织相容性好，国外应用治疗儿童泪溢、鼻泪管阻塞取得良好效果5-6 。长期的临床研究证实硅胶管的置入安全有效，不刺激结缔组织增生导致泪道瘢痕形成7 。对于硅胶管的留置时间，我们认为应根据手术创面修复的时间保留 3个月左右，对于泪囊炎患者如在术后随访过程中泪道冲
17、洗有脓液溢出，可适当延长留管时间，以抗生素及糖皮质激素混合液冲洗泪道，直至脓液消失方可拔管。 本研究显示，激光泪道成形术联合硅胶管置入具有创伤小、操作简单、成功率高及并发症少的优势，可作为泪道阻塞的首选术式。 【参考文献】 1 王智崇，陈家祺. 鼻泪管阻塞的治疗现状J.中国实用眼科杂志，2001, 19(1):2-5. 2 李 军，张繁友，王海波. Nd：YAG 激光泪道成形术治疗泪道阻塞的疗效观察J. 中国实用眼科杂志,2006,24(11): 1206-1208. 3 黄雄高, 吴 江 , 邢健强, 等. 泪道激光联合泪道植管术治疗泪道阻塞J. 眼外伤职业眼病杂志, 2006,28(9):
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