1、急性胰腺炎的辩证施治【摘要】 目的 观察中医治疗重症急性胰腺炎的临床治疗效果。方法 128 例患者治疗消胰汤和大承气汤为主方加减等中药药物治疗。结果 中药急性胰腺炎有显著的疗效，而且有助于防止并发症的发生，对合并症也有一定辅助治疗作 【关键词】 急性胰腺炎 急性胰腺炎是指胰腺以及其周围组织被胰腺分泌的消化酶在胰腺内激活而发生的自身消化的急性化学性炎症，伴或不伴有其他器官功能改变的疾病。主要表现为上腹部疼痛，阵发性加重，可向腰背部放射，伴有恶心呕吐，发热，或伴有黄疸，低血压或休克。 一、临床资料 所有病例均来源于 2005 年我院内科病房收治的急性胰腺炎患者，共 128 例。男 88 例，女 4
2、0 例，男女患者数之比为 1.24：1；年龄 60-75岁，平均 64.1 岁；发病至入院时间为 4h-3 天。所有患者的中医临床辨证均属胃肠积滞、腑气不通、气血两虚、阴液不足。 二、诊断 1上腹部突发持续性剧烈疼痛，阵发性加剧，可向腰背部放射，伴恶心、呕吐、发热、黄疸等。一般有大量饮酒史，高脂肪饮食史，或是胆囊炎、胆石症病史。 2化验血、尿淀粉酶升高 5 倍以上。 3影像检查可见胰腺肿胀，或周围有渗出。 三、辨证治疗 1肝经郁热 主证：上腹部胀痛，痛及两胁，恶心，呕吐苦黄水，口苦，嗳气，大便秘结，或低热，舌红，苔薄黄，脉弦数。 治法：疏肝理气。 方药：小柴胡汤加减。 柴胡，黄芩，人参，半夏，
3、炙甘草，生姜，大枣，郁金，木香，延胡索。 加减：大便不通者加大黄、厚朴通里攻下；腹胀满甚者加枳实，大腹皮，行气消胀；呕吐者加姜竹茹，代赭石降逆止呕；食积者加莱菔子、焦山楂、神曲。 2热结阳明 主证：腹胀痞满，疼痛剧烈，发热，口苦咽干，小便短赤，大便燥结不通，舌红苔黄燥，脉滑数或弦数。 治法：清热攻下，行气开结。 方药：大承气汤合大柴胡汤加减。 大黄，厚朴，枳实，芒硝，柴胡，黄芩，芍药，半夏，生姜，大枣，黄连，延胡索。 加减：呕吐加竹茹，代赭石降逆止呕；发热重者加蒲公英，双花，败酱草清热解毒。 3瘀热互结 主证：腹部刺痛拒按，痛有定处，或有包块，或皮肤青紫有瘀斑，发热夜甚，口干不渴，小便短赤，大
4、便燥结，舌红或有瘀斑，苔黄燥，脉弦数或涩。 治法：清热祛瘀通腑。 方药：大承气汤合下瘀血汤加减。 大黄，厚朴，枳实，芒硝，桃仁，土鳖虫，红花，黄芩，当归，赤芍，丹参。 加减：腹部有包块加穿山甲，皂刺，或三棱、莪术祛瘀散结；热重者加双花，蒲公英，连翘，板蓝根。 四、名医经验 1刘纪武认为本病主要病机是肝脾气机郁滞：本病的主要病机是肝脾气机郁滞，湿、热、瘀蕴结中焦所致。 “腑气不通”可为总括。其病多属少阳、阳明合病，郁、结、热、瘀、厥是五个关键环节。早期用黄芩大黄汤(黄芩、大黄、大枣、枳实、厚朴)内服，对出现结胸证者，大柴胡汤极为适宜。转为慢性胰腺炎者，可用当归附子汤(当归、附子、人参、桂枝、细辛
5、、通草、甘草、芍药、茯苓、五味子、大枣等)，临床应用效果较好。 2吴咸中认为重型胰腺炎综合治疗可降低病死率：在应用西医积极控制胰腺炎症、必要的支持疗法的基础上，结合中医临床分为三期，第一期为腑实期，症见腹痛腹胀、痞满拒按、脉弦紧数、苔白或黄；此期相当于重症胰腺炎的急性发作期或手术后的第 3-5 天，治宜通里攻下法，药予大承气汤加减，此期患者均已禁食，对于口服或胃管注入中药有呕吐反应的病例，采用攻里通下中药煎剂保留灌肠，临床上只要患者出现排气排便，症状便可明显缓解，即“痛随利减”之谓；实验证实，攻里通下药能促进肠蠕动，改善胃肠道功能和毛细血管通透性，从而消除肠麻痹和淤滞状态，同时减少胰酶血症和内
6、毒素血症。第二期为热盛期，症见发热、口渴、脉数，舌红苔黄，相当于继发感染阶段，此时胰腺本身病变已基本控制，但合并的腹腔感染和全身感染较难处理，有的患者因大量使用抗生素出现了耐药或严重的二重感染，治以清热解毒法，药用双花 15g，连翘 10g，蒲公英 10g，紫花地丁 10g，黄连 15g，黄芩10g，大黄 10g；清热解毒药可大大减少抗生素的用量甚或不用抗生素。且实验亦表明清热解毒药有明确的广谱抗菌和减毒作用，故本法能防治肠源性感染、减少脓毒血症和内毒素介导的细胞因子过度分泌造成的多脏器衰竭。此期对有手术适应证的患者需适时手术治疗。第三期为脾胃不和期，症见胃纳不佳，食后胸胁满闷，身倦肢软，苔白
7、，舌体胖，亦可出现午后烦热，舌瘦无苔的胃阴虚证，属重症胰腺炎后期，由于久病和长期使用苦寒药而伤及脾胃，患者的胃肠功能和分泌消化功能明显受损，以健脾和胃佐以疏肝理气为法，四君子汤加减。此外可配合针刺治疗，针刺且有解痉止痛、调节胃肠功能、止呕、抗感染、减少胰腺分泌的作用；用于重型胰腺炎的第一、二期，取穴体针，主穴有足三里、下巨虚、内关、中脘、梁门、阳陵泉、地机、脾俞、胃俞，耳针：胆区、胰区、交感、神门。经上述疗法，可明显降低重症胰腺炎的近期病死率，而且死亡病例的存活天数也明显延长，同时给抢救病人赢得时间。 五、临证心得 急性胰腺炎以上腹胀、满、痛为主，伴呕吐，不能食，食则加重，大便不通，可有发热表
8、现，起病急，病情重，属于中医学“腹痛” 、“心胃痛” 、 “结胸”等病症范畴。临床以气滞、食积和实热为多见。气滞型以突然脘腹胀满为主，连及两胁，恶心呕吐，二便不通，用大柴胡汤疏利肝胆，通下泄热。该方为治疗急性胰腺炎之主方，尤其适合于合并胆囊炎胆石症者。后世医家多用该方加减治疗急性胰腺炎，如清胰汤等。偏于胃肠实热者，病人多口苦，口臭，大便干结，舌红苔黄腻，用大承气汤加味治疗。因酒食积滞而发者可用茵陈蒿汤合保和丸加减。总之急性胰腺炎的表现主要是腑气不通，故通腑泻热，行气导滞是主法。 慢性胰腺炎多由于急性胰腺炎治疗不彻底或反复发作所致。临床分为慢性复发性胰腺炎和慢性无痛性胰腺炎两种类型。前者治疗同急
9、性胰腺炎，后者因持续炎症反应而出现不同程度的胰腺分泌功能不足，胰腺体纤维化等。临床主要表现为消化不良症状，如不能食，食后脘腹胀，食油腻加重或有脂肪泻，脘腹怕冷等。属于脾虚症。或挟有气滞，或挟有血瘀，或挟有食积。但脾虚是根本。脾虚气滞者表现为腹胀，得食则胀，纳呆，大便稀溏，乏力，消瘦，舌淡脉缓，可用黄芪建中汤合枳术汤。病人多有脂肪泻，食油腻则加重，或伴有恶心厌油等，可合用小半夏汤，并加焦三仙。若兼见脘冷喜温。得凉则重者，说明中阳不振，可合理中汤。下利清谷，形寒肢冷者用黄土汤。脾虚夹瘀者，多有脘腹刺痛，舌暗或有瘀斑，可用理中汤合失笑散，瘀重者合少腹逐瘀汤。脾虚夹食积者多腹胀满，恶闻食臭，大便不爽，
10、舌苔厚腻，用枳术汤合保和丸加减。若兼两胁胀满，恶心厌油，舌苔黄腻者属于胆胃不和，可合用小陷胸汤或用小柴胡汤以和解。寒热错杂于中，嗳气腹胀，纳呆便溏，舌苔厚腻者，可用半夏泻心汤以调和脾胃。就临床所见，慢性胰腺炎虽然临床症状各异，但其本质是一个脾虚症。因此在治疗中应以健脾为基础，经方以黄芪建中汤、理中汤、枳术汤为基本方加减治疗。加之饮食调理，多能逐渐恢复。 参 考 文 献 1庄静萍.清胰饮治疗急性胰腺炎 152 例.福建中医药，1994，25(3)：5. 2伍维华.大柴胡汤加减治疗急性胰腺炎 100 例.安徽中医学院学报，1998，17(2)：39. 3罗其美.清胰汤加减治疗急性胰腺炎 34 例总结.湖南中医药导报，1998，4(4)：26.
