1、同视机的使用,张霞宇,同视机的主要用途,检查诊断：双眼视功能,主客观斜视角检查; 不同诊断眼位斜视度, 眼球运动功能，视网膜对应情况 训练治疗：脱抑制训练,异常视网膜对应矫正训练,弱视治疗,斜视眼的眼肌训练,主要结构,主机部分：左右镜筒部件，中间部件和底座等附件部分：画片，海丁格式刷，滤光片等,同视机,同视机是集光、机、电于一体的眼科医疗仪器，通过选用一系列画片用于检查、测量、和训练患者双眼视觉功能（斜视、弱视、立体视）。,目镜筒旋转手轮30,画片旋转旋钮In/ex20,镜臂锁紧手轮,镜臂转动杆-40+50,可变光栏调节环,集合发散手轮,颚台升降手轮,瞳距调节,画片弹跳夹,底座,水平斜视刻度,
2、垂直，旋转刻度,集合和分散刻度,围绕垂直轴做内收和外展两个方向的水平运动围绕水平轴做上下方向的垂直运动围绕矢状轴做旋转运动镜筒做各个方向的运动都是围绕着眼球旋转中心的位置进行的,K角画片，后像画片飞机画片，同心圆画片，十字画片,同时知觉画片（一级画片）,同时知觉是两眼对物象有同时接受的能力用于检查双眼同时知觉五对画片：不同视角的同时视画片对应不同的网膜投射区。10视角的画片是旁黄斑画片，35视角的画片是黄斑画片，1视角的画片是中心凹画片。,融合画片（二级画片）,融合是大脑能综合来自两眼的相似物象，并形成一个完整物象的能力。同时还包含在双眼集合或分开一定角度的情况下、仍能维持一个完整物象的能力。
3、主要用于融合范围的检测和训练。五对画片：不同视角的画片对应不同的融合范围：10画片用于检查周边融合功能，3 画片用于检查中心凹融合。,立体视画片（三级画片）,立体感即深度感：是一个物象在视网膜上的微小的水平位移，被视觉中枢感知后便会产生深度知觉。一般立体视画片（水平视差）：定性随即点立体视画片：定量,同视机检查,检查前准备1.医生的准备：问病史,常规眼部检查(查视力,眼位,眼前后节,注视性质等等);要告知病人检查内容及怎样配合检查，让病人不要紧张，对小病人要耐心 2.病人的准备：头位正3.同视机的准备：电源，瞳距，刻度盘指针归零，下颌托，额托,检查步骤,调好患者的下颌拖，额拖，令患者注视目镜中
4、的画片调整仪器把所有刻度盘的指针都调到0o，特别要注意垂直和旋转的刻度盘调整下颌托的高度，使病人的眼睛正好对准同视机的目镜目镜的距离要等于病人的远用瞳距，斜视病人的瞳距是双眼分别处于原在位时的瞳孔距离。两只镜筒内灯光的亮度应该相等或者弱视眼前的灯稍亮一些,特别注意,病人的头位应该保持正直，特别是那些平时有代偿头位的病人下颌既不内收也不上举，医生要便于观察病人的角膜映光点如果眼镜影响医生观察病人的角膜映光点，可以用拇指稍微向上推眼镜，必要时可以摘掉眼镜，把合适的镜片插入同视机镜片槽内代替眼镜镜筒移动角度太大时，病人常诉看不到某侧画片，此时可将镜眼距缩小,一级功能检查,同时知觉画片主观斜视角的检查
5、：1.两镜筒画片夹内分别插入一对同时视画片2.将注视眼侧镜筒锁住，患者推动一侧镜筒操作杆，使两画片重合。,结果记录,两画片重合后，移动侧的镜筒所指的度数即为主观斜视角，此处记录为：融合点度（0外侧为负值，表示外斜；0内侧正值，表示内斜）患者有双眼同时视功能,如两个图片不能重合，说明无双眼同时视，有如下两种表现：1.只一眼看到同侧画片2.两眼看到两侧的画片，但不能重合,只看到一侧画片,1.目镜的角度与患者斜视（水平或垂直）的角度不一致，需要调整好目镜的角度2.即使两者角度一致仍只能看到一侧画片，说明看不到画片的眼有抑制。,双眼看到两个画片，但不能重合,1.老虎始终进不了笼子，都在笼子的同一侧，记
6、录为到处同侧复视，说明患者存在视网膜对应缺如当镜筒移动到一定位置时，老虎突然消失，继续移动镜筒，老虎会跳到笼子的另一侧。此处记录为交叉点，说明患者存在中心抑制。,客观斜视角的检查,1.患者戴远矫正眼镜2.注视眼侧镜筒固定于0，斜视眼侧镜筒置于主观斜视角3.交替点灭两镜筒的灯光，根据斜视眼侧亮灯时的眼球运动，移动镜筒4.直至眼球不动时该侧镜筒所指的刻度即为客观斜视角,注意,一眼不能固视画片，可根据角膜反射点确定斜视角，这种情况无法排除Kappa角的误差。镜筒上有正7D目镜消除其调节，所测出结果为看远的斜度心理因素仍可出现近感性辐辏内斜视情况下测得的度数比实际度数要大，外斜视时其度数要小,视网膜对
7、应,正常视网膜对应是两眼的黄斑及视网膜对应点均有共同的视觉方向，且有共同视觉方向的视网膜对应点与黄斑等距离。 异常视网膜对应是两眼的视网膜非对应点产生了共同的视觉方向。如注视眼黄斑和斜视眼黄斑以外的视网膜成分对应。,视网膜对应判断,主客观斜视角相同(小于5),且主观斜视角为融合点,为正常视网膜对应. 主客观斜视角相同(小于5),主观斜视角为交叉点,为企图正常视网膜对应. 主客观斜视角不同(大于5),主观斜视角是融合点,是异常视网膜对应. 主客观斜视角不同(大于5),主观斜视角是交叉点,是企图异常视网膜对应. 客观斜视角（他觉斜视角）-主观斜视角（自觉斜视角）=异常角 异常视网膜对应又分和谐异常
8、视网膜对应、企图和谐异常视网膜对应、不和谐异常视网膜对应、企图不和谐异常视网膜对应。 和谐异常视网膜对应：主观斜视角为0度融合，客观斜视角=异常角。 企图和谐异常视网膜对应：主观斜视角为0度交叉，客观斜视角=异常角。 不和谐异常视网膜对应：主观斜视角为融合点，不等于客观斜视角，异常角小于客观斜视角 企图不和谐异常视网膜对应：主观斜视角为交叉点，不等于客观斜视角，异常角小于客观斜视角 对应缺如:有较大的抑制区存在,患者在同时注视画片时,一个物像总是在另一个物像的同侧,这就是前面所讲的到处同侧复像 单眼抑制：由于抑制较深，一眼完全看不到画片，没有同时知觉。 两套对应，垂直异常对应,需注意,同视机进
9、行视网膜对应关系检查时需要注意以下几点：自觉斜视角与他觉斜视角的轻度差异，不能认为时异常视网膜对应，至少相差5度才有意义。主观斜视角不稳定，注视不稳定易误认为异常网膜对应最好择黄斑中心凹型同时知觉画片。但视力较差时应选用大小适当为斜眼所能看清的画片为宜。融合点是一个点，但交叉点往往是一个小的区间。垂直异常对应虽然少见，但可以遇到。,融合功能检查,使用融合画片两画片控制点同时感知先检查分开性融合范围镜筒放在主观斜视角处两镜筒做等量分开运动画片分开或控制点消失处为破裂点，记录为-同样的方法检查集合性融合范围，记录为+融合范围:集合平均为+25+30分开为-4-6,垂直为24,旋转为1525,立体视
10、的检查,镜筒放在主观斜视角立体视画片，询问患者有无立体感记录有无立体视正常值:40,AC/A测定,眼进行调节时所伴随的集合运动为调节性集合（AC），将其与调节量（A）之比为AC/A方法用小度数的同时视画片戴远矫正眼镜，测定主观或客观斜视角，记录三棱镜度数双眼前插入-3D镜片，重复前述检查并记录求出两次的差值，除以-3D， 得到比值，正常值46,九个诊断眼位斜视度的检查,非共同性斜视水平斜视查水平三个方位的斜视度垂直斜视查九个诊断眼位的斜视度,L,R,REF 或LEF,旋转斜视度,十字画片置于主观斜视角处十字内倾或外倾，医生转动旋转斜视的旋钮，ex(外旋）或in（内旋）至两十字完全重合时的刻度,
11、后像画片,注视眼垂直线，另眼水平线将弥散片旋出光路，照明亮度最亮，脉宽旋钮调到常灭按下后像开关两眼分别注视后像画片10秒后闭眼，在暗室里睁开眼就能看到十字后像没有黄斑中心注视的人，看不到十字形状的后像,同视机训练之-同时知觉训练,选择适当的画片，将画片放在客观斜视角的位置常规方法：闪烁刺激法动态刺激法捕捉法进出法侧向运动,闪烁刺激法,选择合适的画片置于两侧画片夹,使两镜筒灯光亮度不断变化,变化方式有三种: 交替亮灭灯，患眼亮灭灯或同时亮灭灯。三种点灭方式可以交替使用,也可以单独。使用自动闪烁频率开始应低点，以后逐渐提高。患眼前的画片亮度应该比健眼前亮一点。,动态刺激法：,捕捉法：医生操作一侧镜
12、筒把老虎拉出笼子，病人操纵另一侧镜筒重新把笼子扣在老虎身上。这样反复训练，病人的动作就会越来越快，说明同时视功能逐渐恢复。进出法：两镜筒放在客观斜视角上，病人将老虎推入笼子，再把老虎拉出笼子，再把老虎推入笼子，反复进出训练。侧向运动：两镜筒放在客观斜视角上，锁住两镜筒，使两镜筒能一起做向左或向右方向平行运动，让患者在保持融合的情况下追随镜筒做共同性运动。,其他：,后像画片法：适用于理解力及配合较好的患者，在能看到完整的十字后像后，再加入同时知觉画片后像画片结合海丁格式刷 注视眼用垂直线后像画片形成后像，取下画片，点亮眼前灯光。两镜筒置于客观斜角处。斜眼前开动海丁格式刷，嘱患者将刷像注视到与后像
13、中心重合的位置。在能保持上述位置后，可在注视眼前加入一个简单的图形，使之与后像及刷像重合，如已能很好重合，可用一对简单的融合画片之一放在注视眼前，使患者再重合后像与刷像，然后将另一融合画片放在斜眼前，使两融合画片，后像，刷像重合在一起。再进行常规训练。,同视机训练之-融合功能训练,融合画片置于主观斜视角的位置集合功能训练： 转动集合分散旋钮，使两镜筒做慢速的集合运动，病人感觉画片逐渐变模糊，集中注意力，仍能将画片看清楚，保持1-2分钟，远眺30秒，再看画片并保持清楚，继续做慢速的集合运动。直至将集合能力扩大到正常范围。,分开功能训练： 让两镜筒做散开运动，双眼集中注意力融合画片，直到两画片变模
14、糊，集中注意力，把画片看清楚，并保持1-2分钟，然后远眺30秒，再重新看画片并保持清楚。然后继续将镜筒做慢速的散开运动，重复训练，直到散开功能扩大到正常范围。,附：训练画片的选择,Canvasses原则 1.不同物像刺激两眼黄斑 按正常眼的知觉生理，不同物像刺激两眼视网膜对应成分，主要是两眼黄斑部，将引起混淆。而混淆是引起异常对应的诱因。所以如用二张不同的画片(如狮子与笼子)同时刺激两眼黄斑部，将只能促进异常视网膜对应，而不是建立正常视网膜对应。 2.不同物像刺激一眼黄斑和斜眼假黄斑 不同物像刺激视网膜非对应成分这是合乎正常视网膜对应规律的，所以这种刺激应能促进正常视网膜对应。如果把落于黄斑外
15、之物像缓缓移向黄斑(注视眼黄斑的对应点)，在大脑发现这是两个不同物像而不予接受以前二像将达到非常接近甚至重合。因而发展正常视网膜对应。,附：训练画片的选择,Canvasses原则 3.相同物像刺激两眼黄斑 在没有斜位的眼，相同物像落在两眼黄斑是双眼视觉的生理基础。 所以这种刺激能促进正常视网膜对应。 4.相同物像刺激一眼黄斑和斜眼假黄斑 在无斜位眼，相同物像刺激视网膜非对应点，是不符合正常生理的，将引起异常视网膜对应之发生。 因此如将两相同画片摆在斜视患者自觉斜视角处，将促进异常视网膜对应，而不利于建立正常视网膜对应。,附：训练画片的选择,从上述分析可以看出：为促进正常视网膜对应的建立，在他觉斜视角处进行闪烁训练时，应使用双眼相似的画片（融合画片）。,
