1、常见儿童重症的液体疗法, 液体疗法基础一、婴儿腹泻治疗二、营养不良三、重症肺炎四、充血性心力衰竭五、休克六、糖尿病酮症酸中毒七、肾疾患的液体疗法八、脑疾患的液体疗法九、新生儿的液体疗法,电解质浓度及其换算,百分浓度：5%葡萄糖、10%NaCl摩尔 mol（克分子） mmol 毫摩尔(毫克分子) 1 摩尔NaCl=23+35.5=58.5克摩尔浓度 mol/L （克分子浓度） ： 换算： 溶质的百分浓度（%）10 分子量（原子量） 例： 0.9 10 58.5,摩尔/L=,0.9%NaCl=,=154mmol/L,常用溶液的浓度换算,10%NaCl： 1ml=1.7mmol5%NaHCO3：1m
2、l=0.6mmol11.2%NaL： 1ml=1mmol10%KCl： 1ml=1.34mmol,渗透压，渗透克分子（mOSM） 1mmol的非电解质成分溶于1000ml水中产生1mOsm的渗透压,1000ml水,1mmol,1mOsm,mOsm渗透压单位：用1升中所含的非电解质或电解质的毫摩尔表示，称为毫渗透摩尔，简称毫渗用该例子你可以推导一下37时0.100 molL-1 NaCl 溶液的渗透压0.10010002200（mOsm/L）515（kPa）,对于非电解质,1mmol葡萄糖,1mOsm渗透压,2mOsm渗透压,1mmolNacl,对于电解质,1mmolCacl2,3mOsm渗透压
3、,0.9% NaCl_154mmol/L-1542=308mOsm/L 等渗血浆渗透压范围：280320mOsm/L,血浆渗透压 血浆渗透压=晶体渗透压+胶体渗透压 （电解质） （白蛋白）,阳离子: Na+ 142 (mmol) K+ 5 Ca+ 2.5 Mg+ 1.5,阴离子: HCO3- 27(mmol) Cl- 103 HPO4= 1SO4= 0.5有机阴离子 19.5,151 mmol/L,151 mmol/L,血浆渗透压范围：280320mOsm/L,几个概念,张力：张力是指溶液溶质的微粒对水的吸引力，溶液的浓度越大，对水的吸引力越大。当二液体中溶质浓度相同时为等张(isotonic
4、)。当溶质浓度不等时，设其中一方液体浓度不变，另一方则可能为等张、低张、高张。,液体疗法时常用的溶液,1 非电解质溶液：“无张力”5%葡萄糖10%葡萄糖,2 电解质溶液0.9%氯化钠 (等张) Na+ 均Cl- 154mmol/L 血浆：Na+142mmol/L Cl-103mmol/L碳酸氢钠 1.4%碳酸氢钠 等张 3ml/kg提高1mmol 5%碳酸氢钠 3.5倍乳酸钠 1.87%乳酸钠 等张 11.2%乳酸钠 高张 在有氧条件下,经肝脏代谢转变为碳酸氢根起效,3%氯化钠 12ml/kg 提高Na+浓度10mmol/L复合氯化钠10%氯化钾,3 常用混合溶液组成,4 口服补液盐(ORS)
5、,成分 标准ORS 改良ORS 米汤ORS 低渗ORS 年代 1978 1985 1992 2002氯化钠g 3.5 3.5 3.5 2.6碳酸氢钠g 2.5 枸橼酸钠g 2.9 2.9 2.9氯化钾g 1.5 1.5 1.5 1.5葡萄糖g 20 20 13.5米粉g 50水ml 1000 1000 1000 1000渗压 311 311 245,ORS机制,小肠的Na+葡萄糖的偶联、转运,Na+葡萄糖载 体,小肠上皮细胞刷状缘,Na+葡萄糖,Na+葡萄糖,转运,细胞内细胞间隙血液,促进,Na+、水吸收,GS进入细胞(经易化扩散) (经细胞底部) 细胞间隙 细胞内Na+/Cl浓度渗透压 水分
6、到细胞间隙,进入血液,ORS特性,优点： 渗透压接近血浆，除去葡萄糖为2/3张 Na+ 、K+ 、Cl-的含量浓度可纠正丢失的量 口味易被小儿接受 枸橼酸钠纠正代酸 2%葡萄糖促进Na+及水最大限度的吸收,ORS特性,缺点： 液体张力较高（2/3张），对霍乱引起腹泻疗效好，对一般腹泻张力高，不能作为维持液补充。 大便次数不减少，病人口渴，大量饮用腹泻次数更多。,低渗ORS特性,优点： 渗透压低，大便次数明显减少不会造成高钠血症,常见疾病重症的液体疗法,目的：,纠正体内已经存在的水、电解质紊乱,恢复和维持血容量、渗透压、酸碱度和电解质成分,恢复正常的生理功能,途 径,口服,静脉,一、婴儿腹泻治疗
7、,无脱水者可进行家庭治疗1）低渗ORS液2）米汤500ml+细盐1.75g3）炒米粉25g+细盐1.75g+水500ml煮23分钟4）白开水500ml+蔗糖10g+1.75g细盐 2040ml/kg，在4h内服完出现下列情况，应看医生： 三天不好；腹泻次数和量增加；频繁呕吐；不能正常饮食；发热；明显口渴，大便带血。,根据患儿的临床表现和血钠浓度估计其脱水性质，亦可直接测患儿血浆渗透压但一般认为测定血浆渗透压没有必要，重要的是测定血清钠浓度。 习惯上以血清钠浓度为基础，将脱水类型分为：低张性（低血钠性）脱水150mmol/L .,临床上，根据脱水性质确定累积丢失所补液量的多少。照理讲等张补等张，
8、高张补低张，低张补高张，但实践上等张补等张，低张补高张，短时间内输入钠盐太多，易致患儿浮肿。因此一般低渗性脱水：2/3张 等渗性脱水：1/2张 高渗性脱水：1/31/5张 低张脱水血钠浓度在100-130mmol/L,可补等张液；个别血钠浓度100mmol/L，可补高张液。,常用高张液为3%氯化钠溶液，按以下公式计算：（130mmol/L- 实际测得血钠值）kg1.2=3%NaCl毫升数。上述所计算的液量可先给半量，余量酌情静滴。目前对快速纠正低血钠症仍有争议。根据动物试验报道，快速升高血清钠浓度可导致髓鞘质溶解症神经体征常于快速纠正低血钠症后1-4 天出现。因此，使用高张盐水纠正低血钠症时应
9、慎重。此外，使用3%氯化钠溶液时，需注意心力衰竭与肺水肿。,静脉补液 适用于中重度脱水或呕吐严重者原则：补其所失，供其所需，纠其所偏，先快后慢，先盐后糖，总液量=累积失水量+继续+生理需要量三定：补液量；补液成分；补液速度 定量 定性 定速,累积失水量：三定原则,【定量】轻度脱水：3050ml/kg中度脱水：50100ml/kg重度脱水：100120ml/kg【定性】 低渗性脱水：2/3张 等渗性脱水：1/2张 高渗性脱水：1/31/5张 未能判断脱水性质时按等渗性补充,【定速度】812h补充,继续丢失量 【定量】补液量 1040ml/kg 【定性】 补液成分 1/31/2张 【定速】补液速度
10、 后1216h生理需要量 补液量 6080ml/kg 补液成分 1/5张 补液速度 后1216h,【纠酸】 5%NaHCO3 5ml/kg 提高HCO3-5mmol/L 【纠正电解质紊乱】补钾；补钙；补镁：25%硫酸镁0.1ml/kg.次 im q6h,低钾时钾盐的补充,肾功能状况,这对补液至关重要。腹泻患儿脱水常伴少尿，甚至数小时无尿。其中多数少尿是肾前性氮质血症，是对脱水适当的生理性反应。然而，腹泻患儿偶有严重脱水与休克伴肾的低灌注延长且导致缺血性肾小管细胞损伤、肾脏排泄功能抑制。对此必须快速鉴别肾前性氮质血症与急性肾功能衰竭（表4-11）。一旦确定急性肾衰竭，应立即调整液量与成分。,滤过
11、钠排泄分数,腹泻并脱水的患儿经补液后肾灌注改善，随之血尿素氮快速下降。如在补液期间，血尿素氮浓度不进行性降低，则提示患儿存在潜在的固有的肾脏疾病。,重度脱水三阶段,1 扩容：2：1等张含钠液20ml/kg（总量1ml/kg.h。即可减慢静滴速度；如仍无好转，应监测中心静脉压，如中心静脉压降低，则可适当再扩充血容量，中心静脉压上升后即应用维持液缓慢静滴。心源性休克时血容量往往无明显减少，如大量输液可促使发生急性充血性心力衰竭或肺水肿，故补液总量 每小时10ml/kg) 时，就不能更好地使尿液稀释，而使发生PDA的危险性增加。,4内分泌对水和电解质平衡的影响,新生儿在不同溶质负荷下排尿量不同，当体
12、内缺水时尿溶质可浓缩到700mOsm/L，说明抗利尿激素(ADH) 在新生儿期能起作用。足月儿和早产儿在不同量的钠盐摄入下可维持血钠正常，说明醛固酮在新生儿期也有功能，但早产儿对其不敏感。当新生儿窒息缺氧和颅脑损伤时常可引起ADH分泌增多而产生抗利尿激素分泌失宜综合征(SIADH)，可有尿少、水潴留和严重的低钠血症，血渗透压降低和尿渗透压升高是其特征。此时必须严格限制入液量(每天3050ml/kg)，钠盐只需维持生理需要量(每天23mmol/kg)。增加钠盐摄入反可导致细胞外液进一步增多而使病情加重。 在胎儿早期，心脏就可产生心钠素(ANF)，并在妊娠后期超过母亲水平。出生后新生儿ANF继续升
13、高，于4872小时达到高峰，而此时正值新生儿出生后的利尿和利钠高峰，因此可能ANF在新生儿细胞外液的容量变化中起重要作用。,二液体疗法1 正常新生儿维持液需要量,维持液是指补充正常情况下体液的丢失量和生长所需量。体液通过三个途径从体内丢失：经皮肤和肺的IWL；经肾脏的丢失；和经胃肠道的丢失。对于一个基础情况下的足月新生儿，IWL大约为每天20ml/kg；尿量取决于水的摄入量、肾脏的浓缩功能和需经肾脏排泄的溶质负荷，生后第一周的肾脏溶质负荷为每天1015mOsm/kg，若要维持尿渗透压在300mOsm/L，则需尿量每天2550ml/kg；大便中水的丢失约为每天510ml/kg；若体重增长按每天1
14、020g/kg计算，生长所需的水大约为每天10ml/kg。,在生后第一周，粪便中丢失的水很少，生长也还未开始，甚至在生理性体重减轻时，允许负水平衡每天10ml/kg。因此对足月新生儿生后头几天所需的维持量约为每天60ml/kg (IWL 20ml/kg + 尿量50ml/kg负水平衡10ml/kg)。随着日龄增长和开始肠道喂养，肾溶质负荷和粪便中丢失增加，以及生长发育所需水，至生后第2周，足月儿维持液需要量应增加至每天120150ml/kg。,早产儿维持液需要量较大，因为早产儿的IWL较高，且随出生体重或胎龄的减少而增高，因此生后第1天小早产儿大约需要维持液为每天80ml/kg (IWL 60
15、ml/kg + 尿40ml/kg负水平衡20ml/kg)，生后第23周应增加至每天150ml/kg。对1000g的ELBW儿由于IWL极高，维持液的需要量可能更高。,新生儿第1天尿少，电解质丢失不多，补液中可不加电解质，以后钠和钾的需要量各为每天23mmol/kg，氯为每天24mmol/kg。体重6mmol/L) 和失水为特征的高渗综合征。高钠、高糖和高渗透压均可导致中枢神经系统损害，因此应尽量减少IWL丢失。第1天补液量从每天100105ml/kg开始，不需补充电解质；出生后24天补液量逐渐增加，最高可达每天180ml/kg，钠的需要量为每天23mmol/kg，偶而可高达每天46mmol/k
16、g，钾的需要量为每天13mmol/kg；出生后47天，随着皮肤角质层成熟，IWL下降，液体量可减少1020，以不超过每天150ml/kg为宜，允许生理性体重下降多达出生体重的20。对此体重组的新生儿葡萄糖输注速率应1周每天100120ml/kg。利尿开始之前不需补充电解质，利尿开始之后应补充钠盐每天23mmol/kg，钾盐每天12mmol/kg。,（3）围产期窒息：,围产期缺氧的新生儿常有脑和肾脏的损害，常伴SIADH和/ 或急性肾功能衰竭，这二种情况都可引起尿少而临床上难以区分，因此对有围产期窒息的新生儿在生后头2天应限制液体摄入量(IWL量尿量20ml/kg 负水平衡)，至生后第3天，若尿
17、量正常，液体量可恢复至正常水平。急性肾衰的少尿期，除非血K+ 3.5mmol/L，否则不予补钾；多尿期可伴有大量Na+和其他电解质的丢失，必须及时进行补充。SIADH的诊断标准为：血Na+ 130 mmol/L，血渗透压95mmol/L 和血K+正常。钠的补充应调节在维持血Na+130135mmol/L的范围。对长期利尿 治疗所引起的钙和磷的丢失也必需被补充。,（6）低钠血症和高钠血症,：钠平衡障碍是新生儿时期最常见的电解质紊乱，无论是低钠血症(血Na+ 150mmol /L)，处理不当可引起CNS的永久性损害。出生时的低钠血症往往是母亲血钠水平的反映，系分娩时母亲用过大量的低盐溶液或长期滥用
18、利尿剂所致。早产儿由于肾脏对钠的重吸收功能不成熟，也易引起低钠血症。突然起病的低钠血症常常是稀释性的，病史中应注意有无补液过多或引起SIADH的诱因。钠的额外丢失也可通过胃肠道而发生。新生儿期高钠血症最常见的原因是由于水摄入不足所致，特别是胎龄 每天12mmol/L ) 可发生渗透性脱髓鞘综合征；慢性高钠血症纠正过快(每天下降速度每天1015mmol/L，或每小时下降速度 0.6mmol/L) 可引起脑水肿。,综述,新生儿液体疗法在不同胎龄、不同体重、不同日龄、不同疾病、及同一疾病的不同阶段都不相同，因此必须根据具体情况制定补液方案。补液的目的在于： 维持血Na+ 135145mmol/L;
19、维持尿量 每小时1ml/kg，尿比重 1.012; 维持体重在生理性下降的范围之内(515)，然后在营养摄入足够的情况下每天体重增加2535g。液体疗法期间，要定期记录出入量，监测内容包括体重、尿量、尿比重、血糖、尿糖、血pH和电解质等。若尿量每小时4ml/kg，应限制液体摄入量，以免补液过多，若血Na+ 150mmol/L，则提示入液量不足或补钠量过多，均应重新设计补液方案,病例：患儿，1岁，体重11kg，腹泻3天，日约数十次，稀水样便，量较多，近6小时未排尿。体检：精神极差，皮肤干燥，弹性差，前囟眼窝极度凹陷，眼睑不能闭合，哭时无泪，无尿，口唇樱红，呼吸深长四肢厥冷。HCO36mmol/L
20、 ，如何进行诊断及处理？,W=11kg 液体总量 180112000ml第一步，首先扩容： 2：1液等张液 20-30ml/kg,于3060分钟内滴入。扩容：2：1液等张液 220ml N-S 140 ml iv 30分钟 1.4 %SB 70 ml N-S 140ml 5%SB 20ml 10%G-S 50ml,iv gtt st,第二步,补充累积：(2000220）/2=900，用1/2张液（3：2：1液）于10小时内补入： 10%G-S 450ml N-S 300ml iv gtt 23drop/min 1.4%SB 150ml 10%GS 510ml N-S 300ml iv gtt
21、23drop/min 5%SB 40ml,第三步,生理继续：剩余量约900ml，用1/3或1/4张液（6：2：1液或9：2：1液）于14小时内补入： 10%GS 600ml N-S 200ml iv gtt 16 drop/min 1.4%SB 100ml 10氯化钾18ml 10%GS 670ml N-S 200ml iv gtt 16 drop/min 5%SB 30ml 10氯化钾18ml,补钾纠酸中毒酸中毒 mmol=（22-6）0.511=88 1mmol=1.4%SB 6ml 需要1.4%SB=688=528ml 量264ml 2/3量352ml 实际用70+150+100=320ml 已用够简易计算 1.4%=31116=528ml,再见,
