1、2012 年山西省第一次临床微生物室间质量评价总结2012 年山西省临床微生物第一次室间质量评价已于 2012 年 5 月 15 日统计汇总完毕，现将实验室鉴定情况总结如下：一、细菌鉴定情况1、1201 号标本表 1 1201 号标本来源及基本情况标本编号 临床症状 标本来源 标本状态 试验说明1201 患儿,男,2 岁,发热、咳嗽。 咽拭子 模拟标本 鉴定主要病原菌1201 号标本为上呼吸道标本，为金黄色葡萄球菌和流感嗜血杆菌的混合菌株，预期结果为“未检出致病菌” ，各实验室鉴定情况见下表 2。表 2 1201 号标本鉴定情况表项目 标本编号 实验室总数 预期结果 实验室结果 实验室数未检出
2、致病菌 47金黄色葡萄球菌 97流感嗜血杆菌 6葡萄球菌属 4模仿葡萄球菌 1木糖葡萄球菌 1细菌鉴定 1201 157 未检出致病菌其它 11201 号标本为我省首次发放的“未检出致病菌的”标本，各实验室结果差异较大。上呼吸道标本的培养上呼吸道通常指的是口咽部和鼻咽部，由于中耳通过咽鼓管连接后咽部，因此也将其归为上呼吸道的一部分。正常人的上呼吸道有许多常居菌寄生，上呼吸道标本的微生物学检验中，几乎每一份鼻、咽、喉拭子都是有菌的，分离出来的病原微生物是否与疾病有关，需要临床医生和微生物学检验人员共同根据病原微生物的特点及其检出数量、患者的临床症状等各方面综合分析，作出正确判断。1）上呼吸道标本
3、包括哪些？应如何采集这类标本？上呼吸道标本包括鼻、鼻咽、喉拭子标本。应根据临床表现的不同，疾病感染部位的不同有选择的采集标本，以便更好的分离出目的菌。采集时应选择无菌、不含抑制剂的拭子，预先要沾湿拭子，并直取感染部位，减少污染。2） 上呼吸道常见的细菌有哪些？上呼吸道感染时能检出的主要致病菌有哪些？正常人的鼻咽部有多种细菌，如金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、类白喉杆菌、链球菌（包括肺炎链球菌） 、奈瑟菌（包括卡他莫拉菌、脑膜炎奈瑟菌） 、流感嗜血杆菌等；正常人口咽部常有草绿色链球菌、化脓性链球菌、奈瑟菌、乳酸杆菌、金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、非脆弱拟杆菌、白色假丝酵母菌等。急性细菌性鼻炎、鼻前
4、庭炎、鼻腔疖肿等可检出金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌、铜绿假单胞菌。慢性鼻窦炎多为需氧菌与厌氧菌混合感染。急性鼻窦炎主要可检出肺炎链球菌。猩红热患者咽拭子标本可检出化脓性链球菌。白喉患者可自咽喉拭子检出白喉棒状杆菌。百日咳患者可自鼻咽拭子检出百日咳鲍特菌。会厌炎患者可自喉拭子检出 B 型流感嗜血杆菌。溃疡性咽峡炎患者常检出梭形杆菌和奋森螺旋体。摘自：临床微生物检验问与答 ，鼻咽喉拭子的采集、送检和接种处理； P43。3） 来自正常菌群部位的标本如何报告结果？头颈部相关感染主要病原菌表 3 头颈部相关感染主要病原菌咽炎 喉炎 中耳炎 鼻窦炎化脓链球菌 卡他莫拉菌 肺炎链球菌 肺炎链球菌C/G 群
5、-溶血链球菌 百日咳伯德特菌 流感嗜血杆菌 流感嗜血杆菌白喉棒状杆菌（少） 副百日咳伯德特菌 卡他莫拉菌 厌氧菌溃疡棒状杆菌（少） 流感嗜血杆菌（继发） 化脓链球菌 金黄色葡萄球菌溶血隐秘杆菌 结核分枝杆菌 金黄色葡萄球菌 化脓链球菌淋病奈瑟菌（少） 白喉棒状杆菌 铜绿假单胞菌 卡他莫拉菌混合厌氧菌 G-需氧菌病毒（多种） 病毒咽拭子培养如何报告？ 报告： A 群 溶血链球菌C 群、G 群 溶血链球菌溶血隐秘杆菌不报告： 金黄色葡萄球菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌卡他莫拉菌 溶血链球菌所有革兰阴性杆菌和所有酵母菌摘自：2010 年、2011 年全国临床及疾控微生物室间质评总结大会资料汇编P142 和
6、 P137。4） 鼻咽喉拭子细菌培养的临床意义4.1 是否有必要常规做鼻咽喉拭子培养？正常人眼、中耳、鼻窦内无菌，鼻、咽部有口腔正常菌群，耳、鼻、咽部感染的病原菌多源于口腔，正常菌群常干扰对病原菌的判断，所以不主张进行常规的鼻咽喉拭子培养，只需进行特定微生物检测（如淋病奈瑟菌咽拭培养、酵母菌咽拭培养、溶血隐秘杆菌咽喉培养等） 。如果临床对咽喉培养有特殊要求（如要求报告所有分离菌株） ，则需报告 A 群链球菌和溶血隐秘杆菌。除了有据可查的流感嗜血杆菌引起的会厌病例外，没有科学证据证明流感嗜血杆菌、肺炎链球菌或金黄色葡萄球菌能引起剧烈咽喉痛，反而是在进行抗生素治疗后，肺炎链球菌或金黄色葡萄球菌和肠
7、杆菌科细菌在咽部的定居会有所增加。如检出金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌及其他细菌的话，则多数意味着有潜在的病毒感染。4.2 鼻咽喉拭子培养对哪些疾病的诊断有意义?急性细菌性鼻炎、鼻腔疖肿、鼻中隔脓肿多由金黄色葡萄球菌引起；猩红热、风湿热、急性肾炎患者咽拭子常可检出化脓性链球菌；慢性鼻窦炎多为需氧菌与厌氧菌混合感染，急性鼻窦炎主要可检出肺炎链球菌；百日咳患者初期可检出百日咳杆菌，咽喉部特别是扁桃体的细菌学检查对白喉具有诊断价值；急性咽喉炎以 A 群链球菌感染多见，溃疡性咽峡炎时常可检出奋森螺旋体和梭形杆菌。摘自：临床微生物检验问与答 ，鼻咽喉拭子的采集、送检和接种处理； P47。2、1
8、202 号标本表 4 1202 号标本来源及基本情况标本编号 临床症状 标本来源 标本状态 试验说明1202患者,男, 14 岁,头痛 3 d,发热 2 d,意识障碍,体温:39.9,脉搏:110次/min,呼吸:25次/min,血压:160/95 mmHg,皮肤无出血点。 脑脊液 纯培养物 鉴定病原菌1202 号标本为脑脊液标本，为纯培养物，预期结果为“产单核细胞李斯特菌” ，各实验室鉴定情况如下：表 5 1202 号标本鉴定情况表项目 标本编号 实验室总数 预期结果 实验室结果 实验室数产单核细胞李斯特菌152李斯特属某种 2无害李斯特菌 1聚团肠杆菌 1细菌鉴定 1202 157 产单核
9、细胞李 斯特菌摩根摩根菌 1产单核细胞李斯特菌特点为：革兰氏阳性短杆菌，菌落较小，有狭窄的 溶血环，25有动力，37时无动力，触酶、CAMP 试验阳性，分解葡萄糖。产单核细胞李斯特菌需要在营养较好的血平板上生长。脑脊液等标本直接涂片镜检时，因其两极着色，有时成双排列，应与肺炎链球菌想区别。产单核细胞李斯特菌 CAMP 试验的加强溶血区域不是箭头状，而是长方形。产单核细胞李斯特菌大多数菌株可产生狭窄的 溶血环，有时要刮去菌落在逆光的条件下才能看到。摘自: 临床微生物学诊断与图解 第二版，第七章第八节李斯特菌属，P123-P124。3.1203 号标本表 6 1203 号标本来源及基本情况标本编号
10、 临床症状 标本来源 标本状态 试验说明1203 患者，男，25 岁， 痰 模拟标本 鉴定主要病原菌咳嗽、咳痰。1203 号标本来自下呼吸道痰标本，标本为流感嗜血杆菌、黄色奈瑟菌和草绿色链球菌的混合菌株，要求各实验室鉴定主要病原菌，目的菌是“流感嗜血杆菌” 。各实验室鉴定情况如下：表 7 1203 号标本鉴定情况表项目 标本编号 实验室总数 预期结果 实验室结果 实验室数流感嗜血杆菌 130副流感嗜血杆菌 5脑膜炎奈瑟菌 3卡他布兰汉菌 4浅黄奈瑟菌 2乳糖奈瑟菌 1奈瑟球菌属某种 2嗜麦芽窄食单胞菌 1溶血巴斯德菌 1副溶血嗜血杆菌 1细菌鉴定 1203 157 流感嗜血杆菌未检出致病菌 7
11、下呼吸道基本保持无菌状态。下呼吸道标本主要是痰和支气管分泌物，包括支气管刷检物、支气管灌洗液和支气管肺泡灌洗液等。由于经过咽喉及口腔排出的痰液标本中混有上呼吸道的共生菌，因而要注意区分病原菌和上呼吸道的正常菌群。4.1204 号标本表 8 1204 号标本来源及基本情况标本编号 临床症状 标本来源 标本状态 试验说明1204 患者,女,53 岁,胆囊切除术后，发热。血液 纯培养物 鉴定病原菌1204 号为血液标本，预期结果为摩根摩根菌，各实验室鉴定情况如下：表 9 1204 号标本鉴定情况表项目 标本编号 实验室总数 预期结果 实验室结果 实验室数李斯特菌属某种 1弗格森氏大肠埃希菌1摩根摩根
12、菌生物I 群9细菌鉴定 1204 157 摩根摩根菌摩根摩根菌 146摩根菌属包括：摩根摩根菌种、摩根摩根菌生物 I 群、摩根摩根菌西伯利亚种。摩根摩根菌鉴定的依据是：本属细菌的形态染色和生化反应与变形杆菌相似，但无迁徙现象；生化反应：具有肠杆菌科的共性，脲酶、动力、鸟氨酸均阳性；与变形杆菌的鉴别是 H2S 阴性；与普罗威登菌属区别是枸橼酸盐阴性，鸟氨酸脱羧酶阳性，而后者相反。5、1205 号标本表 10 1205 号标本来源及基本情况标本编号 临床症状 标本来源 标本状态 试验说明1205 女，25 岁，高热。 血液 纯培养物 鉴定病原菌并做药敏试验1205 号标本为血液标本，预期结果为乳糖
13、奈瑟菌，各实验室鉴定情况如下：表 11 1205 号标本鉴定情况表项目 标本编号 实验室总数 预期结果 实验室结果 实验室数乳糖奈瑟菌 116脑膜炎奈瑟菌 36卡他莫拉菌 1粪肠球菌 1红斑丹毒丝菌 1洛菲不动杆菌 1细菌鉴定 1205 157 乳糖奈瑟菌奈瑟球菌属某种 1奈瑟菌科包括奈瑟菌属、莫拉菌属、不动杆菌属、金氏菌属。奈瑟菌属包括：淋病奈瑟菌、脑膜炎奈瑟菌、嗜乳糖奈瑟菌 、干燥奈瑟菌、微黄奈瑟菌、变黄奈瑟菌、黏液奈瑟菌、灰色奈瑟菌、长奈瑟菌长亚种、长奈瑟菌硝还亚种、长奈瑟菌解糖亚种、多糖奈瑟菌。大部分奈瑟菌是鼻咽腔的正常菌群，当在血液、脑脊液及无菌体液的标本中分离到这类细菌时，应予以鉴
14、定到种。菌落的形态及色素是种鉴定的一项重要依据。观察色素，可以用接种环从平板上刮下菌落，在白色背景下判断。糖发酵试验可区别大部分奈瑟菌，表12 只摘录了一部分。表 12 3 种奈瑟菌的鉴别摘自：全国临床检验操作规程（第三版）第 779 页表 6-3-20二、药敏情况1205 号标本预期结果“乳糖奈瑟菌” ，因乳糖奈瑟菌至今尚无由 CLSI 颁布的标准方法和敏感性折点，实验室药敏报告只能报告 MIC 值但不能报告敏感性。所以本次药敏不做统计处理，不计成绩。注：常规工作实验室药敏报告只能报告 MIC 值，不能报告敏感性。不要用脑膜炎奈瑟菌、淋病奈瑟菌药敏折点代替报告 S、I 、R ，这会误导临床医
15、生用药。下呼吸道感染细菌培养标准化操作规程（讨论稿）中华医学会临床检验分会临床微生物学组卫生部临床检验中心前言人类口咽部定植大量需氧菌和厌氧菌等微生物，口腔菌群总数可达 1010 至 1012 CFU/ml.。喉部定值细菌在健康人中最少，但在慢性肺部疾病或需要通气的患者中会增加，这些菌群是否能成为优势，取决于患者的健康状况和当时的环境条件。在基础条件不同的患者身上，菌群种类会有所不同，如免疫抑制、酗酒者或慢性肺部疾病患者，接受广谱抗生素治疗的患者。或长时间暴露在其他人的各种具侵入性定植菌群或耐药菌的个体。因此，经过持续暴露（在孩子入托或园后父母的肺炎链球菌、流感嗜血杆菌定值频率可能增加） 。虽
16、然咽部正常需氧菌群基本由 G+菌组成，但在急诊患者接受抗生素治疗和住院一些天后、在慢性酗酒者、糖尿病患者及养老院老年人群中，G-菌的优势明显增加。将定植菌吸入肺泡内是引起肺部感染的最常见机制。吸入性肺炎通常有菌群变化，从开始的细节种类到更具侵入性的或耐药菌，如：肺炎链球菌或 G-菌，很多因素可引起菌群的改变，包括病毒感染或使用抗生素。无症状的吸入是健康宿主最常见的情况，细菌通常被黏液柱状纤维清除。任何侵入肺部的结果依赖宇吸入菌的致病性、接种量及患者免疫系统和呼吸道功能几个方面的平衡。第二位是呼入气溶胶，尽管频率低，家庭护理中，不清洁的呼吸机是主要原因。其他气溶胶引起肺炎包括：结核（与核滴有关）
17、 、曲霉属、支原体、衣原体和贝纳柯克斯体。血播性肺炎占第三位，常见静脉吸毒或接受血透人群，感染可造成双肺下叶肺炎，因血流更容易到达这个部位。第一节 分析前下呼吸道标本检验有各种类型的下呼吸道感染不同部位的标本可用于微生物学检验,有经非侵入性方法采集、经侵入性支气管镜或经胸廓的操作采集。此外，对于来自支气管的特殊病原菌，最好同时送检上呼吸道标本（如咽或鼻咽部）分离致病菌。对于荚膜组织胞浆菌、肺炎链球菌和嗜肺军团菌感染因子，尿标本可送抗原检测。在某些情况下，于急性期感染后或用直接检测病原的方法确诊困难，检测肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌属的血清学实验可作为回顾性诊断。此外，由生物恐怖病原菌，如图拉
18、热费朗西斯菌和鼠疫耶尔森菌引起的感染，用血清学方法是有用的辅助诊断方法。分析前标本送检的延误，既可引起有临床意义致病菌的减少和非苛氧定植菌的过度生长。通常标本从采集到运送至实验室后开始处理标本，可接受的最长时间是 2 小时。1. 标本采集1.1. 咳痰1.1.1 咳痰前，患者用无菌生理盐水漱口；戴假牙者取出假牙后漱口；1.1.2 指导患者咳出深部痰，勿将唾液和鼻部分泌物咳入无菌杯。1.2 诱导痰1.2.1 当咳痰困难时，诱导痰用于检测除卡氏肺囊虫和结核分枝杆菌外的病原菌；1.2.2 用湿牙刷和无菌水或生理盐水，刷口腔粘膜、舌头和牙龈 5 至 10 分钟，勿用牙膏；1.2.3 再用无菌水或生理盐
19、水漱口；1.2.4 用超声雾化器，患者吸入 3%NaCL 大约 20-30ml;1.2.5 用无菌杯收集诱导痰标本。1.3.气管和内镜吸出物1.3.1 将吸出的标本留置无菌杯中；1.3.2 气管插管 24h 后会有定植菌，仅当出现临床肺炎症状（发热和浸润）时，否则切勿培养气管吸出物，因培养结果可能与疾病不符。1.4.气管镜标本（由肺科医生或受训后医生采集）气管镜标本包括支气管肺泡灌洗液标本（BAL） ，支气管灌洗液，保护毛刷标本（PSB） ，支气管穿刺活检标本；应先取支气管灌洗液标本和 BAL 标本，再取毛刷标本和活检标本，避免将血带入收集液中；为防止污染，避免从工作腔中吸取标本；尽可能避免注
20、射局麻剂，采用注射的方法将导致标本污染，吸入麻醉剂更好。1.4.1 获取支气管肺泡灌洗液标本支气管肺泡灌洗液和支气管灌洗液标本无法从外观上判别，BAL 是从呼吸道支气管末端和肺泡获得，而支气管灌洗液标本是来自主气道，与内镜吸出物的采样范围相同。1.4.2 定量或半定量培养 BAL 和 PSB 标本，具体方法见附录二（图 1 和图 2）2. 标本运送用防漏无菌杯收集标本，贴好标本信息（条码）后，在 1-2h 内运送到微生物室。超过这个时间，培养的苛氧菌如肺炎链球菌将会减少，口咽部正常菌群将会过度生长。3. 标本拒收规则采集不合格的呼吸道标本，是对实验室资源的浪费，并可导致对患者的错误报告和治疗。
21、以下是拒收标本原则：3.1 不接受 48h 内重复送检培养的标本；3.2 拒收的申请做下呼吸道感染诊断的标本；3.2.1. 24h 内采集的痰标本；3.2.2. 口水；3.2.3 诱导痰；3.2.4 鼻冲洗液和分泌物或鼻孔拭子；3.2.5 咽部标本；3.2.6 厌氧培养标本。除非是支气管穿刺吸出物、PSB、活检标本、胸水或其他未污染标本。3.3 支气管刷培养，若不是用保护性导管收集，只是 PSB 则不合格；3.4 支气管灌洗液是从主要气道吸出的分泌物，不想 BAL 标本从支气管肺泡部位采集的标本，不适合细菌培养，如果两种标本都采集，只定量培养 BAL 标本。3.5 如果标本延迟送检超过 2h
22、未冷藏，应在报告中说明标本延误送检，可能对培养结果造成影响。3.6 污染痰标本和气管内标本革兰染色拒收条件的评价3.6.1 痰涂片标本在低倍镜下检测 20-40 个视野，气管吸出物涂片在低倍和油镜下都要检测。计算有细胞视野的细胞平均数量，对以下采集不好的标本或与细菌感染不符合和标本拒绝培养： 痰标本：=10 个上皮细胞（SECs）/低倍视野（LPF）但如果 WBCs 数是上皮细胞数的十倍，单一形态的细菌数量达到 3+至 4+，可接受标本进行培养。 来自成年患者的支气管吸出物：=10 个上皮细胞（SECs）/低倍视野（LPF）或未见细菌； 来自患儿的支气管吸出物：未见细菌；如果 WBCs 数在
23、4+，并可见纤维细胞，但未见细菌，最好重新涂片做吖啶橙染色，用荧光显微镜观察确认弹性纤维上是否有细菌，假单胞菌和嗜血杆菌可能在这类涂片中漏检，因与弹性纤维不易区分。此外，在吖啶橙染色中还可见军团菌，此类感染中常缺少白细胞。注意：当接收到门诊患者大量脓性标本，应立即接种，不必等待涂片结果。3.6.2 拒收培养标本报告方式“涂片所见：每低倍镜视野含=10 个扁平上皮细胞，提示标本质量差，不做培养；如果有临床指征请重新采集标本” 。“涂片检查 40 个视野，未见细菌，不做培养；如果有临床指征请与实验室联系。 ”3.6.3 不能拒收的标本不能拒收送检军团菌培养、抗酸染色的痰标本、气管吸出物标本和来自囊
24、性纤维化患者的痰标本。第二节 分析中下呼吸道标本检验1. 接种接种必须在 II 级生物安全柜中进行.1.1.尽快处理所有标本,特别是来自急诊科、新入院患者和侵入步骤获取的标本（如：BAL和肺活检标本） ，保证致病菌的活性和避免患者重新采集标本。1.2 挑取最脓或血色最浅的标本1.3 支气管镜标本，做细菌定量培养的 BAL 标本和/或 PSB 标本切勿离心。1.4 准备革兰染色1.4.1 用细胞离心机处理 BAL 标本并进行革兰染色;1.5 用无菌拭子、接种棒或加样器接种标本至血平板、巧克力平板和麦康凯（中国蓝/伊红美兰）平板。以下步骤可选择一项或多项：1.5.1 在接种后的巧克力平板上贴杆菌肽
25、纸片（ 10IU） ，用于抑制上呼吸道微生物菌群，提高流感嗜血杆菌检出率。1.5.2 用金黄色葡萄球菌 ATCC25923 点种接种后的血平板，便于直接观察嗜血杆菌的卫星现象。1.5.3 在血平板的第 2 个 1/4 区域贴奥普托辛（OP）纸片，可在原始平板上直接检测抑制肺炎链球菌的生长。不推荐常规使用，如果有大量社区感染肺炎获得患者标本时可考虑使用。2.培养2.1 将血平板、巧克力平板在 35-37、5%CO2 条件培养 48h,最好至 72h；2.2 对用侵入性方法采集的肺标本，培养延长至 4 天。3 直接试验3.1 革兰染色3.1.1 读革兰染色结果，注明细胞、细菌数量及评价结果，按表
26、3；3.1.2 如果不符合标本接收条件，拒收标本；3.2 如果有优势的革兰阳性双球菌，可做直接胆汁试验。4 培养检查4.1 观察培养 24h 后的平板；4.2 继续培养平板 24-48h，为检出霉菌、慢生长菌、苛养的革兰阴性杆菌如博德特菌属。4.3 再观察培养 48h 的平板，可能发现培养 24h 未发现的细菌形态；4.4 用革兰染色结果解释结果4.4.1 用出现炎症细胞和细菌来决定对培养物的进一步处理；4.4.2 如果培养与涂片结果不符合，重新读片；4.4.3 按照表 4 报告有临床意义的病原菌。4.5 鉴定有以下临床意义数量的可疑致病菌，并确定是非呼吸道正常菌群的菌落类型：4.5.1 在平
27、板上第 2 区大量生长，或生长超过平板 1/4 区域；4.5.2 PSB 标本，计数1034.5.3 BAL 标本，计数1034.5.4 囊性纤维化患者任何数量的选择性致病菌，评价培养，见表 5。4.5.5 培养中生长少量细菌与革兰染色所见和炎症细胞相关的病原菌一致；4.5.6 在平板上第 1 个 1/4 区的菌落，只有当没有或只有非常少的其他菌生长时（如 90%纯度）并涂片建议炎症。4.6 从混合培养的平板上转种到血平板和/或巧克力平板，分离纯菌落用于进一步准确鉴定。4.7 常见呼吸道重要致病菌，见表 6.4.7.1 链球菌属检查 -溶血菌落并鉴定触酶阴性呈链状或成对排列的球菌。用 PYR
28、试验鉴定化脓链球菌，任何数量都要报告。患儿标本检查有小溶血环并鉴定 B 群链球菌，如果有，任何数量都要报告。当呈优势菌时，鉴定其他有意义数量的 -溶血链球菌。不报告小菌落的 -溶血链球菌或 F 群链球菌，因为这些菌是上呼吸道正常菌群。检查形态与肺炎链球菌一致的 -溶血菌落，并被奥普托辛抑制。在像肺炎链球菌的菌落上滴一滴 10%胆汁，若菌落溶解，报告肺炎链球菌。快速挑起相似菌落，做药敏试验。贴 OP 纸片确认纯度以检查药敏结果是否有污染菌。若菌落不被胆汁溶解，但形态像肺炎链球菌，用 OP 试验确认。注意：有些肺炎链球菌胆汁耐药也有对 OP 耐药，没有一个试验是 100%准确，这两个试验联合可减少
29、错误报告。4.7.2 苛养革兰阴性杆菌（这些菌生长缓慢或在麦康凯平板上不生长）对这些有意义数量的菌做快速试验排除呼吸道正常菌群 流感嗜血杆菌是生长在巧克力平板上的球杆菌，但在血平板上不生长，除非在葡萄球菌周围可呈卫星状生长。做 ALA（aminolevulinic acid）试验确认鉴定并做 -内酰胺酶试验。 有重要意义的博德特菌在血平板上生长，触酶和尿素酶阳性，培养 48h 出现肉眼可见菌落。 巴斯德菌吲哚和氧化酶阳性，是动物口腔中正常菌群。更多的其他苛养革兰阴性杆菌无需鉴定，如艾肯菌，除非呈优势菌生长、数量大，因为是呼吸道正常菌群，很少引起呼吸系统疾病。4.7.3 革兰阴性双球菌检测菌落有
30、意义数量并推动时可移动，确认卡他莫拉菌。因 90%以上卡他莫拉菌 -内酰胺酶试验阳性，此试验对治疗有帮助。检查巧克力平板上任何氧化酶阳性菌落，并在血平板上不生长或生长不好，确认鉴定淋病奈瑟菌和脑膜炎奈瑟菌，不需做药敏试验。4.7.4 在麦康凯或伊红美兰平板上生长良好的革兰阴性杆菌如果只有一种菌并数量大到有意义，而无其他致病菌，为肠道革兰阴性杆菌特别是肺炎克雷伯菌，做鉴定和药敏试验。对于住院患者，不管是否有其他病原菌，检查有意义数量的铜绿假单胞菌、不动杆菌、伯克霍尔德菌和嗜麦芽菌，因为这些菌是典型的对多种抗生素耐药，并可造成医院内流行。如果有一种以上其他等量的革兰阴性菌生长，做最少的试验来描述细
31、菌（如：吲哚、氧化酶、在麦康凯平板上的气味和形态、菌落色素和三糖铁结果等） 。囊性纤维化患者标本特殊要求，见表 5。4.7.5 葡萄球菌如果革兰染色显优势的呈堆球菌并于白细胞相关，没有其他有意义数量的致病菌，鉴定菌量有意义的金黄色葡萄球菌。如果是住院患者，依照感染控制原则，即使菌量较少也要检查苯唑西林耐药。仅当菌量达到 90%纯培养时，鉴定凝固酶阴性葡萄球菌，无需鉴定到种水平，无需做药敏，因为其他葡萄球菌都是呼吸道正常菌群。4.7.6 不要报告肠球菌，除非达到 90%纯培养，用广泛的生化试验鉴定确认，很多革兰阳性球菌是呼吸道正常菌群，PYR 阳性甚至胆汁七叶苷和亮氨酸肽酶（leucine am
32、inopeptidase,LAP 阳性） 。4.7.7 革兰阳性杆菌排除任何数量来自免疫抑制患者的奴卡菌和马红球菌（粘液样的并尿素酶阳性） 。如果有大芽孢革兰阳性菌，则需排除炭疽芽孢杆菌和腊样芽孢杆菌。当出现菌株快速尿素酶阳性（假白喉棒状杆菌尿素酶阳性） ，或标本来自 ICU 的插管患者，可使用鉴定革兰阳性杆菌的商品试剂盒，有限地鉴定大量优势菌的棒状杆菌。其他革兰阳性杆菌不会引起肺炎，所以不必鉴定。4.7.8 鉴定霉菌，除非确定菌株与实验室或环境污染(比如：青霉菌)有关。注意：从培养时间超过 48h 的平皿上分离双相菌（荚膜胞浆菌和球孢子菌） ，或酵母相菌落形态。用老培养物检查，排除隐球菌，不
33、用进一步鉴定其他酵母菌。念珠菌不能引起肺炎，除非是肿瘤患者（如：白血病） 、肺移植患者或新生儿。这些病例中在下呼吸道生长念珠菌，不管是什么种，都与疾病无关。酵母菌是口腔正常菌群。4.7.8 如果涂片时见到细菌但培养不生长，扩大培养，可能存在军团菌、百日咳博德特菌和分枝杆菌。第三节 分析后下呼吸道标本报告1. 分析后报告结果1.1 革兰染色不要报告涂片中所见少量菌(20 个视野中1 个). 如果未分离涂片中所见细菌,在报告中说明并标记这种差异。1.2 如果任何平板上没有细菌生长，报告“无致病菌生长或正常上呼吸道微生物” 。注意：可能由于抗生素抑制正常菌群。1.3 阳性报告如果未分离到致病菌，初级报告和最终报告“分离到上呼吸道微生物” ；报告所有病原菌和药敏试验用表 4 作为指南；按照 CLSI 标准指南报告药敏结果。1.4 结果解释有肺炎链球菌或流感嗜血杆菌的阳性培养，通常提示感染，虽然这些菌可能是携带菌会导致假阳性结果。占优势的革兰阴性杆菌或金黄色葡萄球菌阳性培养，如果涂片提示感染并包括所报告的菌体形态。阴性培养不能排除感染，事实上，下呼吸道病原菌经常不能分离出来。2、局限性一些可能引起感染的病原菌用常规培养方法不生长。假阴性培养可能由正常菌群污染或事先使用抗生素治疗引起。假阳性结果会造成对培养结果的过度解释。
