1、恶性肿瘤患者的营养支持 南通市肿瘤医院 袁慧,内 容,肿瘤恶病质形成机制,食物摄入,肿瘤因子,肿瘤,代谢异常,细胞因子,骨骼肌,消瘦,激素,脑 免疫 肝 系统,脂肪 血液 肠组织,行动 生存 不便 质量,贫血 浮肿 乏力,全美盈 高志冬 汤隽恶性肿瘤患者的代谢变化及营养支持感染、炎症、修复2005，6（4）245,肿瘤恶病质形成机制,1,食物摄入,肿瘤因子,肿瘤,代谢异常,细胞因子,骨骼肌,消瘦,激素,脑 免疫 肝 系统,脂肪 血液 肠组织,行动 生存 不便 质量,贫血 浮肿 乏力,全美盈 高志冬 汤隽恶性肿瘤患者的代谢变化及营养支持感染、炎症、修复2005，6（4）245,治疗,心理,营养不
2、良的危害,营养风险的筛查及评定,营养风险筛查的原则,1已有营养不良（营养不足）或有营养风险的患者接受营养支持有可能改善临床结局，包括减少并发症的发生率、缩短住院时间等。2如果不存在营养不良（营养不足）和（或）营养风险，营养支持有可能增加并发症或增加费用。3有必要对每一位入院患者进行营养风险筛查，评估其是否存在营养风险，并根据筛查结果，采取相应措施，如制定肠外、肠内营养支持计划。4现阶段推荐每一个入院患者都接受营养风险筛查。承担此项工作的人员应当是病区护士或主管医师。,筛查工具,营养风险筛查2002（NRS 2002） 总体主观评分法（PG-SGA）微型营养评定（MNA）全面临床评价法（GCA）
3、传统的临床营养指标,营养的评定,营养风险评分,具有营养风险患者的处理原则,如果患者存在营养风险，就可以制定营养支持方案，一般由临床医师与营养医师共同制定。如果患者由于代谢异常或疾病的特殊状况，使肠外肠内营养支持计划难以制定时，应做详细的评价。,CSCO肿瘤营养治疗专家委员会推荐的恶性肿瘤病人的营养支持临床路径,患者入院营养评估（PCSGA） 营养良好 轻/中度 重度营养不良 （01分） 营养不良 （9分） 抗肿瘤治疗 抗肿瘤治疗 治疗营养 1 2周营养教育或治疗 营养治疗 抗肿瘤治疗,营养支持,二十世纪医学重要成就,营养支持抗生素输血技术重症监护麻醉技术免疫调控体外循环,临床营养支持与代谢研究
4、在近50年来有很大的发展，被誉为20世纪最后1/4世纪医学上的一大进展为什么？,为何被称为一大进展？,改变了以往肠道功能障碍时补充营养有困难的状态对营养的作用与病人疾病状态的代谢有更深入的了解合理的营养支持促进了营养不良病人的康复有效的营养支持改变了危重病人的预后,何谓营养？,营养是生物生长、生存的基础，是病人抵御外来侵害、维护生理功能、修复组织、恢复健康的底物。,何谓营养支持？,营养支持是指为治疗或缓解疾病，增强治疗的临床效果，而根据营养学原理采取的膳食营养措施，又称治疗营养。是维持与改善器官、组织、细胞的功能与代谢，防止多器官功能衰竭发生的重要措施,营养支持对肿瘤生长的影响,对肿瘤宿主，营
5、养支持可为宿主提供能量，增强体质，改善宿主的免疫功能；也可刺激和加速肿瘤细胞的增殖和发展。,营养支持对肿瘤生长的影响,近年来的一些研究证明，使用免疫营养物质，非但不会促进肿瘤细胞的生长，反而抑制其生长，取得了一定的抗肿瘤治疗的效果。可能的解释是营养促进肿瘤细胞的分裂，S期细胞增多，有利于化疗、放疗的作用。,恶性肿瘤病人的营养支持的目的,恶性肿瘤的进展是一动态发展的过程，根据恶性肿瘤病人病情的不同发展阶段，进行营养支持的目的有所不同。,恶性肿瘤病人的营养支持的目的,在积极的抗肿瘤治疗阶段，营养支持的目的是增加抗肿瘤治疗的效果，维持器官功能，减少并发症和副反应的发生。,恶性肿瘤病人的营养支持的目的
6、,在晚期姑息治疗阶段，营养支持的目的是维持日常家居生活，改善生活质量。,恶性肿瘤病人的营养支持的目的,营养支持的主要目的不是治愈癌症，而是治疗营养不良，通过改善营养状态来改善器官功能、免疫状态，减少抗肿瘤治疗引起的毒副反应，从而发挥改善病人预后的作用.,营养支持,营养支持的分类,补充性营养支持 原有营养不良 丢失量过大维护性营养支持 病情重 损耗较大 不能经口进食时间较长（5天以上）治疗性营养支持 药理性营养起治疗性作用,个体化的需要,疾病不同体质不同病程不同器官功能不同代谢期不同目的性不同输注的途径不同,营养支持的分类,早期肿瘤患者：按各疾病的饮食金标准。进展期肿瘤患者：及时、合理地进行营养
7、支持。晚期肿瘤患者：虽不能达到纠正营养不良的目的，但可提高患者的生活质量。,营养支持途径,营养支持途径“金标准”的改变,20世纪70年代,20世纪80年代,20世纪90年代,当前,当病人需要营养支持时首先静脉营养,当病人需要营养支持时首先周围静脉营养,当肠道有功能且能安全使用它,全营养支持肠内首选肠内肠外联合应用,20世纪80年代末对肠功能有一再认识,屏障功能 免疫器官 生物屏障,1980年 发现烧伤病人有肠源性感染,肠粘膜屏障障碍 肠道内毒素、细菌移位 淋巴、门静脉系统 CATABOLISM， SIRS，SEPSIS MODS,1996年D.Wilmore研究发现 应急后肠道是一中心器官-只
8、需24h的禁食肠黏膜便开始萎缩2007年J.Macfie 研究发现 胃肠道是MODS的发动机 保护肠粘膜屏障功能是危重病人治疗措施之一，防止肠细菌易位所致的继发性感染，MODS,肠黏膜细胞只有直接与食糜接触才能促进增殖、生长的生理特性。肠且有激素分泌功能肠外营养不具有这些作用因此为维护肠黏膜屏障功能，肠内营养优于肠外营养,当肠道有功能, 能安全使用时, 使用它,肠内营养应用的中心法则,如果能肠内就不肠外如果肠道功能正常就应用肠道如果一段肠道功能正常，就利用这一段肠道如果肠道有一部分消化功能，就利用这一部分消化功能,早期肠内营养目的,促进肠功能恢复维护肠屏障功能预防肠细菌易位加强免疫调控功能,肠
9、内营养的优点,营养因子经门静脉进入肝脏营养素较全面促进肠蠕动增进门静脉系统的血液促进释放胃肠道激素改进肠黏膜屏障功能，减少细菌易位能自控营养的吸收,肠内营养禁忌症,肠梗阻、肠道缺血严重腹胀或腹腔间室综合症对于严重腹胀、腹泻，经一般处理无改善的病人，建议暂时停用肠内营养。,肠道-正常的生理性途径肠外-人为的治疗性途径,肠外营养应用指征,不能耐受肠内营养和肠内营养禁忌的重症病人，应选择TPN。胃肠道仅能接受部分的营养物质的补充重症病人肠外营养禁忌征： 早期副复苏阶段 严重肝功能衰竭，肝性脑病 急性肾衰存在严重氮质血征 严重高血糖尚未控制。,肠外营养不足之处,与导管有关的并发症（静脉栓塞、脓毒症、气
10、栓等）代谢并发症（瘀胆、高糖、高氮等）营养不够全面旷置了肠道、肠黏膜屏障失功配置操作较繁,近十年来肠外与肠内营养支持比较,早期肠外营养并发症增加8%导管相关性感染增加3.5 %非感染性并发症增加3.5 %,早期肠内营养住院时间缩短腹泻并发症增加,病死率无差异,营养支持途径与选择原则,肠内营养喂养途径,口服鼻胃管鼻肠管空肠造口 肠液回输肠瘘口PEG PEJ,营养支持制剂,经肠外补充的主要营养素,三大营养物质脂肪乳剂碳水化合物氨基酸/蛋白质,三小营养物质电解质微量元素维生素,白蛋白不宜作为补充蛋白质的营养制剂,WHO已于2000年从基本药物目录中删除了白蛋白美国UHC标准也指出“对于需要营养支持的
11、病人来说，白蛋白不能作为蛋白质的补充来源”,肠内营养制剂类型,要素膳游离氨基酸：维沃短肽类：百普力、百普素非要素膳整蛋白制剂：安素、能全力、能全素等 含膳食纤维制剂：能全力、瑞先等匀浆制剂特殊膳食（糖尿病饮食等）,常用肠内营养制剂危重病人营养支持2006年指南中推荐,安素瑞素瑞代瑞先瑞高,百普力能全力能全素益菲佳益力佳维沃,CSCO肿瘤营养治疗专家委员会,为了降低感染风险，推荐首选肠内营养建议肿瘤患者的营养治疗采用标准配方,标准配方比普通营养品更全面均衡,1杯安素=6只老母鸡鸡汤,建议用量,（详细用法用量请看产品说明书）,完全饮食替代,正常饮食,流质饮食,无法饮食,建议出院后长期使用,冲调方法
12、,（详细处方信息请查看产品说明书）,6平匙,200ml温开水,1杯安素,+,=,肠内营养的管理与肠道喂养安全性评估,肠内营养实施的最佳时机为术前、化疗、放疗前5天开始，术后、化疗、放疗后再 持续两周。在接受肠内营养（特别经胃）时应采用半卧位，最好达到30-45度。经胃肠内营养的重症病人应严密检查胃腔残留量。,营养支持疗效的监测,监测指标侧重于营养状态、免疫功能、器官功能和生活质量的变化，以及对住院日、并发症、毒副反应等短期指标的改进方面，而不适于采用对生存率、死亡率等远期指标的观察。,结论,合理科学的营养支持，可以提高临床治疗的效果，改善患者的生活质量，正逐渐受到临床重视。营养支持已不仅仅是一种辅助的治疗手段，而是综合治疗的重要组成部分，同其他抗肿瘤治疗手段一样，达到延长患者的总生存期的目的。,结论,医护人员应该早期进行患者的营养状况评价、判断营养不良和及时提供合理有效的营养支持，降低死亡率、并发症发生率，改善生命质量，缩短住院时间，减少治疗费用，延长患者生存时间。,规范的营养支持应该成为肿瘤患者的基本治疗,
