1、静脉输液常见并发症的预防及处理,消化内科常欢,静脉输液治疗相关并发症,静脉炎渗出和外渗感染空气栓塞导管栓塞导管相关的静脉血栓中心血管通路装置位置不正确,3,静脉解剖,外膜最外的一层弹性纤维及疏松组织支持和保护作用包含血管，提供自身营养,4,静脉解剖,外膜与IV 相关的因素,穿透这一层时有突破感 - 对静脉的损伤脆性大，失去弹性(老龄)的静脉会影响穿刺成功率滴速不易过快外膜硬化时表现为穿刺时静脉滚动，穿刺困难,5,静脉解剖,中膜静脉的中层较厚，是静脉的主要组成部分致密的组织，弹性纤维，平滑肌，神经维持静脉壁的张力有收缩与舒张的功能,6,静脉解剖,中膜与IV 相关的因素穿刺时感觉疼痛外界温度的变化
2、、激动、物理刺激(如输注冷液体)会导致痉挛。热敷 可使静脉舒张，增加血流流速止血带结扎过长，静脉过度膨胀，导致静脉挛缩。扎止血带时间应9.0为强碱性超过正常范围的药物均会损伤静脉内膜,13,PH值（常用药物的pH值）,Ampicillin （氨苄青霉素） 10.0 Bactrim （磺胺合剂）10.0 Cipro （环丙沙星） 3.3-4.6 Dilantin （地伦丁） 10-12 Dobutamine（多巴酚丁胺）2.5 Dopamine （多巴胺） 2.5-4.5 Doxycycline（强力霉素） 1.8 MorPhine （吗啡） 2.0-6.0 Phenergan （非那根即异丙嗪
3、） 4.0 Potassium（钾） 4.0 Tobramycin（托普霉素） 3.0 Vancomycin（万古霉素） 2.5-4.5,14,渗透压,血浆渗透压为240-340mOsm/L，285mOsm/L是等渗标准线渗透压影响血管壁细胞水分子的移动低渗溶液： 340mOsm/L如10%葡萄糖,15,化学性静脉炎,原因：药物及溶液的刺激，导致静脉硬化、渗漏和血 栓形成相关因素:pH值渗透压血液稀释不充足：与输液速度有关、小静脉粗导管留置时间过长消毒剂未干刺激性药物输注后没有进行充分冲管,16,渗透压,低渗 Hypotonic,等渗 Isotonic,高渗 Hypertonic,17,渗透压
4、,渗透压：是引起静脉炎最相关的因素渗透压越高，静脉刺激越大高度危险 600mOsm/L中度危险 400-600mOsm/L低度危险 600mOsm/L的药物可在24小时内造成化学性静脉炎,18,渗透压（常用药物的渗透压）,阿霉素 280 5-FU 650 环磷酰胺 352 长春新碱 610 3%氯化钠 1030 TPN 1400 甘露醇 1098 5%碳酸氢钠 1190 50%葡萄糖 2526,19,渗透压,临床观察发现，常规静脉滴注20%甘露醇静脉炎的发生率为81.67%20%甘露醇-渗透压1098mOsm/L 当甘露醇滴速为10ml/min。当输入高渗性液体时，血浆渗透压升高，血管内皮细胞
5、脱水，进而局部血小板聚集，并释放前列腺素，静脉壁通透性增强，白细胞浸润，并产生炎症，同时释放组织胺，使静脉收缩变硬,20,渗透压,1g先锋在不同溶液中的渗透压变化1g先锋 加入 溶液 溶液量（ml） 渗透压（ mOsm/L ） 无菌注射用水 10 340 0.9%氯化钠 10 600 0.9%氯化钠 20 426 0.9%氯化钠 50 44 0.9%氯化钠 100 17 5%葡萄糖 50 321,21,血液稀释不足,不同部位血管的回血流量手背及前臂静脉： 95ml/分肘部及上臂静脉：100-300ml/分锁骨下静脉：1-1.5L/分上腔静脉：2-2.5L/分,22,外周小静脉（血流：1ml/分
6、）,60滴/分,80滴/分,300毫升/时（5 ml/分）,500毫升/时（8.3 ml/分）,液流血流（如此时为较刺激性药液）,血管壁侧压,机械性静脉炎,血液回流受阻,血液稀释药物的能力下降/甚至为零,化学性静脉炎,渗出,23,机械性静脉炎,原因：物理刺激所致相关因素导管留置状态：导管与穿刺点反复移动、导管在关节部位、过度或不合适的活动固定不良，在更换敷或延长管时引起导管移动过大的导管型号，细小静脉送管时绷皮技术不好，送导管速度过快微粒物质：玻璃碎屑、棉花、沉淀物、无法吸收的、未充分溶解的微粒 物质,24,化学性静脉炎,预防输注高渗溶液时应选择最大的和最合适的静脉首先考虑中心静脉如可能，应在
7、高渗溶液后注入等渗溶液以减少高渗溶液对静脉壁的刺激,25,化学性静脉炎,预防充分的血液稀释 首选合理酸碱溶液稀释合理选择输液工具静脉输液流速与静脉刺激有关，故应尽量减慢输液速度静脉输液时间延长，增加并发症的危险，故应尽可能缩短静脉输液的时间,26,机械性静脉炎,症状: 穿刺点及静脉出现红,痛处理: 停止在此处静脉输液,局部热敷预防选择柔软材料的留置导管避开关节部位穿刺稳定固定导管和输液管，减少移动必要时可使用手臂固定托或其它固定辅助工具,27,细菌性静脉炎,原因： 感染所致相关因素操作者洗手不彻底无菌技术、观念不强（皮肤消毒、连接口消毒）皮肤消毒/消毒剂使用不良；污染溶液（包装破损、效期）非密
8、闭式固定，敷料污染潮湿穿刺技术不当：导管接触皮肤；多次穿刺,28,细菌性静脉炎,症状穿刺静脉出现红,肿,痛,静脉变硬.有时可见分泌物,严重可至发热,发展成导管性感染处理停止在此静脉输液.局部冷或热敷涂抗生素油膏取分泌物进行细菌培养,肢体抬高,必要时根据医嘱应用抗生素治疗,29,细菌性静脉炎,预防操作前后有效地洗手导管置入、维持及拔除时严格掌握无菌技术 外周短导管每72-96小时更换一次定期观察穿刺点，如发现炎症表现，应立即更换穿刺点输入脂类或全营养液时，应使用带有直径为1.2微米孔隙的过滤器紧急情况下，放置导管过程中未能严格执行无菌操作，应在置管后的24小时内更换,30,血栓性静脉炎,原因：静
9、脉内形成血栓所致相关因素反复穿刺，损伤导管前端容易形成栓子穿刺时操作不当损伤静脉内膜形成血栓封管技术不当，导致栓子形成预防熟练操作技术，提高一次穿刺成功率掌握进针速度与角度，避免损伤静脉内膜理解并掌握封管技术,31,静脉炎标准（美国INS制定）,静脉炎是指静脉的炎症静脉炎的发生被认为是不利患者的结果静脉炎的发生率、程度、原因和处理方法的统计学数字应予以保留并易于查找在发生静脉炎时，护士应具备对静脉炎发生部位进行评估，并决定是否需要护理干预和治疗的能力所有有关静脉炎的事件都要记录在患者的永久病历中应用统一的标准量表来评判静脉炎的级别和严重性，并加以记录,32,静脉炎实施细则（美国INS制定）,静
10、脉炎的衡量应是标准化的，并用于记录静脉炎；根据患者表现出的最严重症状对静脉炎进行分级 级别 临床标准 0 没有症状 1 输液部位发红伴有或不伴有疼痛 2 输液部位疼痛伴有发红和/或水肿 3 输液部位疼痛伴有发红和/或水肿， 条索状物形成，可触摸到条索状的静脉 4 输液部位疼痛伴有发红和/或水肿 条索状物形成，可触及的静脉条索状物长度大 于2.5厘米（1英寸），有脓液流出,33,静脉炎实施细则（美国INS制定）,任何被评为2级或更高级别的静脉炎发生后，必须作为异常事件向医生和护理部报告，并根据医疗机构的制度和程序填写异常事件发生报告患者静脉炎的发生以及伴随的干预手段、治疗、纠正措施及患者宣教都应
11、记录在患者病历中外周短期导管撤除后应观察穿刺部位48小时，以便发现输液后静脉炎的发生。如果患者出院，应给患者有关静脉炎发生的症状和体征的书面材料，并告知发生后联系的人员,34,静脉炎实施细则（美国INS制定）,外周短期留置针引起的静脉炎的发生率可以通过一个标准公式来计算 发生静脉炎的例数 1000 外周留置静脉导管的总例数 =外周静脉炎发生率%,35,静脉炎实施细则（美国INS制定）,医疗机构应建立相关制度和程序以作为预防和治疗静脉炎的指南对所有穿刺部位应常规进行是否存在静脉炎的症状和体征的评估如果静脉炎的发生与输液有关，一旦发现患者出现静脉炎的症状就要暂停输液，并拔除输液通路如果留置导管保留
12、时间较长且有静脉炎的发生，评估完患者并和医生合作处理拔出通路,36,静脉炎实施细则（美国INS制定）,当运用标准量表记录早产或新生儿静脉炎时，应记录炎症面积所占体表面积的百分比有关静脉炎的发生率、程度、原因和处理措施的统计学数字要归总、分析从而提出改善的方案在医疗机构的制度和程序中，应规定将静脉炎发生率作为的统计作为治疗效果评估和质量提高的一种手段在任何既定的患者群体中，外周短期留置针静脉炎的发生率必须控制在5%或小于5%的范围内,37,渗出和外渗发生的原因,静脉针头部分或全部脱出血管 针头斜面穿透血管的后壁,38,渗出和外渗发生的原因,局部静脉内压增高静脉痉挛 血管硬化：如老年人、糖尿病、动
13、脉硬化、雷诺综合症、肝硬化等； 长期输注高渗、过酸或过碱或刺激性强的溶液，引起静脉炎或静脉血栓造成渗漏 输液速度过快：如：静脉推注、加压输液,39,渗出和外渗的定义,渗出：由于输液管理疏忽造成的非腐蚀性的药物或溶液进入周围组织，而不是进入正常的血管通路外渗：由于输液管理疏忽造成的腐蚀性的药物或溶液进入周围组织，而不是进入正常的血管通路,40,渗出和外渗发生的原因,可致血管通透性增强的药物 高渗性溶液：50葡萄糖液、甘露醇、肠外营养液等 阳离子溶液：氯化钙、葡萄酸钙、氯化钾等 碱性溶液：碳酸氢钠、20磺胺嘧啶钠、硫贲妥钠等缩血管药物：肾上腺素、去甲肾上腺素、阿拉明、多巴胺、垂体后叶素等 化疗药物
14、：发疱性药物和刺激性药物,41,渗出和外渗发生的原因,发疱性药物：发疱性药物外渗后可引起局部组织坏死 阿霉素（ADM）、表阿霉素（E-ADM） 柔红霉素（Daunorubicin）、氮芥（HN2） 丝裂霉素（MMC）、长春新碱（VCR） 长春花碱酰胺（VDS）、长春花碱（VLB） 去甲长春花碱（NVB）等,42,渗出和外渗发生的原因,刺激性药物：外渗后可以引起灼伤或轻度炎症而无坏死的药物 卡氮芥（BCNU） 氮烯咪胺（DTIC） 足叶乙苷（VP-16） 鬼臼噻酚苷（VM26） 链脲霉素（STZ）等,43,渗出和外渗的症状和体征,输液部位疼痛，为烧灼痛或刺疼，并且逐渐加剧 患部肿胀，皮肤紧绷、发
15、亮，通常是沿着注射部位或针头的周围静脉推注时感觉有阻力或滴注过程中溶液的流速突然变慢。甚至自穿刺点渗液无回血或浅粉色回血浸润部位周围皮肤的温度较低,44,外渗的严重并发症,发疱性药物外渗后，可出现疱疹及大水疱，随后出现溃疡，溃疡下方可见广泛组织坏死 神经损伤：如高渗液外渗造成尺、桡、正中神经损伤 骨筋膜室综合症：如手部间隔综合症，前臂筋膜室综合症晚期并发症：如关节挛缩、肌腱粘连等,45,外渗的严重并发症,46,渗出和外渗的预防,正确评估，选择合适的静脉输注途径长期静脉给药，同一部位避免反复穿刺选用材料柔软的留置导管稳定固定，对老年患者加强固定正确选择穿刺部位并避开关节部位穿刺正确的穿刺技术严密
16、观察，及早判断,47,渗出的处理,发生渗漏时停止在原部位静脉滴注拔管抬高患肢 予以局部湿敷，以减轻疼痛，随时观察变化,48,外渗的处理,停止输液回抽药液：尽量减少在组织内的药液拔管局部湿敷：以减轻疼痛，随时观察变化进行环形封闭：生理盐水5ml地塞米松2.5mg或2%利多卡因10ml，皮下注射，范围大于发生渗漏的区域 以减轻局部缺血缺氧坏死,49,外渗的处理,使用拮抗剂 氮芥，丝裂霉素：5-10硫代硫酸钠溶液在渗漏的区域作皮下注射 蒽环类药物如阿霉素、柔红霉素外渗：二甲亚砜涂于患处，每6小时一次共两周 柔红霉素外渗：局部注射50100mg氢化可的松或局部静注8.4碳酸氢钠5ml，减少药物与DNA
17、结合长春碱类药物：局部封闭+磁疗以缓解症状,50,外渗的处理,局部冰敷：渗出后局部冰敷6-12小时，但草酸铂及长春碱类药则不宜采用冰敷，以免加重末梢神经毒副作用的发生局部湿敷：以减轻疼痛，随时观察变化水疱的处理多发性小水疱注意保持水疱的完整性，避免摩擦和热敷，保持局部清洁并抬高局部肢体，待自然吸收直径大于2cm的大水疱，应在严格消毒后用5号细针头在水疱的边缘穿刺抽液使皮肤贴附，避免去表皮坏死的处理：应清创消毒，应用抗生素湿敷,51,渗出标准（美国INS制定）,渗出是指由于输液管理疏忽造成的非腐蚀性的药物或溶液进入周围组织渗出的发生应被作为是不利于病人的结果对渗出的发生率、程度、原因和处理措施的
18、统计学数字应被妥善保留并易于查找护士应具备能够识别和评估渗出的部位以及是否需要干预和治疗的能力所有与渗出有关患者输液渗出的资料都应记录在患者的病历中应该有统一的衡量表来评定渗出的分级或严重度,52,渗出实施细则（美国INS制定）,在记录渗出情况的时候应使用统一的标准衡量表。根据患者表现出的最严重症状进行分级分级 临床表现 0 没有症状 1 皮肤发白，水肿范围的最大处直径小于2.5厘米，皮肤 发凉。伴有或不伴有疼痛 2 皮肤发白，水肿范围的最大处直径在2.5到15厘米之 间，皮肤发凉，伴有或不伴有疼痛 3 皮肤发白，半透明状，水肿范围的最小处直径大于15厘 米，皮肤发凉，轻到中等程度的疼痛，可能
19、有麻木感 4 皮肤发白，半透明状，皮肤紧绷，有渗出 ，皮肤变 色，有瘀伤，肿胀，水肿范围最小处直径大于15厘米， 可凹性水肿，循环障碍，中度到重度的疼痛，任何容量 的血液制品、刺激性或腐蚀性的液体渗出,53,渗出实施细则（美国INS制定）,医疗机构应建立相关制度和程序以作为预防和治疗输液渗出的指南一旦出现输液渗出的症状，应立即停止输液并拔除输液通路根据渗出的严重程度选择治疗方案对于渗出的部位应进行持续的观察与评估，其中包括：活动、感觉、肢端血液循环情况等记录在患者病历中渗出的目前情况以及严重程度应记录在病历在,54,渗出实施细则（美国INS制定）,当运用渗出统一量表记录新生儿或儿科患者时，应同
20、时记录渗出面积所占体表面积的百分比任何2级或2级以上的渗出都应作为异常事件通知主管医生或相关医疗人员，并根据医疗机构的制度和程序填写异常事件发生报告关于渗出的发生率、程度、原因和处理措施的统计都要归总、分析从而提出治疗的改善方案在相关的医疗制度和程序中，应将渗出发生率作为评估治疗结果和质量改进效果的手段,55,渗出实施细则（美国INS制定）,应根据标准公式对渗出发生率进行计算 发生渗出的患者数 1000 = 渗出发生率% 静脉管路的总数 （外周静脉管路总数包括外周短、中、长导管和PICC等）,56,外渗标准（美国INS制定）,外渗是指由于输液管理疏忽造成的腐蚀性的药物或溶液进入周围组织护士应该
21、能够识别和评估外渗，并提供恰当的护理干预措施，使外渗的影响降到最低外渗发生后必须立即终止输液，并马上采取干预措施，同时通知医生所有与外渗有关的情况都应记录在患者的病历中应制订预防输液外渗方案来详细说明护士在输注刺激性和腐蚀性药物时所需技能,57,外渗实施细则（美国INS制定）,应根据药物制造商的指南、渗出液的性质和渗出的严重程度实施治疗在医疗机构的制度和程序中应建立干预与治疗外渗的指南如果发生药物外渗，撤除输液管路之前应先确定治疗方案。在撤除管路时，避免过重压迫出血部位应持续观察和评估外渗部位，其中包括活动、感觉和肢端血运情况等并记录在患者的病历中,58,外渗实施细则（美国INS制定）,当腐蚀
22、性药物渗出后，肢体远端的部位不能再留置导管在渗出标准量表中，外渗属于第4级当使用标准量表记录新生儿或儿科患者时，应记录外渗面积所占体表面积的百分比所有外渗的发生都应被看做是警惕事件的发生，要记录和分析外渗的原因,59,外渗实施细则（美国INS制定）,根据医疗机构有关的制度和程序，渗出都应作为异常事件通知主管医生或相关医疗人员，任何外渗的发生都应被视为异常事件报告给医生和相关的医疗人员，并根据医疗机构的制度和程序填写异常事件发生报告对于外渗的发生率、程度、原因和相关处理措施的统计数据应进行归纳、分析从而提出更好地解决方案在医疗机构相关的制度和程序，应将外渗发生率作为评估治疗结果和质量改进效果的手
23、段,血管内导管相关感染的预防与治疗指南,血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007) 中华医学会重症医学专业委员会,关于导管感染相关概念,导管病原菌定植 (catheter colonization)： 指导管头部、皮下部分或导管接头处定量或半定量培养有微生物显著生长。,出口部位感染(exit-site infection)：,分为临床定义和微生物学定义。 1.临床出口部位感染是指出口部位2 cm 内的红斑硬结和(或)触痛；可能伴有其他感染征象或症状，例如发热或出口部位溢脓，伴或不伴有血行感染。2.微生物学的出口部位感染是指导管出口部位的渗出物中培养出微生物，伴或不伴有血行感染。,皮下囊感染
24、(pocket infection)：,指完全植入皮下装置与血管内导管连接的皮下囊感染性积液；常有囊上方皮肤组织触痛、红斑和/或硬结；自发的破裂或引流，或表面皮肤的坏死可伴或不伴有血行感染。,导管相关血行感染(CRBSI),指留置血管内装置患者出现细菌血症或真菌血症，经外周静脉抽取血液培养至少一次结果阳性，同时伴有感染症状(如发热、寒颤和低血压)且除导管外，无其他明显的血行感染源。,导管隧道感染(tunnel infection)：,指来自导管出口部位2 cm以上，沿皮下隧道导管路径的触痛、红斑和/或硬结，伴或不伴有血行感染。,常见的致病菌,常见的致病菌凝固酶阴性的葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、肠
25、球菌，和白色念珠菌，少见的致病菌有铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌、鲍蔓不动杆菌等，放射性土壤杆菌也有报道。真菌感染在近年来有增加趋势。,致病菌,表皮葡萄球菌感染主要是由于皮肤污染引起，约占CRBSI的30%。金黄色葡萄球菌曾是CRBSI最常见的病原菌，目前约占院内血行感染的13.4%。在过去的20年里，而耐万古霉素肠球菌（VRE）感染的发生率也在增加。,致病菌,在大面积烧伤患者，绿脓杆菌和阴沟杆菌比较多见。真菌在院内血源性感染中的比例越来越高。念珠菌引起的血源感染率为5.8%。长期接受全肠外营养的患者，念珠菌感染的机会增多。在骨髓移植病人中可达到11%。免疫低下患者，尤其是器官移植后接受免疫抑
26、制剂治疗者，还可发生曲霉菌感染。,发病机制,1）皮肤表面的细菌在穿刺时或之后，通过皮下致导管皮内段至导管尖端的细菌定植，随后引起局部或全身感染。2）另一感染灶的微生物通过血行播散到导管，在导管上黏附定植，引起CRBSI3） 微生物污染导管接头（和内腔），导致管腔内细菌繁殖，引起感染。前两种属于腔外途径，第三种为腔内途径。,影响导管感染的因素,宿主因素、导管位置及微生物与导管相互作用。导管材料影响微生物的黏附功能。革兰阳性菌如葡萄球菌对聚氯乙烯、聚乙烯或硅胶导管亲和力高。聚乙烯导管表面不规则,有利于血小板黏附形成纤维蛋白鞘,从而导致导管相关血行感染率上升。聚氨基甲酸乙酯导管表面相对光滑,短期(2
27、448 h)使用不会引起炎性反应。根据临床情况而定，有时可有几种因素同时存在,推荐意见,不能仅依靠临床表现来诊断是否存在导管相关血行感染,血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007) 中华医学会重症医学专业委员会,实验室诊断,快速诊断导管培养诊断血培养诊断,快速诊断,主要有革兰染色革兰染色对诊断导管相关感染敏感性较低，但对于诊断外周静脉导管相关感染，不失为快速、有效的方法。仅以吖啶橙白细胞(AOLC)试验作为诊断导管感染的方法并不可靠。AOLC试验和革兰染色并用简单快速廉价但对其评价不一，有报道称其应用价值较高，但也有报道称其不具有诊断价值,拔除导管后培养诊断,半定量培养结果15CFU，定量
28、培养结果, 1000CFU。当怀疑CRI而拔除导管时，应同时对导管尖端及导管皮下段进行培养。对于多腔导管，由于每一个导管腔都可能是CRBSI的可能的感染源，为提高阳性检出率，需对每一个导管腔进行培养，即使该导管腔为空置，也应对其进行培养。,不拔除导管的诊断,推荐意见：对所有新发生可疑中心静脉导管相关血行感染患者应取两分血标本进行培养，其中至少1份来自外周血。（推荐级别：B）推荐意见：同时从外周静脉和导管抽血培养，阴性结果可排除导管相关感染（推荐级别：A）,血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007) 中华医学会重症医学专业委员会,推荐意见,仅在可疑导管相关血行感染时进行导管培养；（推荐级别：
29、B）拔除可疑感染的导管时，同时对导管尖端及皮下段进行培养能提高阳性检出率（推荐级别：B）使用定量或半定量法进行导管培养（推荐级别：B）；,血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007) 中华医学会重症医学专业委员会,预防,流行病学资料的监测与宣传,建立本地关于医院获得性血行感染的病因学数据和发生率的相关数据系统,了解可能的导管相关性细菌及相应的抗生素敏感性资料,考虑感染控制的工作效率。对可能发生导管相关性感染的病患进行实时监测，对于存在严重感染的病例进行仔细分析,发现可能问题,及时为其他患者提供改进措施。,教育培训计划,经过培训后的医务人员对于导管相关技术的无菌操作过程的认同性加强了，严格标准
30、化操作比例明显上升，可以使得导管相关性感染的发生率显著下降20-40%，致死率得到有效的控制。教育培训成为经济有效的控制感染发生的方式。,确保护理人员与医务人员的固定性,标准化的无菌操作,专业的输注队伍可降低感染率,并发症以及成本;置管的医务人员和护理人员缺乏经验,护理人员不足,可增加感染率。固定的护理人员，医务人员,提高的技术水平有利于血行感染发生率的下降。,推荐意见,持续对医护人员进行导管相关操作的培训和质量控制。(推荐级别：A),血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007) 中华医学会重症医学专业委员会,推荐意见：,条件允许时，优先使用床边B超介导下的中心静脉留置。(推荐级别：A),血
31、管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007) 中华医学会重症医学专业委员会,置管更换时间,2004年一项关于短型外周静脉导管的静脉炎发生率和时间动力学的研究再次对常规认为的短型外周静脉导管需要72小时更换的理论提出了挑战，研究认为短型外周静脉导管的静脉炎发生率和时间动力学之间存在线性关系，所以重点不是72小时更换，而是每天对导管位点的监测。,推荐意见,不推荐定期更换外周静脉作为预防静脉炎和导管相关性感染的方法。当外周静脉无功能或者出现静脉炎表现，应当立即予以拔除。(推荐级别：E),血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007) 中华医学会重症医学专业委员会,推荐意见：当血管导管不再为医疗所必需
32、时,立即将其拔除. (推荐级别：D),随着导管留置时间的延长，导管护理操作增加，导管相关性血行感染发生的可能性仍然有增大的可能，尤其是超过一定的时间段，（例如导管留置28天，则导管相关感染的可能超过24%，所以当血管导管不再为医疗所必需时,立即将其拔除，恢复人体正常的生理屏障。,推荐意见,紧急条件下的导管留置,若无严格的无菌操作,事后尽快更换,不可超过48小时 (推荐级别：B),血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007) 中华医学会重症医学专业委员会,推荐意见,在医疗操作所需通路足够的前提下，尽量选择导管接头和管腔最少的中心静脉导管，对于有较多用药需求的情况下，权衡利弊，不反对使用多腔导管
33、。(推荐级别：B),血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007) 中华医学会重症医学专业委员会,抗感染导管,1) 氯已定/银化磺胺嘧啶涂层导管2) 二甲胺四环素（美满霉素）/利福平涂层导管3) 铂/银材料导管4) 银套管导管等不同特性的导管.,全身抗生素预防,55名接受静脉营养的患者,随机分为应用万古霉素组和不使用万古霉素组,导管相关性脓毒症发生率为25%,预防应用万古霉素不能降低CRBSI发病率对于存在严重免疫抑制的人群中, 应用万古霉素预防也不能改善导管相关性脓毒症的发生. ;同样,应用替考拉宁也不能减少导管相关性血行感染的发生 推荐意见： 不推荐全身抗生素使用预防导管相关性血行感染发生
34、。(推荐级别：C),消毒,手部消毒手部消毒是限制定植的主要手段之一 。常规用采有消毒功能的肥皂和水或75%酒精清洗双手.导管置入,更换,查看,触诊,调整或更换敷料前后均应清洁双手 推荐意见：正确的手部消毒是减少导管相关性血行感染的有效措施。(推荐级别：B),无菌操作,CVC需更严格的无菌操作,，例如戴口罩,帽子,无菌手套,穿无菌手术衣,铺无菌单较标准的消毒方式，可显著减少CRBSI的发生率。最严格的无菌操作对于预防动脉导管细菌定植或者感染发生无影响推荐意见：在进行导管相关操作时，采用更严格的无菌操作. (推荐级别：A),皮肤消毒,置管和换药时适当消毒皮肤.2%洗必泰常作为首选也可选用2-5%(
35、2%)碘酊1%碘伏5-15%(10%)聚维酮碘或75%(70%)酒精进行消毒,碘酊优于碘伏聚维酮碘. 推荐意见： 置管和换药时适当消毒皮肤，优先选择2%洗必泰。(推荐级别：A),敷料选择及更换,择取透明的,半透性聚安酯敷贴和纱布各自不同的优缺点，选择具体的使用。透明的,半透性聚安酯敷贴可保护导管,便于发现检查导管位点,可进行淋浴不易受潮,减少更换频率，但是敷贴局部仍然可能较为潮湿，增加定植和感染的机会。患者出汗较多或存在高温, 导管置管处血液渗出较多者,纱布为首选。,建立规范的流程来进行相关的医疗过程,第1步 进行专业培训教育，达到对指南推荐的认知。第2步 建立有关中心静脉留置的表格。第3步
36、每日评估是否可以拔除中心静脉。第4步 按照表格规范和监督床边护理完成情况。 推荐意见： 建议将多项推荐意见联合使用，并建立合理的流程监督医疗过程。(推荐级别：C),封管预防,肝素封管 沉积在导管中的血栓，纤维蛋白是微生物定植部位，肝素预防，可降低血栓发生，尤其是对于血液系统恶性肿瘤患者，出现严重的感染，使用持续的低剂量肝素可能是方便且有效的预防导管相关性血行感染的方法。,导管相关性感染的处理,由于感染微生物的多样性以及宿主因素的不确定性，导致导管相关性感染是一个复杂的疾病过程。 对于临床个体情况处理，目前还没有充足的临床资料给出普适性的推荐意见，所以指南给出的推荐并不能够替代医师的临床判断。,
37、推荐意见,短程外周静脉导管在怀疑并发感染时应立即拔除，并进行导管与血标本的培养（推荐级别：B级）,血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007) 中华医学会重症医学专业委员会,推荐意见,中心静脉导管合并金葡菌感染应该立即拔除导管，并采用必要的检查手段明确是否并发感染性心内膜炎；（推荐级别： B级）,血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007) 中华医学会重症医学专业委员会,推荐意见,中心静脉导管合并可能的感染表现，仅出现发热但没有合并低血压或者脏器功能衰竭时，可以不常规拔除导管，但必须同时送检导管内与经皮穿刺获得的两份标本培养；（推荐级别：B级）,血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007
38、) 中华医学会重症医学专业委员会,推荐意见,怀疑因中心静脉导管导致的发热同时合并严重疾病状态、穿刺部位脓肿或者出现脓血症的时候应当立即拔除导管；（推荐级别：A级）,血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007) 中华医学会重症医学专业委员会,推荐意见,导管相关性感染的抗生素疗程主要取决于感染的程度和性质，对于可能造成严重并发症的感染必须适当延长疗程；（推荐级别D级）,血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007) 中华医学会重症医学专业委员会,推荐意见,导管并发念珠菌血症应当立即拔除导管；（推荐级别：A级）,血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007) 中华医学会重症医学专业委员会,103,
39、导管相关血栓 （Catheter related thrombosis, CRT）,104,CRT概述,导管相关血栓（Catheter related thrombosis, CRT）是指导管外壁或导管内壁血凝块的形成。是血管内置管后常见的并发症之一血管内置管常见于中心静脉导管（CVC）和经外周穿刺中心静脉导管（PICC）以及血管介入手术用导管,105,VTE的概念,深静脉血栓（DVT）是血液在深静脉内不正常凝结引起的病症，多发生于下肢，血栓脱落可引起肺栓塞（PE），合称为静脉血栓栓塞症（venousthromboembolism, VTE）VTE=DVT+PEVTE=DVT + CRT +P
40、E,106,CRT的发生率,中心静脉导管相关性血栓发生率高达2767%。在有症状的中心静脉导管相关的血栓中，1536%可发生PE，与DVT导致PE的比例基本一致,血栓形成的三要素,1846年 Virchow三大要素， 100多年来一致认可血流郁滞血管内皮损伤高凝状态,Neuer fall von todlicher Emboli der lungenarterie Arch Pathol Anat 1856; 10: 2258,CRT形成的原因,患者自身的因素药物的因素导管的因素医源性因素,患者的因素,接受静脉置管的患者多数为接受大手术、肿瘤、长期卧床以及肾功能衰竭者具有血液高凝状态、血流瘀滞
41、，血管内皮损伤等血栓形成的三要素，容易发生血栓事件部分患者因为担心插管移位、断裂，自主或不自主的减少插管侧肢体活动，也是导致血栓形成的原因之一,患者的因素,大约20%肿瘤患者发生VET患有肿瘤者VET的风险增高4倍接受化疗者VET的风险增高6.5倍接受手术者VET的风险增高24倍,药物的因素,许多药物尤其是化疗药物对血管的直接刺激导致血管内膜损伤，是启动血栓形成的重要因素顺铂、环磷酰胺、丝裂霉素、长春新碱等均可以引起血管纤维化和血管内皮的损伤沙利度胺或来那度胺等新型化疗药物导致的血栓事件，其发生率更高,导管的因素,机械性损伤导管的大小导管的材质尖端的位置,导管的因素-大小和材质,研究表明，导管
42、在血管腔内所占的空间影响血流的速度：CRT的发生率与管径呈反比导管的材质及组织相容性与血栓的发生密切相关。研究表明，聚氨酯和硅胶材料导致血管损伤和继发感染的比例明显低于聚氯乙烯、聚乙烯材料,113,导管的因素-机械性损伤,置管时的机械性损伤导管留置期间对血管产生反复持久持续机械性刺激，导致血管内膜损伤和增生,导管的因素-尖端的位置,导管尖端所在位置与血栓的形成有紧密的相关性。尖端位于腔静脉下1/3时，由于血流量大，CRT发生率极低，而尖端位于腋静脉、锁骨下经脉或无名经脉时， CRT发生率高,医源性因素,医护人员的责任心：导管置入后需要严密观察，尤其是有无CRT发生的征兆医护人员的操作技能：反复穿刺会诱发机体高凝状态不规范的封管操作会导致血栓的发生。如：不使用肝素封管，肝素浓度和用量不足等,116,CRT的临床表现,CRT发生的常见部位：手臂，肩膀，颈，面部，腹股沟区导管所在肢体发红、肿胀、疼痛、皮肤颜色改变和肢端麻木；导管走行部位或临近部位压痛；部分患者可因血栓较大累及无名静脉和颈静脉，使其扩张而引起颈部甚至颜面部水肿、疼痛,
