1、脑疝、重症患者脑保护、颅内压监测,康玮霞,颅腔的内容物有哪些?,问题,三种内容物脑组织 脑脊液 血液,ICP正常范围：成人70-200mmH2O（0.72.0 Kpa) 儿童50-100mmH2O（0.51.0 Kpa),颅腔的容积是固定不变的颅内压的定义：颅腔内的上述三种内容物，使颅内保持一定的压力，称为颅内压,颅内压（Intracranial pressure, ICP）的形成与正常值,颅内压的调节与代偿,1.脑脊液的调节为主：吸收加快，分泌减少，被挤出颅腔。脉络丛每min产生脑脊液约0.30.5ml,每日为400500ml,颅内压增高时脑脊液吸收量增加，可达每min 2ml。2.脑血流减
2、少，颅内静脉系统血液被挤出颅腔。3.脑组织：细胞外液和细胞内液减少，形如受压的“海绵”。4.允许增加的颅内临界容积为5%(5cmH2O关注每日液体平衡,重症患者脑功能保护,特殊提出：控制血糖、控制癫痫、激素、神经元保护剂、高压氧。,隆德概念,重型颅脑创伤的治疗方法有两种：一是以美国为主导的，以提高脑灌注压为靶目标治疗方法，多数通过使用血管活性药物来升高血压，甚至有一些极端的观点认为脑的灌注压越高越好。与此同时，瑞典提出了另一种治疗方法，认为脑的灌注压并非越高越好，脑的灌注压越高，水肿越重，因此他们提出一种以控制脑容量为手段，进而控制颅内压的方法，简称“隆德概念”。,隆德概念与脑保护,由于血脑屏
3、障的损伤，脑的毛细血管血压与平均动脉压呈正相关，即平均动脉压升高，脑的静水压也升高，如果行血肿清除和去骨瓣减压术后，脑组织压将下降，那么毛细血管的静水压脑组织压(颅内压)的压差增大，经毛细血管流出的水分也增多，脑水肿随之加重。这也是过度强调提高平均动脉压和体循环血压后，脑肿胀加重的主要原因。,隆德概念,以美国为主导的治疗方法，过去希望脑灌注化压到70 mmHg以上，但是近年有明显的进步，因为他们也认为，脑的灌注压并非越高越好。现在认为可能50-60 mmHg合适。,隆德概念,隆德概念以通过控制脑容量为目标，进而控制颅高压。,治疗结果比较,美国在2003年重型脑创伤的病死率仍然高达2030。同期
4、瑞典瑞典采用隆德概念治疗后的病死率由20世纪80年代的50下降到8。,隆德概念与镇痛镇静,有临床研究报告表明，在蛛网膜下腔出血后，血浆中的儿茶酚胺浓度非常高，高峰可持续710 d，完全恢复正常要6个月以后。动物实验显示，受到严重应激后动物血浆中儿茶酚胺的浓度可以增加数百倍甚至数千倍，在临床尤其是重症神经外科，重型颅脑创伤的患者，越年轻越容易出现阵发性的交感兴奋，如高热、血压升高、心动过速、呼吸急促和全身大汗等，最好的处理方法给予适度镇痛镇静。然而，目前我们并没有一个非常好的床旁方法来判断应激反应有多严重,隆德概念与镇痛镇静,尽可能降低脑毛细血管的静水压，降低机体的应激水平以及脑的能量代谢。 降
5、低机体的应激水平和脑的能量代谢也是一个捆绑式治疗的概念，用咪唑安定、芬太尼和硫喷妥纳，加美托洛尔以及可乐定 在降低脑的氧代谢和维持脑血流稳定的基础上，降低脑血容量，依据颅内高压的不同来选择硫喷妥纳和二氢麦角胺。这两种药物都会使脑静脉发生收缩，从而达到减少脑血容 量的目的。,隆德概念与镇痛镇静,清醒的患者对疼痛的反应是主观的，当患者昏迷以后，依然存在疼痛的客观反应，表现为机体受到伤害性刺激后会出现逃避反射以及交感兴奋。而并非患者昏迷后，疼痛反应就消失。在隆德概念中，强调使用吗啡类的镇痛药。在国内，颅脑创伤的患者几乎不使用吗啡，但在国外应用非常普遍，且用量非常大，原因之一是吗啡可以预防创伤后应激障
6、碍(Posttraumatic stress disorder，PTSD)的发生。,镇痛镇静与脑保护,脑损伤患者镇痛镇静包括两个目的：一是以镇痛镇静为目的，为了缓解疼痛、控制躁动、减少并发症的发生，提高机械通气和人工气道的耐受性，有利于医疗和护理操作；二是为了保护中枢神经系统功能，多数镇静药物能降低脑代谢和颅内压，还能辅助低温治疗和控制癫痫持续状态。,镇痛镇静与脑保护,对于不同的颅脑创伤患者进行镇痛镇静，如果以格拉斯哥评分判断，1215分的患者(即相对清醒的患者)治疗的主要目的为镇痛镇静，控制疼痛和躁动，这时要密切关注患者状态，选择快速苏醒的药物；91 1分的患者(即中度颅脑损伤患者)，治疗的
7、主要目的是降低脑代谢，是以脑的灌注压为监测目标的一种程序化治疗；3-8分为深度昏迷患者，应用镇痛镇静药物的目的是脑保护，在处理难治性的颅高压时，选择大剂量的镇静剂，但要注意不要过度影响脑注压，同时要辅助低温治疗，最常用的是咪达唑仑+芬太尼，必要时使用肌松剂。,镇痛镇静与脑保护,对中枢神经系统的保护，10年前，欧美多应用硫喷妥钠进行颅高压的处理，但发表的文章很少。2006年发表的一项meta分析显示，应用巴比妥类药物对患者的病死率没有显著的影响，但低血压的发生率却明显增加。近20年，国内外已经不再使用硫喷妥钠。2007年美国脑创伤治疗指南推荐硫喷妥钠仅于难治性颅内压升高的患者，在持续应用硫喷妥钠
8、的过程中，要注意维持脑灌注压,镇痛镇静与脑保护,，替代硫喷妥钠的药物是咪唑安定和异丙酚，如果用大剂量的咪唑安定或异丙酚控制颅内压，可能需要持续监测脑电图，使其维持在一个爆发性抑制的剂量。上述药物应用剂量若较大，会对患者的循环造成影响，同时还要考虑患者的脑灌注压。如果在降低颅内压的同时，平均动脉压下降过低，会使脑灌注无法得到很好维持。,CPP仍然是最多采用的临床指标脑灌注压CPP=MAP-ICP脑血流量CBF脑代谢O2、能量代谢脑功能EEG、觉醒、认知,临床治疗的总体目标是改善患者转归，尽可能维持脑的能量代谢，最大限度地保持有功能的脑组织，并且预防和治疗继发性脑损伤，但临床中最常采用的指标仍然是
9、脑灌注压。评估脑灌注压需要进行颅内压监测。,颅内压监测,颅内压监测指征：,1、有颅内出血倾向者2、有脑水肿倾向者3、术前已有颅内高压者，如梗阻性脑积水需行外脑室引流术者。,有创ICP监测指征,所有开颅术后的病人CT显示有可以暂不必手术的损伤，但GCS评分40岁收缩压11.0kPa有异常的肢体姿态，该类病人发展为颅内高压的可能性为60%。,有创ICP监测指征,所有开颅术后的病人CT显示有可以暂不必手术的损伤，但GCS评分40岁收缩压11.0kPa有异常的肢体姿态，该类病人发展为颅内高压的可能性为60%。,颅内压监测的手段,一、液体压力测定（有创）腰部脑脊液压脑室脑脊液压（金标准）硬脑膜下或蛛网膜
10、下液压,引流性测压系统,导管一端置入颅内，另一端通 过三通同时连 接体外压力传感器和CSF引流系统 优点：治疗性引流CSF， 可采取CSF标本进行检验 价格便宜 缺点：易感染 不必要的损失CSF,例如：脑室内压（IVP）监测终池压（TCP）监测蛛网膜下腔压（SAP）监测,二、用植入的压力传感器测定颅内压（有创）包括硬膜外压力测定、硬膜下测压、脑室内测压、脑组织压,非引流性测压系统,将压力传感器置于颅内，不需液体传导压力，直接将压力信号转为电信号，传送至监测仪。 优点：减少感染 准确性、稳定性高 缺点：不能进行CSF引流 价格昂贵 例如：硬脑膜外压（EDP）监测 硬脑膜下压（SDP）监测 光纤颅
11、内压监测,颅内压波形介绍（1）,正常颅内压波形正常一个颅内压波由34个小波构成P1称搏击波，由心室收缩产生P2称潮汐波，形成原因不明P3称重搏波，由大血管回弹形成波形受心动周期、呼吸动作、血压波动影响,颅内压波形介绍（2）,异常颅内压波形振幅增高波形改变A波：高原波，因CPP下降而诱发，如频繁出现，说明脑血管自主调解功能逐渐丧失B波：节律性振荡波，由短暂脑血管床扩张所致,三、无创性颅内压力监测1、囟门测量法2、核素测量3、视觉诱发电位4、视神经乳头水肿5、经颅超声多普勒（TCD）6、鼓膜移位技术7、其他 如头颅影象学方法等,视觉诱发电位,近年来有人利用闪光视觉诱发电位来测量颅内压，认为其N2波的潜伏期与颅内压的相关性最好。N2波的潜伏期大于80ms与颅内压大于200mmH2O一致变化。2001年Desch认为在对行脑室分流术的患者定期监测FVEP，通过观察N2波潜伏期可以早于临床症状出现之前发现颅内压增高。全国多家三甲医院临床工作者应用NIP系列无创颅内压监测仪于临床，进行了大量的研究，均得出基本相同的结论：FVEP可以较准确地判定颅内压值，并在指导颅高压的临床治疗中有重要意义及广泛的应用前景。,硬件构成,闪光眼罩,无创电极套,电极的安装位置,仪器外观,谢谢！,
