1、脉学求索,国医大师李士懋传承工作室王四平,关于浮脉,脉象浮脉有两层含义，一是指部位概念，凡轻取而能诊得的诸脉，不论大小迟数，只要脉位在浮位，皆称为脉浮，如虚脉、微脉、洪脉、革脉等。另一种是指具有严格界定的独立脉象。为了对二者加以区分，前者可称为“脉浮”，后者乃称为“浮脉”。,关于浮脉,浮脉必须具备下列几个条件：1.脉位位居肌表，轻手而得。所谓轻手而得，是指轻取即可诊得脉之主体、脉之全貌。若轻手虽可触得脉的搏动，但沉按之脉较轻取时或大或细，或强或弱，或弦紧拘急，或动数不宁等等，皆非浮脉。因轻取时所诊得的脉象，并非脉之全体、全貌，反映不了疾病的本质，所以不得称为浮脉。2.脉体浮脉虽轻手可得，但其脉
2、体当不大不小、不长不短。大则属洪、芤、实、革、虚、散之类；细则属微、细、濡之类。,关于浮脉,3.脉力浮脉当轻手而得，举之有余，按之不足，如捻葱叶，如水漂木。所谓按之不足，是指当中取或沉取时，脉力与浮位相较，略显不足而已。若按之较轻取还有力，则为实脉、牢脉之类。若按之较轻取时明显无力，则属虚脉、芤脉之类，皆非浮脉。4.脉幅脉起落之幅度不大、不小。过大为洪、实之类；过小为细、涩之类。,关于浮脉,脉理与主病浮脉，是气血游行于外所致。气血何以游行于外？可见于三种情况：1.平脉肺之平脉浮而短涩。四季中，秋脉当浮，秋属金，与肺相应。秋季，阳气由隆盛而初敛，人亦应之。脉虽浮，已由夏季浮大转见短涩敛降之象，故
3、脉浮而短涩，此为平脉，当知无恙。,关于浮脉,2.邪袭脉浮此种浮脉，当属实证，多见于外感新病。外感六淫，邪袭肌表，正气拒邪而不得深入，正邪相争于肌表，气血搏击于外而脉浮，如太阳病之脉浮。3.热盛脉浮六气化火，五志化火，或气血痰食蕴久化热，热盛外淫，搏激气血外达肌表，脉亦可浮。此种脉浮，均属实证。,关于浮脉,4.正虚脉浮这类脉浮，皆属久病、虚证。久病正虚，脉本不当浮，若反见浮者，可有两种情况。一是经适当治疗、将养，正气逐渐恢复而脉浮，此是向愈之兆。如伤寒论第290条：“少阴中风，脉阳微阴浮者，为欲愈。”第327条曰：“厥阴中风，脉微浮为欲愈。不浮为未愈。”,关于浮脉,另一种是正气虚衰，真气浮越于外
4、而脉浮。所谓正虚而浮，当包括阴阳气血的虚衰。阴虚不能敛阳，阳浮于外而脉浮；血虚不能内守，气失依恋，气越于外而脉浮；阳虚者，阴寒内盛，格阳于外而脉浮；气虚者，不能固于其位，游荡于外而脉浮。正如四诊抉微所云：“内虚之证，无不兼浮。”久病脉浮，可有渐浮、暴浮两种形式。渐浮者，或正气渐复而浮；或正气渐耗，真气逐渐浮越于外而脉浮。暴浮者，可见于正气暴脱，真气骤然脱越于外，阴阳离决而脉暴浮，多属回光返照的征象。如伤寒论第315条曰：“服汤，脉暴出者死。”,关于浮脉,浮脉，举之有余，按之不足。浮脉惟从肉上行，如循榆荚似毛轻。三秋得令知无恙，久病逢之却可惊。浮如木在水中浮，浮大中空乃是芤。拍拍而浮是洪脉，来时
5、虽盛去悠悠。浮脉轻平似捻葱，虚来迟大豁然空。浮而柔细方为濡，散似杨花无定踪。浮而有力为洪，浮而迟大为虚，虚甚为散，浮而无力为芤，浮而柔细为濡。,关于浮脉,浮脉为阳表病居，迟风数热紧寒拘，浮而有力多风热，无力而浮是血虚。寸浮头痛眩生风，或有风痰聚在胸。关上土衰兼木旺，尺中溲便不流通。浮脉主表，有力表实，无力表虚，浮迟中风，浮数风热，浮紧风寒，浮缓风湿，浮虚伤暑，浮芤失血，浮洪虚热，浮散劳极。,关于浮脉,浮脉为阳表病居浮脉位居肌表，轻取而得，其位为阳，故属阳。浮脉主表病。邪袭肌表，正气出与邪争，故脉浮。浮脉主表，表证脉浮，几乎为亘古不易之说。李老认为：表证初起，脉竟多不浮，反以沉者为多见。固然，正
6、虚外感者，脉可不浮；然素体健壮者，外感初起脉亦多不浮。何以表证脉多不浮？,关于浮脉,迟风数热紧寒拘“迟风”，意即浮迟脉主风，主什么风？风分内风外风两大类。外风客于肌表，脉当浮缓，今脉浮而迟，若兼有恶寒、头身痛之表症，可诊为风寒表症；若无此表症，则浮而迟所主者当为内风。因里虚气浮而脉浮，阳气虚衰而脉迟。里虚而虚风内生，出现眩晕、昏瞀、僻不遂等症，即东垣所称之正气自虚而生风。,关于浮脉,俗皆云浮脉主表，表证脉浮，六淫外袭，脉皆当浮。恩师据其几十年经验，悉心体察，发现表证初起，脉竟多不浮，反以沉者为多见。固然，正虚外感之人，脉可不浮；然素体健壮者，外感初起脉亦多不浮。究其原委，盖因邪气闭郁使然。故六
7、淫外袭，可致脉沉。新感温病初起，邪袭肺卫，以温邪为阳邪，阳主动，又外袭卫分，脉本当浮。但征之临床，发现温病初起，脉亦多不浮，反而以沉为多见。可见浮脉主表，沉脉亦主表。,关于浮脉,迟风数热紧寒拘“数热”，指浮而兼数之脉，新病脉浮数，当主风热，因风热鼓荡气血，涌盛于外，脉可浮数。若热盛无风邪，里热外淫，脉亦可浮数。若久病脉见浮数，当察其沉取有力无力。按之无力者为虚，此浮数乃真气浮越；按之有力者为实，为里热外淫肌表所致。“紧寒拘”，亦即脉浮而紧，为寒。脉紧的形成，是由于寒邪收引，经脉拘急所致。,关于浮脉,浮而有力多风热所谓有力，亦是与虚脉相对而言，浮中自有和缓之象，较为有力而已。若过于有力，已非浮脉
8、，而为革脉、实脉之类。“风热”二字可合看，亦可分看。合看，则为风热合邪伤人，如风温袭肺的卫分证。若分看，则风伤人，脉可浮；热盛肌表，或里热外淫于肌表，脉皆可浮而有力。,关于浮脉,无力而浮是血虚所谓“浮而无力”，是指脉浮取时，可较典型浮脉略显无力，但主要是指沉取时无力。新病脉浮而沉取无力，主虚人外感。久病脉浮而沉取无力，主里虚，是真气外浮所致。血虚不能内守，气失依恋而外浮，固可脉浮而无力，但阳虚、气虚、阴虚之人，同样可以脉浮而无力。阳虚阴盛，格阳于外；阴虚不能内守，阳浮于外；气虚不能固于其位而外浮，皆可见脉浮而沉取无力。此浮，也绝不能当成表证而误予发散。,关于浮脉,寸浮头痛眩生风寸主上焦，由膈至
9、颠。新病寸浮，是邪在上焦，邪扰清空则头痛眩晕。若久病寸浮，首当察其有力无力。若寸浮而无力者，是气浮于上而头痛、眩晕，可因于阴虚不能内守而阳浮；血虚气失依恋而上浮；阳虚阴盛格阳而浮越于上；气虚不能固于其位而升浮于颠。若久病寸浮按之有力者，为气火痰食血等邪干于上焦，阻滞经脉而头痛眩晕。,关于浮脉,或有风痰聚在胸胸位于上焦，心肺所居。风痰，可合看，亦可分看。风邪客于上焦，寸固可浮；若痰聚胸中，干格气机，邪正相搏，寸亦可浮。除痰之外，其他邪气聚在胸中者，如火热、瘀血、湿浊等，亦可导致寸脉浮。此种寸浮，必浮而按之有力。,关于浮脉,关上土衰兼木旺关主中焦，脾胃肝胆所居。一般来说，左关主肝胆，右关主脾胃。这
10、种脏腑分位，确有一定诊断价值，但又不可拘泥，还要结合临床表现，综合分析判断。关上浮者，当分按之有力、无力。浮而按之有力者为邪实。如伤寒论第154条：“心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。”此即表证误下，邪结心下，正邪相争，故关上浮，为邪实。关上按之无力者，或为土衰，或为肝虚，凡阴阳气血之虚，关上皆可浮而无力。,关于浮脉,尺中溲便不流通尺浮而症见溲便不通，可分为虚实两类。尺浮而按之有力者，为邪壅下焦，如热结阳明，暑湿交蒸于大肠，可使大便不通；小肠有火，膀胱湿热等，可使小便不利。若尺浮而按之无力，多属肾虚。肾司二阴，肾阳、肾阴、肾气、肾精不足，皆可导致二便排泄的障碍，见溲便不流通。,
11、病案（一）,刘某，男，79岁，铁路退休工人。1982年1月3日诊。两个月前，因高热39以上，持续不退而住院。初以为外感，治疗未效；继之胸片发现肺部阴影，以肺炎治疗未效；又经9次查痰，7次发现癌细胞，并经气管镜检查确诊为肺癌。因治疗无望而转回家中。诊时仍高热39.339.8 ，身热而畏寒肢冷，踡卧，口中干热如开水烫，渴喜冷饮，且一次食冰糕二支，觉得心中舒服，咳嗽痰多，呕吐，胸闷气短，大便干结，神识尚清，面色黧黑而两颧浮红，舌淡暗无苔且润，脉数大持之虚。,病案（一）,此阴盛格阳，真寒假热证。予参附汤：红参10g 炮附子12g 干姜5g 白术10g 山茱萸15g另用吴茱萸面，醋调敷足心。 1月5日二
12、诊：服上方2剂，身热竞退，尚肢冷畏寒踡卧，口已不热，且畏食冰糕；仍咳嗽多痰，便干。两颧红色已消，脉尚数已不大，持之无力。此浮阳已敛，虚寒本象显露。仍予温阳救逆，引火归原。红参10g 炮附子12g 肉桂6g 干姜6g 山茱萸15g 肉苁蓉15g 炙甘草6g此方进退连服15剂，春节后已可背上马扎，自行到大街上晒太阳。,病案（二）,孙某，男，57岁，工程师 1985年5月13日诊：肝癌术后，胁部留一引流管，终日流黄绿色液体，云绿脓杆菌感染，高热3940,持续1个月不退，已用多种进口抗生素，高热不见稍减。人已瘦弱不堪，备受折磨，痛不欲生，遂请中医诊治。阳脉大按之虚，尺脉沉细拘紧而涩。此阴盛格阳，予桂附
13、八味丸治之。炮附子12g 肉桂6g 熟地黄12g 山茱萸12g山药12g 泽泻10g 牡丹皮10g 茯苓12g上方共服6剂，热退身凉，阳脉敛而阴脉复。,病案（二）,阴盛格阳者，赵献可医贯称龙雷火动，此火得湿则焫，遇水则燔。每当浓云骤雨之时，火焰愈炽。不可水灭，不可直折，当引火归原，惟八味丸，桂附与相火同气，直入肾水，据其宅窟而招之，同气相求，相火安得不引之而归原。 龙雷火动之真寒假热证，其脉之特点为阳脉大而尺脉沉细。 此种阳强阴弱之脉，可见于三种情况：,病案（二）,一是心火旺而肾水亏，水亏不能上济心火，心火独亢而不下交，呈现水火不济、心肾不交。其阳脉之大也。必按之有力； 其尺脉之细也，按之必细数。治之当泻南补北，代表方为黄连阿胶鸡子黄汤。 二是阴虚不能制阳，阳浮而大按之虚，其阴脉当细数躁急。治当滋阴潜阳，方如三甲复脉之类。,病案（二）,三是阴盛格阳，由于阳气虚衰，阴寒内盛，虚阳浮越于外，成为格阳、戴阳。尺脉当沉细无力，或沉细拘紧无力；阳脉浮大按之虚。治当引火归原，使浮游于外之阳得以下归宅窟。方如白通汤、白通加猪胆汁汤，桂附八味之类。 此三者脉象，皆阳旺而阴弱，然病机、治则迥异，差之毫厘，谬之千里。若脉象难以遽断，当进而察舌。水亏火旺者，舌红而坚敛苍老；阴虚阳浮者，舌当嫩而光绛无苔；阴盛格阳者，舌当淡嫩而润，或淡嫩而黯。,
