1、1,猝死与心肺复苏,山东省千佛山医院解建,猝死的概念,猝死（sudden death）是指貌似健康的人因潜在性疾病（器质性或非器质性）或不可知的原因而导致的急性、意外的死亡。,1979年国际心脏病学会、美国心脏学会以及1970年世界卫生组织定义的猝死为：急性症状发生后即刻或者 24 h内发生的意外死亡；目前大多数学者倾向于将猝死的时间限定在发病 1 h内；猝死特点有三：死亡急骤死亡出人意料自然死亡或非暴力死亡,猝死的特点,4,心脏本身的病变：以冠心病最为多见，约占80%，其他如瓣膜病变、心肌病、心肌炎、高度房室传导阻滞、某些先天性心脏病等，占20%； 其他疾患或因素：如触电、溺水、急性重症胰腺
2、炎、休克、脑血管意外、某些药物中毒、严重电解质与酸碱平衡失调、手术及麻醉意外、肺栓塞等。,猝死的常见原因,精神因素：精神因素是猝死最常见的诱因之一，如激动、愤怒、紧张、恐惧；疲劳：疲劳亦为猝死的常见诱因；损伤：有时可能是轻微损伤；暴饮暴食：可能诱发急性重症胰腺炎或心脏病发作而导致猝死；正常生活状态下：如大便、打喷嚏等有时也可成为猝死的诱因。,猝死的常见诱因,冠心病(72%)心肌炎(14%)肥厚性心肌病(4.7%)扩张型心肌病(1.4%)高原性心脏病(1.%)主动脉瘤破裂(2.1%)顽固型心律失常(2.1%)冠脉畸形(1.1%)高血压及左室肥厚(1.1%)冠脉痉挛(1.1%)心脏术后并发症(1.
3、1%)先心病(0.6%)其他(1.3%),中国人猝死的常见原因,猝死的高危人群,心源性猝死的高发年龄是4050岁； 男性猝死风险是女性的45倍； 以下人群为猝死的高发人群：吸烟、肥胖、缺乏运动及工作紧张、高血压、糖尿病、高胆固醇血症、有家族遗传史。,8,一、临床表现 神志突然丧失，对外界刺激没有反应； 呼吸停止（立即出现或在心脏骤停60s以后）； 心音消失（立即出现）； 血压测不到（立即出现）； 双侧瞳孔散大（3040s后出现）。,猝死的诊断,9,2010美国CPR指南：“在评估患者意识之后再分别评估患者呼吸、脉搏”；2015美国CPR指南：对患者的评估从“3步”变成了“2步”，即在评估患者意
4、识后同时评估呼吸和脉搏（10秒内）。这样可以减少评估所需要的时间，提高抢救的成功率。,猝死的诊断,10,二、心电图诊断： 心室纤颤（VF）； 心室静止：心电图呈一水平直线； 心电-机械分离：心电图呈现缓慢、低幅而宽的不典型心室波，但不能引起心室收缩。,猝死的诊断,11,CPR开始早晚是关系患者能否存活的关键，复苏开始越早，存活率就越高：4min开始复苏，成功率89%;4min开始复苏，成功率约为10;6min，成功率仅4左右;10min，存活的可能性几为零。,CPR开始的时机,12,CPR的步骤,一、建立循环（Circuiation）二、开放气道（Airway）三、人工呼吸（Breath）四、
5、药物治疗（D，drug）五、心脏除颤（F，fibrillation）六、脑复苏（H，human mentation）七、加强监护（I，intensive care）,13,按压频率100次/min；按压与人工呼吸比例不管单人还是双人均为30:2；5个循环为一个周期，再进行呼吸循环有无的判断。,一、建立循环（Circuiation）,CPR的步骤,14,按压姿势及作用力方向,CPR的步骤,15,首次规定胸外心脏按压深度的上限：在胸外心脏按压时，按压深度至少5cm，但应避免超过6cm。,关于胸外心脏按压深度2015美国CPR指南,16,2010指南规定，胸外心脏按压深度不低于5cm；2015指南认
6、为，胸外心脏按压深度不应超过6cm，超过此深度可能会出现并发症；2015指南指出，大多数胸外心脏按压不是过深，而是过浅；2015指南指出，对于儿童（包括婴儿1岁至青春期开始的儿童），胸外心脏按压深度为胸部前后径的三分之一，大约相当于婴儿4cm，儿童5cm。对于青少年应采用成人的胸外心脏按压深度。,关于胸外心脏按压深度,17,胸外心脏按压深度与除颤成功率,按压深度（英寸）,n=10,n=5,n=14,n=13,P=0.02,Edelson et. al,除颤成功率,18,施救者应该以适当的速率（100120次/min）和深度进行有效胸外心脏按压，同时尽可能减少胸外心脏按压中断的次数和时间；胸外心
7、脏按压在整个CPR中的目标比例为至少占60%。,关于胸外心脏按压的频率2015美国CPR指南,19,胸外心脏按压中断时间与复苏效果,_,_,0/5,20,42,10.8*,2/5*,15,44,8.2*,4/5,10,57,3.3,5/5,3,CPR后 效率(%),CPR时间（min）,成功复苏比例No./Total,每分钟中断时间（秒）,Yu T et al: Circulation 2002;106:368-372,*:p0.05 : p5min除颤困难,33,早期除颤增加存活率,100,100,80,80,60,60,40,40,20,20,0,0,除颤时间（min）,0,0,5 10
8、15 20,每延缓除颤1min存活率降低10%,ICCM， WT， 11/2000,存活率（%）,单向波与双向波除颤2015美国CPR指南,低能双向波除颤，先低能量120J，再150J、170J，最后为最高能量；关于双向波与单向波的选择，双向波较单向波能改善短期预后，但未改善存活率，多向波与双向波至今未有对照研究；关于一次与多次除颤比较，单次除颤较多次除颤有益。,35,2015美国CPR指南：所有在心脏骤停后恢复自主循环的昏迷，而对语言指令缺乏有意义的反应的成年患者，都应采用目标温度管理（TTM），选定在3236之间，并至少维持24h。,六、脑复苏（H，human mentation）,CPR
9、的步骤,对心脏骤停患者的治疗，应包括CPR和神经系统支持。应根据指征提供亚低温治疗和经皮冠状动脉介入术；亚低温治疗对患者功能恢复和存活率有好处，并且有利于患者预后。,(Geocadin RG，Koenig MA，Stevens RD，et al. Intensive care for brain injury after cardiac arrest: therapeutic hypothermia and related neuroprotective strategiesJ . Crit Care Clin,2006，22(4):619-636 ),2010国际CPR指南,低温临床分级,轻
10、度低温（3235） 中度低温（2832） 深度低温（1727） 超深低温 （216） 亚低温 （2835）注：温度系指内脏温,亚低温主要保护机制,阻止细胞凋亡、减轻线粒体功能紊乱； 抑制过度免疫和炎症反应； 减少氧自由基的产生； 降低脑组织温度及脑代谢率； 降低血管通透性、减轻脑水肿； 降低抗脑抗体：抗脑抗体可以使机体形成一种自身免疫性疾病，导致脑组织的损害。,39,开始时间：越早越好，应争取在心脏骤停后5min内开始亚低温治疗，力争在30min内使内脏温降至37以下，于数小时内降至亚低温。心脏骤停大于24h，亚低温治疗没有意义；终止时间：一般主张亚低温应用4872h，无效有效都应停止；亚低温
11、期间如果患者有寒战、休克及心率过慢等异常情况，经处理无效应该立即停止亚低温。,亚低温治疗的时间,原则上，一旦患者发生猝死，在立即抢救的同时，如果有条件，应该考虑将患者紧急送入ICU；ICU有更好地抢救条件，经过ICU的监测和治疗，可以大大提高CPR的成功率，并能减少相关并发症。,七、加强监护（I，intensive care）,CPR的步骤,2018/7/19,41,血液动力学的监测-心率（律）,心率（律）是反映心血管功能状态的最敏感指标之一；CPR成功首先是心率（律）的恢复；猝死患者大约有80%发生心律失常，是患者死亡的主要原因；将心率与血压结合起来考虑病人的循环状况，比各自单独考虑更有意义
12、。,2018/7/19,42,血压是最常用、最容易测量的生命体征之一，它能较为准确的反映循环系统的功能状态；在CPR实施中，血压可以很好的反映CPR的效果，CPR成功后，血压又可以准确的反映患者的循环状态；指导容量复苏以及血管活性药物的应用；有创血压监测一般情况下只有在ICU才能实施。,血液动力学的监测-动脉血压,中心静脉压（CVP）主要反映右心房压力和顺应性；根据CVP来判断心脏前负荷有一定意义；对于心衰和肺栓塞具有较好的诊断价值；输血、输液、用药、营养。,血液动力学的监测-中心静脉压,有创法Swan Ganz 漂浮导管 （PAC） 微创法PICCO 无创法阻抗法、超声法,血液动力学监测,2
13、018/7/19,45,呼吸频率：CPR成功后患者应该恢复自主呼吸，根据自主呼吸的情况大致了解猝死对患者的影响，并据此判断患者的预后；如果患者自主呼吸不好，应该采用呼吸机辅助呼吸；呼吸幅度： CPR中，肋骨骨折的发生率较高，很容易造成连加胸，影响患者的循环和呼吸功能，此种情况下患者的胸廓动度应该是异常的。通过观察呼吸幅度也可以了解人工气道建立是否妥当、人与呼吸机协调情况等；呼吸音：判断CPR的效果；判断气道通畅与否；有否气胸；了解人工气道的位置。,呼吸功能的监测,了解肺功能，确定及指导氧疗或呼吸机的应用； 了解机体内环境的情况，确定并指导电解质及酸碱紊乱的纠正。了解组织氧合的情况，包括：中心静
14、脉血氧饱和度血乳酸静动脉二氧化碳分压差,动脉血气的监测,2018/7/19,47,脑功能的监测,瞳孔：包括瞳孔大小，双侧是否等大、等圆及对光反射灵敏程度等。瞳孔散大固定提示患者脑损害严重；瞳孔光反射灵敏提示患者脑损害较轻；根据瞳孔反射的变化还可以判断患者病情的走向；眼底：主要通过观察视神经乳头水肿和眼底的出血等情况，间接判断脑损害的情况；眼球及眼睑：有否眼球的随意运动，眼睑能否闭合，有无球结膜水肿及眼球张力增高等；各种病理、生理反射。,2018/7/19,48,较为精确地判断镇静深度； 脑功能及精神状态评估。,脑电图双频谱指数,以数千病人EEG资料为基础，经统计学处理后得到的脑电信息。,脑功能
15、的监测,49,2015指南建议：所有疑似心源性心脏骤停患者，无论是否有ST段抬高，也无论其是否昏迷，都应实施急诊冠状动脉血管造影。,急诊冠状动脉血管造影以及冠脉介入治疗,50,2015指南建议：患者若出现ST段抬高心肌梗死（STEMI），而该医院不能进行冠脉介入治疗（PCI），如有条件应立即转到能够实施PCI的医院，而不应先接受溶栓治疗；如果SEMEI患者不能转至能实施PCI的医院，可以先接受溶栓治疗，在溶栓治疗后的36h内（最多24h内），尽早转诊并常规进行血管造影，不建议只在患者因缺血症状没有改善，需要血管造影时才转诊。,急诊冠状动脉血管造影以及冠脉介入治疗,确认现场安全,患者没有反应，呼
16、叫旁人帮助，启动应急反应系统，取得除颤器及其他急救设备,检查是否无呼吸或仅为喘息，同时检查脉搏（10秒内）,呼吸正常有脉搏,监护患者,没有正常呼吸有脉搏,给予人工呼吸，1次/56秒或1012次/min，并随时检查脉搏，如果没有脉搏，立即开始胸外心脏按压。,CPR流程图-2015美国CPR指南,立即CPR：开始30次按压和2次人工呼吸的复苏周期，如需要应尽早使用除颤器,检查心律是否可电击复律,可以电击,进行1次电击，然后持续CRP，5个周期后判断心跳是否恢复，如需要可反复电击，直至患者恢复心跳。,不可电击,CPR流程图-2015美国CPR指南,立即CRP，直至患者恢复心跳或死亡。,没有呼吸或仅有喘息，无脉搏,
