1、急诊心脏病专业指南及进展研讨班病例讨论,心脏病急诊的处理,循证医学的触角已经伸到了急诊处理甚至院前各项指南已经纳入急诊处理的内容急诊处理更加注重效率如何在我国贯彻指南，如何与具体病人的情况相结合，始终是重要的课题仍然存在一些未能解决的问题,病例1,患者男性，65岁，既往有高血压史，未正规治疗。突然胸痛，伴大汗，恶心，呕吐一次。症状发生2小时到达某医院急诊室。体检血压150/80mmHg。肺清，心率104次/分，齐，无杂音。心电图检查发现V1-V4ST段明显抬高，尚未出现明显Q波。心肌酶检查仅肌红蛋白增高，快速CK-MB和TnI检测均正常。,问题1,当地医院没有急诊PCI的能力。若考虑PCI需转
2、运到另外一家三级甲等医院，路途大约需要1.5小时。此时患者的处理应该：A.立即转运至可行急诊PCI的医院B.立即就地溶栓C.与家属商量确定如何办,STEMI：溶栓还是PCI荟萃分析（23个试验，7799例患者）,STEMI：溶栓还是PCI荟萃分析（23个试验，7799例患者）,STEMI：再灌注策略的选择,STEMI指南中关于溶栓和PCI选择的图示,2004年STEMI指南关于溶栓和PCI的建议,问题2,由于患者家属犹豫不决，且存在经费问题，没有进行再灌注治疗，在当地保守治疗。使用吗啡，硝酸甘油，低分子量肝素等。患者胸痛症状有所缓解。听诊肺底少许湿罗音，心率116次/分，齐。A.静脉注射美托洛
3、尔5mg，以后视情况再用。B.立即口服美托洛尔50mg。C.不使用-阻滞剂,治疗:美托洛尔 15 mg iv，15 mins, 然后 200 mg 每日，与安慰剂对照入选:怀疑急性 MI (ST 改变或 LBBB) 症状发生 24 h 以内排除:休克, 收缩 BP 100 mmHg, 心率 50/min or II/III AV block主要终点:4周内（或出院前）死亡 & 死亡, 再MI 或 VF/心脏骤停 平均治疗和随访: 16 天,COMMIT: 试验设计,COMMIT: 美托洛尔对住院期间死亡的作用,随机后日,% 死亡,美托洛尔: 1776 死亡 (7.7%),安慰剂: 1798 死
4、亡 (7.8%),1% (SE 3) relative risk reduction (2P=0.7),COMMIT: 结论,再急性心肌梗死美托洛尔 (15 mg iv,然后 200 mg 每日)并不明显减少住院期间死亡率美托洛尔使再梗的危险减少5 / 1000 (P=0.001) 室颤的危险减少 5 / 1000 (P0.001)但美托洛尔使心原性休克的危险增加11/ 1000 (P0.00001), 主要是在第 0-1天在急性心肌梗死，最好在病情稳定的患者中使用-阻滞剂（并长期使用）,2007年STEMI指南更新关于-阻滞剂的应用,问题3,患者在治疗过程中突然意识丧失，两眼上翻，心电监测为
5、室颤，经电除颤、肾上腺素后仍为室颤，您在临床实践中常用哪种方法改善电击除颤效果? A. 可达龙300mg，稀释10ml，静注B. 可达龙150mg，稀释10ml，静注C. 可达龙300mg，不稀释，弹丸式静注后10ml冲洗D. 利多卡因1.01.5mg/kg，静注E. 其他,胺碘酮在心肺复苏中的应用,胺碘酮用于改善电除颤无效的、院外发生的室速/室颤患者的除颤效果已经得到ARREST、ALIVE研究证实院内发生的心脏骤停患者从抢救措施与用药时间上与院外发生的心脏骤停患者存在差异在目前救治现状下，院内发生的电击除颤无效的室速/室颤患者用抗心律失常药物改善电击除颤效果应用的时机、剂量、方法还存在一些
6、争议,关于胺碘酮在复苏中应用地位,静脉胺碘酮改善短期复苏成功率已经被证实ARREST研究胺碘酮改善院外心脏骤停患者入院存活率优于安慰剂。存活出院率无差别ALIVE研究证实胺碘酮改善院外心脏骤停患者入院存活率优于利多卡因。存活出院率无差别另一项研究（Somberg JC等）证实治疗电转复无效的无休止室速胺碘酮优于利多卡因,关于胺碘酮在复苏中应用地位,2000年CPR指南首次将胺碘酮列为首选抗心律失常药物用于改善电击无效的VF/VT（b类）2005年CPR指南中胺碘酮仍在抗心律失常药物中处于首选地位，其次可用利多卡因，尖端扭转室速可用镁剂,关于胺碘酮在复苏中应用方法,临床研究中剂量、方法,关于胺碘
7、酮在复苏中应用剂量,2005年CPR指南建议胺碘酮300mg，iv，需要时，可追加150mg,越早使用胺碘酮 短期效益越大,关于胺碘酮在心肺复苏中的应用时间,院外发生心脏骤停临床研究提示：,院内心肺复苏应用抗心律失常药物情况,Rhonda S.et al.Comparing intravenous amiodarone or lidocaine, or both,outcomes for inpatients with pulseless ventricular arrhythmias*Crit Care Med 2006; 34:16171623研究背景胺碘酮改善短期复苏成功率胺碘酮改善复苏
8、中的整体生存益处没有体现院外发生心脏骤停的情况与院内存在差别目的：比较院内应用胺碘酮、利多卡因、以及两者合用对24小时生存率、存活出院的影响,院内心肺复苏应用抗心律失常药物情况,结果：院内心脏骤停后24h存活率三组间无差别COX回归分析显示胺碘酮与利多卡因比较减少生存的可能,Rhonda S.et al.Crit Care Med 2006; 34:16171623,院内心肺复苏应用抗心律失常药物情况,Rhonda S.et al.Crit Care Med 2006; 34:16171623胺碘酮缺乏生存益处及增加死亡的可能原因两组首次接受除颤时间不同，胺碘酮（8min）vs利卡（6min）
9、，P0.73，但临床意义不同两组首次接受抗心律失常药物时间不同，胺碘酮（14min）vs利卡（6min），P180/120mmHg） 并伴发进行性靶器官功能不全的表现。 包括高血压脑病、颅内出血、急性心肌梗死、急性左室衰竭伴肺水肿、不稳定性心绞痛、主动脉夹层动脉瘤。 高血压急症需立即进行降压治疗以阻止靶器官进一步损害。高血压亚急症（Hypertensive urgencies）是高血压严重升高但不伴靶器官损害,高血压的急诊用药JNC7,高血压的急症用药,治疗原则：静脉用、起效快 降压目标：安全、不危急的水平 （因高血压病人的血压自动调节曲线右移，短时间内降到正常，可能会出现重要脏器的供血不足）
10、数分钟-2小时：血压平均25%（第1小时内降低10，其后的23h再降低15，以防出现脑低灌注） -2-6小时：至160/100mmHg血压达标，治原发病及并发症,JNC7,某些高血压亚急症的患者可以从口服短效药物获益，如卡托普利，拉贝洛尔，可乐定等。然后观察数小时 但目前没有证据说明这些严重高血压的患者如果没有在急诊室快速降压会有短期危险的增加对这些患者也可调整常规降压治疗方案，包括联合用药，或对服药顺从性不好的患者重新启动治疗。这样也可获益最重要的是，一定要让患者在离开急诊室前确定几天后再次随诊,JNC7的警示,不幸的是，“亚急症”这一术语会导致对许多严重但无并发症高血压的过份积极治疗。静脉
11、甚至口服大量给药以快速降压并非没有危险。口服负荷量的降压药可以出现蓄积作用而致低血压，有时发生在患者离开急诊室之后。服药顺从性仍然不好的患者经常在几周内又来看急诊。,问题2,如何处理患者的房颤？A.立即电复律B.静脉使用胺碘酮C.静脉使用西地兰D.静脉使用地尔硫卓E.其他,心律控制还是室率控制AFFIRM试验,AFFIRM.NEJM.2002:1825E,房颤的急诊处理策略2005年心肺复苏指南,处理应集中于快速心室率的控制，将血流动力学不稳定的房颤转复为窦律,2006年ACC/AHA/ESC房颤指南急诊药物控制心室率,I类适应症：急性房颤不伴有预激，推荐使用静脉-阻滞剂，非二氢吡啶类钙拮抗剂
12、减慢心室率，但在低血压和心衰患者中应慎用在心衰合并房颤的患者（无预激）推荐静脉使用地高辛和胺碘酮控制心室率,2006年ACC/AHA/ESC房颤指南急诊药物控制心室率,IIa类适应症其他措施无效或有禁忌时，静脉胺碘酮可用于控制房颤的心室率房颤伴预激不需要电复律时可使用静脉普鲁卡因胺或依布利特IIb类适应症房颤通过旁路前传但血流动力学稳定者可考虑使用普鲁卡因胺、双异丙吡胺、依布利特或胺碘酮,问题3,拟用静脉胺碘酮控制房颤，同时应A. 不特殊抗凝，仅阿司匹林口服B. 低分子量肝素皮下注射后接华法林C. 普通肝素后接华法林D. 直接口服华法林,胺碘酮用于急性房颤,转复（IIa类推荐）控制心功能不全患
13、者的室率（I类推荐） 该患者使用后即可控制心室率，也可能转复。抗凝否？,2005AHA心肺复苏指南关于急性心房颤动的建议,房颤持续48小时栓塞事件的危险增加，在节律控制前必须首先抗凝 不应试图对这些患者进行电转复或药物转复，除非患者不稳定，或食管超声证实没有血栓 对房颤血栓栓塞的评价和抗凝问题 已经提到急诊处理的日程上,2006年ACC/AHA/ESC房颤指南转复时血栓栓塞的预防,I类适应症房颤超过48小时或时间不详，抗凝治疗前3后4（INR2.0-3.0）房颤超过48小时但因血流动力学不稳定需要立即转复，同时给予普通肝素（APTT1.5-2倍于正常），然后华法林抗凝。低分子量肝素皮下注射的支
14、持资料有限48小时内血流动力学不稳定，直接电复律，不要因抗凝治疗耽误时间,2006年ACC/AHA/ESC房颤指南转复时血栓栓塞的预防,IIa类适应症48小时以内的房颤应根据有无血栓栓塞的危险因素决定转复前后的抗凝治疗也可采用TEE寻找左心房或心耳有无血栓无血栓：肝素抗凝转复，后接华法林4周有血栓：华法林抗凝3周后转复，后接华法林至少4周,心房颤动合并血栓栓塞的危险因素,非瓣膜性AF患者卒中和体循环栓塞的危险因素 以前有过卒中或短暂性脑缺血 高血压、 左室功能不全或充血性心力衰竭 高龄(高于75岁)， 糖尿病和冠状动脉疾病史,治疗策略,使用胺碘酮可以降低室率，但也可能转复。要做转复的准备该患者
15、有血栓栓塞的高度危险，无论如何需要抗凝鉴于胺碘酮可能转复，应该使用普通肝素后接华法林在急诊情况下行食管超声一般不现实,关于冠心病并房颤的抗凝策略,相当一部分患者既有冠心病又有房颤，其中一部分甚至进行了介入治疗如何处理阿司匹林，氯吡格雷和华法林之间的关系？目前没有临床试验证实哪一种方法更有效且安全观点（除第一条外主要基于专家共识） 在房颤高危患者中使用阿司匹林和氯吡格雷预防血栓栓塞的疗效不如华法林 华法林加阿司匹林有增加出血的可能，特别是在老年人 对稳定的冠心病华法林治疗可以有效预防卒中和心脏缺血事件,关于冠心病并房颤的抗凝策略,观点（续）： 接受介入治疗的患者应暂时中断华法林，但术后应尽快恢复并达标 在停用华法林的空隙可暂时使用阿司匹林 华法林可以和低剂量阿司匹林和/或氯吡格雷合用，但这一策略没有经过全面的评价且增加出血的危险 从保证冠脉和支架的通畅角度氯吡格雷要更重要，加用阿司匹林危险要超过效益 联合抗凝和抗血小板治疗一定要加强监测并仔细调整剂量,房颤的治疗,转复还是维持室率仍然是一个需要个性化处理的课题抗凝和房颤电重构的矛盾尚未有一个满意的解决方案还应该寻找使用简单，安全且有效的抗凝药物,谢谢！,
