2016中国动脉瘤性蛛网膜下腔出血诊疗指导规范.doc

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1、中国动脉瘤性蛛网膜下腔出血诊疗指导规范2016-05-07 神经时间动脉瘤性蛛网膜下腔出血(aneurysmal subarachnoid hemorrhage,aSAH )是一种严重危害人类健康的脑血管疾病,占所有自发性蛛网膜下腔出血(SAH)的 85% 左右。在世界卫生组织(WHO)的一项研究中显示,aSAH 在世界范围内的总体年发病率约为 9.1/10 万,芬兰和日本 aSAH 年发病率可分别高达 22.5/10 万与 27.0/10 万;我国北京地区 aSAH 的年发病率为 2/10 万,低于世界范 围总体年发病率。由于 aSAH 发病凶险,院前死亡率较高,而我国院前死亡患者尸检率极低

2、,可能严重低估了 SAH 的真实发病率。流行病学研究显示 aSAH 的平均死亡率在 27% 44%;一项基于医院的前瞻性多中心研究结果显示,中国 aSAH 患者发病后 28 天、3 个月、6 个月和 12 个月的累计死亡率分别为:16.9%、21.2%、23.6% 和 24.6%。但是目前该病死亡率在发达国家逐渐下降,并且越来越多的数据表明:动脉瘤的早期治疗和并发症的积极防治均可改善患者临床预后。目前我国 aSAH 的整体治疗水平还有待进一步提高,编写委员会在循证医学原则指导下,从临床实践出发,参考国际最新研究进展,结合我国国情特点,针对 aSAH 的诊断和治疗撰写了本指导规范。 aSAH 的

3、诊断1. aSAH 临床表现与体征突发剧烈头痛是 aSAH 最常见的症状,往往被患者描述为此生最为剧烈的,呈炸裂样并立刻达到最重程度的头痛;可伴有恶心呕吐、颈项强直、畏光、短暂性意识丧失或局灶性神经功能障碍(如颅神经麻痹症状)。另外,高达 20% 的 aSAH 患者伴有各种类型的癫痛发作,相关的危险因素包括前交通或大脑中动脉动脉瘤,伴有高血压及合并脑内血肿。值得一提的是,部分动脉瘤破裂之前 2 8 周,患者可能出 现相对较轻的头痛、恶心呕吐等先兆性出血或警示性渗血症状,可持续数天,及时发现并予以治疗可避免致命性出血。但对于昏迷、合并外伤或不典型头痛的患者,容易误诊。在 1985 年以前,aSA

4、H 的误诊率高达 64%,而最近的研究资料提示误诊率约为 12%。在首次就诊时无或仅有 轻微神经功能缺损的患者中,误诊会使 1 年时的死亡或残疾 风险增高近 4 倍,接 诊医师应提高警惕。考虑 aSAH 的患者需要尽快进行全身及神经系统查体,重点评估患者生命体征及意识水平。研究提示,入院时的神经系统状态、年龄及头颅 CT 显示的出血量与 aSAH 预后关系最为密切。神经系统状态,特别是意识水平是决定预后的最主要因素,有助于指导后续治疗方案。目前对 SAH 患者的临床评估系统主要有 Hunt-Hess 分级、GCS( Glasgow Coma Scale)、WFNS(World Federati

5、on of Neurological Surgeons)和 PAASH(Prognosis on Admission of Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage)。Hunt-Hess 分级是判断病清轻重及预后的重要工具,简单有效,但对 aSAH 患者神经功能的评估有其局限性。GCS 评 分在 观察期内具有良好的重复一致性, WFNS 和 PAASH 都是基于 GCS 结 果进 行分级,对患者的 预后也有重要的参考价值。另外,脑膜刺激征是蛛网膜下腔出血后最常见的临床体征,一些局灶神经系统体征往往对破裂动脉瘤部位有一定提示意义,如单侧动眼神经瘫痪多见于同侧颈内动脉后

6、交通动脉瘤。 指导建议:a)aSAH 是一种常常被误诊的临床急症。突发剧烈头痛的患者应高度怀疑 aSAH。b) 对于怀疑 aSAH 的患者应尽快进行全身及神经系统查体,重点评估患者生命体征及意识水平;Hunt-Hess 分级及 WFNS 分 级系统是简单有效的评估患者严重程度及判断临床预后的手段。2. aSAH 的辅助检查非增强型头颅 CT 对诊断早期 SAH 敏感度很高,对于怀疑 SAH 的患者均应尽早行头颅 CT 检查。SAH 早期的 CT 表现 (出血 3 天内)主要包括三种形式:第一种为鞍上池或环池积血并向周围蛛网膜下腔弥散,是 aSAH 的典型表现;第二种即典型的良性 中脑周围非动脉

7、瘤出血,表现为中脑周围、基底池下部积血而几乎不向周围脑池和外侧裂扩散,此种类型中约 5% 为脑动脉夹层 出血导致;第三种形式为出血仅局限于大脑凸面的蛛网膜下腔。 SAH 3 天内头颅 CT 诊 断的灵敏度可达 93% 100%,随着时间的推移,阳性率急剧降低,2 周时 敏感度降至 30% 以下。头颅 CT 不仅是早期 SAH 的重要诊断手段,还可对预后判断提供重要依据。 Fisher 分级是根据出血量及分布部位对 SAH 的 CT 表现进行的分级,有助于预测脑血管痉挛的风险。另外,在关注出血的同时还应注意是否合并脑积水等清况。由于磁共振成像(MRI)技术的改进,特别是液体衰减反转恢复序列(FL

8、AIR)、质子密度成像、弥散加权成像(DWI)和梯度回波序列等的应用,使其在 aSAH 的诊断敏感性提高,但由于磁共振成像时间长、费用高及病人配合度要求高等原因,目前主要应用于 CT 不能确诊的可疑 SAH 患者。 腰椎穿刺检查仍然是排除 SAH 的最后手段,其结果阴性可排除最近 2 3 周的 SAH。假阴性的原因主要为出血后 6 12 小时内脑脊液内的血液尚未充分在蛛网膜下腔流动。由于 CT 及 MRI 有漏诊的可能,对于怀疑 SAH 而 CT 和(或)MRI 结 果为阴性时,仍需腰椎穿刺以排除 SAH。对于血性脑脊液,应排除穿刺损伤的因素,脑脊液黄变诊断 SAH 更加可靠。CT 血管成像(

9、CT Angiography,CTA)诊断颅内动脉瘤的敏感性和特异性均可接近 100%,但是 CTA 的敏感性随着动脉瘤大小而改变,对于小型动脉瘤 ( 160 mmHg 等。患者应在神经监护病房或卒中单元内进行严密的监测,其监测的内容包括:体温、瞳孔、心电图、意识水平(GCS)、肢体功 能等,监测间隔不应超过 1 小时。密切监测生命体征和神经系统体征的变化,维持稳定的呼吸、循环系统功能,一方面为后续的手术治疗赢得时间,一方面有助于及时发现再出血。绝对卧床,镇静、镇痛、通便等对症处理,也有助于降低动脉瘤再出血风险。目前普遍认为 aSAH 发生后,在未行动脉瘤闭塞前,高血压可能增加再出血的风险。有

10、证据表明血管收缩压 160 mmHg 可能增加 aSAH 后早期再出血率。控制血压可降低再出血率,但过度降压也可能增加脑梗死的风险。因此,血压的控制标准需要根据患者年龄、既往血压状态、心脏病史等综合考虑。在手术夹闭或介入栓塞动脉瘤之前,可以使用镇痛药物和降压药物将收缩压控制在 160 mmHg 以内,但控制不宜过低,平均动脉压应控制在 90 mmHg 以上并保持足 够 的脑灌注压,因此应选用静脉滴注便于调控血压的药物。临床上有多种降压药物可以选择,同拉贝洛尔、硝普钠相比,尼卡地平可使血压波动范围较小,但目前并没有明确数据显示临床预后差异。对动脉瘤再出血时间分析结果显示,发病后 6h 内是再出血

11、的高峰时间。而由于医疗体系及转运延迟等因素的限制,在此时间内接受动脉瘤手术的概率很低。一项研究表明,aSAH 病人治疗前短期应用抗纤维蛋白溶解药物(氨基乙酸等)能够降低再出血的发生率。但芸萃分析结果显示,应用抗纤溶药物治疗 aSAH,降低出血风险的同时,增加缺血发生率,总体预后无改善。此外,抗纤溶治疗可能会增加深静脉血栓的风险,但不增加肺栓塞风险。虽然对此类药物临床应用还需要进一步评价,但可在短时间( 50 mL 的病人不良预后发生率增高,但如能在 3.5 h 内清除血肿被证明可以改善预后,因此建议伴有巨大 血肿的病人行开颅手术治疗。尽管多数专家认为高龄患者更适合血管内治疗,但是此类研究证据较

12、少。临床 Hunt-Hess 分级较重的患者可能更适合做血管内治疗,特别是年龄较大患者,因为此时血管内治疗的微创性显得更为重要 。如果患者症状出现在血管痉挛期,特别是已被证实存在血管痉挛,则推荐行血管内治疗,可同时针对破裂动脉瘤和血管痉挛进行干预。血管内治疗后循环动脉瘤已获得广泛认可。有 meta 分析指出:基底动脉分叉处动脉瘤血管内治疗的死亡率为 0.9%,长期并发 症的风险为 5 .4%。一项比较手术和血管内治疗基底动脉尖端动脉瘤的研究指出:血管内治疗组的不良预后为 11 %,而开颅手 术组为 30%,主要的差异是治 疗过程中脑缺血和出血的发生率,而治疗后再出血和迟发性缺血的比例基本相同。

13、Barrow 研究也提示,术后 1 年、3 年随访后循环动脉瘤血管内治 疗 mRS 优于开颅手术组。这些数据都倾向于血管内治疗后循环动脉瘤。颅内动脉瘤治疗后的长期稳定性仍然是该领域的热点问题,尤其是血管内治疗颅内动脉瘤的复发率可高达 20. 8% 36%。虽 然有证据表明应用水膨胀弹簧圈和支架可以改善动脉瘤预后,但依然有一定的复发率。颅内动脉瘤患者由于存在遗传、血流动力 学、吸烟、酗酒以及高血压病等危险因素,新发及多发动脉瘤的可能性大。因此,对 aSAH 患者治疗后应终身随访,以早期发现动脉瘤复发和新发动脉瘤。颅内破裂动脉瘤的开颅夹闭手术选择全身麻醉没有争议,麻醉管理中最重要的是保持颅内血流动力学的稳定,以达到降低术中动脉瘤破裂的风险和防止缺血性脑损伤的目的。在临床上常用的措施为控制性降压,但有数据显示控制性降

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