1、败血症（李斯特菌）,基本情况,姓名：徐某性别：女年龄：29岁入院日期：2016-8-4,婚姻：已婚职业：职员籍贯：河南,主诉及现病史,主诉：发热4天。现病史：患者4天前无明显诱因出现发热，病初体温最高约38，伴咽痛、畏寒、肌肉关节疼痛、头痛及头晕，精神、体力明显下降，无寒战，无鼻塞、流涕，无呕吐、腹泻等。曾于我院中医科诊断“妊娠发热”，予“中草药”治疗后无明显改善。后多次于我院门诊就诊，查“血常规 WBC 6.7*109/L，NEUT% 87.6%，CRP 72.7mg/L”，诊断“急性上呼吸道感染 妊娠末期”，予“柴胡、贝诺酯”等治疗仍反复发热，且热峰升至40.2。为进一步诊治，门诊拟“发热
2、查因”收入院。患者精神、食欲、体力、睡眠均差，大小便正常，体重随孕周逐渐增加。,既往史,既往有肺结核病史，曾规律抗结核治疗半年余，自诉已治愈末次月经： 2015-12-10个人史、婚育史、家族史、流行病学史无特殊,入院查体,T：40，R：38次/分，P：150次/分，BP：98/52mmHg神志清楚，精神可，全身未见皮疹，浅表淋巴结无肿大，咽充血，扁桃体II肿大。颈部对称，甲状腺无肿大，无触痛。呼吸稍促，节律规整，双肺呼吸音清晰，无明显干湿性啰音。心律齐，各瓣膜区无明显杂音。腹部平软，无压痛、反跳痛，肝界正常，肝脾肋下未扪及，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。生理反射存在，病理反射未引
3、出。,入院前辅助检查,2016-08-02 16:52 血常规五分类+C反应蛋白： WBC 6.7*109/L，NEUT% 87.6%，LYMPH% 8.9%，EO% 0.0%，LY# 0.60*109/L，EO# 0.00*109/L，HGB 119g/L，HCT 34.1%，CRP 72.7mg/L。2016-08-04 16:04 尿液分析+尿沉渣定量： WBC 32个/l，SQEP 13.5个/ul， 1.30mS/cm。,入院诊断,1.发热查因：败血症 ？ 2.孕1产0 孕34周,入院后辅助检查,入院后辅助检查,2016-08-04 急诊心肌酶谱四项 AST 82U/L，CK 321
4、U/L，LDH 830U/L。2016-08-04 急诊生化八项 K+ 2.87mmol/L，Na+ 123.5mmol/L。2016-08-05 外周血涂片 杆状核细胞0.23，分叶核粒细胞 0.7。,入院后辅助检查,青霉素抗感染治疗,出院情况,患者无发热，精神、睡眠、食欲较前有所改善。患者及家属希望出院，嘱其门诊继续随访。,出院诊断,1.败血症（李斯特菌）2.孕1产0 孕34周+3天3.电解质紊乱（低钾、低钠、低氯血症）4.低蛋白血症,李斯特菌( Listeria monocytogenes，LM),1926 年，Murray 等通过对6 只猝死幼兔的研究首次报道一种G+厚壁菌属，并把它归
5、为产单核细胞菌属1940 年以Joseph Lister 的名字命名为LM。1952 年有LM 引起新生儿败血症和脑膜炎的报道。1981 年，英国发生LM 为食源菌引起的李斯特菌病暴发流行，发病41 例，死亡18例（多为孕妇和新生儿）目前是食品工业检测的重要致病菌,Murray EGD，Webb RA， Swann MBRA disease of rabbits characterised by a large mononuclear leucocytosis，caused by a hitherto undescribed bacillus Bacterium monocytogenes (
6、 nsp ) J Pathol Bacteriol，1926， 29: 407-439Girard KF，Sbarra AJ，Bardawil WASerology of Listeria monocytogenesICharacteristics of the soluble hemolysin J Bacteriol，1963，8 5: 349-355Shetty A，McLauchlin J，Grant K，et alOutbreak of Listeria monocytogenes in an oncology unit associated with sandwiches cons
7、umed in hospital J Hosp Infect， 2009，7 2: 332-336,国际公认的菌株,单核细胞增生李斯特菌(L.monocytohenes)绵羊李斯特菌(L.iuanuii)英诺克李斯特菌(L.innocua)威尔斯李斯特菌(L.innocua)西尔李斯特菌(L.seeligeri)格氏李斯特菌(L.grayi)默氏李斯特菌(L.murrayi)L. rocourtiaeL. fleischmanniiL. weihenstephanensis,细菌特点,分布广：土壤、水域、昆虫、植物、蔬菜、鱼、鸟、野生动物、家禽生存环境可塑性大：2-42生存(有报道0缓慢生长)
8、适应范围大：酸性、碱性都适应单增李斯特菌：唯一引起人类疾病的李斯特菌细胞内生长：不仅可以在吞噬细胞内生长，也能在上皮细胞和肝细胞内生长,李斯特菌,生物学特性,形态与染色,培养特性,幼龄菌：革兰阳性小杆菌，直或稍弯，常呈V字形，成对排列。陈旧培养物(48h后)：为革兰阴性，两端浓染，而且菌体可成球形。,16个血清型：12a、12b、12e、3a、3b、3c、4a、4ab、4b、4e、4d、4e、5、6a、6b 、7.,血清分型,生化反应,抵抗力,普通琼脂平板：半透明、边缘整齐、微带珠光的露水样菌落，在斜射光下菌落呈典型的蓝绿色光泽。血平板：培养，菌落呈灰白色、圆润， 溶血。MMA琼脂：白炽灯45
9、斜光检查，可见蓝绿色光。TSA-YE平板：灰白色、半透明、圆润、边缘整齐的菌落。科玛嘉李斯特菌选择培养基：菌落呈蓝色并带有白色光环,热的抵抗力较弱。对低温有较强的耐受性，并可抵抗反复冷冻。酸碱对该菌具有较强的抑制作用。对NaCl的抵抗力强。对化学杀菌剂及紫外线照射均较敏感。,单增李斯特菌触酶阳性，氧化酶阴性,流行病学,季节性特点：夏、秋季呈季节性增长带菌较高的食品：牛奶和乳制品、肉类、蔬菜、沙拉、海产品、冰淇凌,致病机制： 内化、逃避液胞、吞噬、肌动纤维聚集和细胞传播,产生溶血素LLO：脱离吞噬体、抑制巨噬细胞抗原递呈；刺激机体产生肿瘤坏死因子( TNF) 、干扰素和T 细胞毒反应，诱导机体免
10、疫反应产生磷酸肌醇特异性磷脂酶C( PI-PLC) 和卵磷脂特异性磷脂酶C( PC-PLC) ：破坏磷脂酰肌醇和卵磷脂脂质膜产生锌离子依赖性蛋白酶：通过外毒素样作用破坏宿主细胞位于细菌表面一个由1maBA 操纵子编码的20 kDa 蛋白：诱导迟发超敏反应和其他细胞介导免疫( CMI) 反应LM 可穿透胎盘内皮细胞层感染胎儿,潜伏期,3-70天，平均3周左右,李斯特菌感染种临床类型,妊娠感染新生儿败血症性肉芽肿败血症脑膜炎病灶性感染,临床表现,新生儿、孕妇、免疫缺陷者：呼吸急促呕吐出血性皮疹化脓性结膜炎发热抽搐、昏迷自然流产脑膜炎败血症死亡,健康成人：较轻微类似流感症状,孕产妇LM 感染特点,孕
11、妇带菌率为5% 8%，可为隐形感染按感染时期不同而导致流产、早产 怀孕的前3个月直接危害胎儿 足月分娩时传给胎儿引起新生儿感染 严重者导致围产儿死亡胃肠道症状可先于全身中毒症状，也可能是唯一的症状对高度怀疑有宫内感染的产妇，应送检胎盘病理,新生儿LM 感染特点:,发病影响因素： 免疫系统不成熟 胃酸浓度低 细菌毒力强 产妇孕期感染情况及是否给予相应治疗临床症状分早发性、迟发性 早发-生后5 天内，宫内感染，主要为败血症 晚发-生后1 4周，分娩过程或医院感染，主要为脑膜炎症状（发病率近0. 52）,检验诊断,患者的粪便或疑似感染部位的标本中行细菌培养细菌的培养基上根据有狭窄而透明的溶血环、有翻
12、滚的运动能力和生化反应等重要特征来鉴定该菌,LD 诊断,普遍公认的实验室诊断证据是在无菌标本中分离出LM美国疾病防控中心的LD 定义-由LM 引起的可导致人类发生死胎、新生儿李斯特菌感染、脑膜炎、败血症及局灶感染的一类感染性疾病确诊LD 有实验室证据 符合LD 临床特点：败血症、脑膜炎( 或脑膜脑炎) 、角膜溃疡、肺炎、孕妇宫内或宫颈感染等,预后,发生LM 脑膜炎时，总死亡率可达70%败血症时死亡率50%围产期及新生儿感染死亡率超过80%孕期感染母亲通常存活,治疗,全身治疗: 对青霉素、氨苄青霉素、利福平、新霉素、庆大霉素、痢特灵、土霉素、氯霉素、红霉素和卡那霉素敏感，但对头孢菌素天然耐药。发
13、现新生儿感染LM ，应母婴同治早发败血症：足量氨苄青霉素+庆大霉素治疗14 天，脑炎使用21 天,中枢神经系统感染：利福平或甲氧苄氨嘧啶-磺胺甲恶唑腰穿中连续2 天检查发现LM，建议行脑部影像学检查消化道症状治疗: 制酸剂或西咪替丁，疗程数天到3 周早产儿大便中LM可持续存在，需控制院内感染,预防,保护易感人群切断传播途径,保护易感人群,孕妇避免食用生冷食物，不吃久存冰箱的食物。对感染孕妇的新生儿需要预防性或治疗性应用抗生素，建议首选青霉素类或联合其他类抗生素及时完善细菌学及胎盘病理等相关检查新生儿室发现该病时，应进行隔离防止传播,切断污染途径:,LM 具有嗜冷特性，冰箱保存的食品存放时间不宜超过1 周，食用冰箱存放的食品前必须进行适当加工和制备LM 对热的耐受力比一般无芽胞菌强，一般巴氏消毒不易将其杀灭，故牛奶最好煮沸后饮用,
