1、HBV感染重症肝病的抗病毒治疗,2007 AASLD指南：Chronic hepatitis B,Lok ASF, McMahon BJ. Chronic hepatitis B. Hepatology, 2007, 45(2): 507-539.,CHB中失代偿性肝硬化的治疗,需选用能快速抑制病毒且耐药风险低的NA药物立即进行治疗 (II-1)LAM或ADV可用于初始治疗，推荐联合使用以减少耐药风险和达到快速病毒抑制 (II-2)LdT可替换LAM，但在肝硬化失代偿患者中其安全性和疗效临床数据缺乏ETV在这类人群应为一种适当的治疗，但其肝硬化失代偿患者的安全性和疗效临床数据缺乏(III),L
2、ok ASF, McMahon BJ. Chronic hepatitis B. Hepatology, 2007, 45(2): 507-539.,表 按肌酐清除率进行核苷类似物剂量调整(),Lok ASF, McMahon BJ. Chronic hepatitis B. Hepatology, 2007, 45(2): 507-539.,表 按肌酐清除率进行核苷类似物剂量调整(),Lok ASF, McMahon BJ. Chronic hepatitis B. Hepatology, 2007, 45(2): 507-539.*ETV最新说明书,关于HBV治疗疗程,HBeAg（+）CH
3、B：完全应答（HBeAg血清学转换）后6月以上（）HBeAg（-）CHB：持续治疗直至HBsAg清除（） 注：按我国指南实际疗程正好相反， HBeAg（+）者长而HBeAg（-）者短失代偿肝硬化及OLTx者复发性CHB：推荐终生治疗（-3）,Lok ASF, McMahon BJ. Chronic hepatitis B. Hepatology, 2007, 45(2): 507-539.,监测（化学、血清学标志、HBV DNA）：前3月每月查，此后每3月查 疗程：完成1年基本疗程后进行评价，如达到完全应答进入巩固阶段 完全应答最低疗程：HBeAg阳性CHB者24月,HBeAg阴性CHB者30
4、月,核苷类治疗慢性乙型肝炎的疗程（中国指南）,关于须行免疫抑制/细胞毒性治疗HB携带者的治疗,在化疗或免疫抑制治疗之前应查HBsAg （ -3 ）HBV DNA2 000 IU/ml：予预防性治疗，直至化疗/免疫抑制治疗后6月（）HBV DNA2 000 IU/ml ：予预防性治疗，直至免疫恢复并达到治疗终点（）预期疗程短者（12月）：用LAM（）或LdT（）预期疗程长者：用ADV或ETV，后者更为快速有效（）骨髓抑制者：避免IFN- （ -3 ）,Lok ASF, McMahon BJ. Chronic hepatitis B. Hepatology, 2007, 45(2): 507-53
5、9.,关于急性症状性HB的治疗,仅适用于剧症肝炎或延迟性重症急性肝炎（）可用LAM、LdT或ETV (-3）疗程：直至HBsAg清除，OLTx者则不定（-1）禁用IFN-（）,Lok ASF, McMahon BJ. Chronic hepatitis B. Hepatology, 2007, 45(2): 507-539.,HBV感染相关肝衰竭的抗HBV治疗-西南医院感染病专科分院临床实践,图 西南医院感染病科历年收治重型乙型肝炎及核苷类似物使用,张南，等，待发表,重型乙型肝炎使用核苷类逐年增高的原因,病人获益是消除顾虑的关键因素 - 获益：远期获益最明显，其中早期应用近期获益明显 - 顾虑
6、：病人和医师的顾虑影响应用病毒复制与重症化关系日益明确（过去较强调非病毒因素）不当停药反跳所致重症化经再治疗有效耐药后的重症化经联合或换药治疗有效病毒载量放宽 - 早期为105 - 以后放宽为104，甚至103 - 当前放宽为无明确要求，主要靠医师判断,表 拉米夫定治疗后重症肝炎患者转归情况,第三军医大学西南医院全军感染病研究所,*P=0.000,早期抗病毒指起病1周内开始抗病毒治疗,图1 早期抗病毒治疗对病情与预后的影响,张绪清，等，待发表,表 810例核苷类似物治疗的肝衰竭短期疗效结果比较,张南，等，待发表,图 215例经拉米夫定治疗的慢性重型乙型肝炎生存曲线,张南，等，待发表,图 西南医
7、院感染病科历年收治LAM停药所致重型乙型肝炎,张南，等，待发表,图 不同核苷类治疗276例慢性重型乙型肝炎抗HBV DNA变化,张南，等，待发表,LAM和ETV对重症肝炎患者抗病毒作用的比较,P0.05,王宇明，等，待发表,图5 1例重型肝炎患者治疗前后的病情变化,申某，男，38岁。因HBsAg阳性4年，因乏力、肤黄2周于06年1月31日收入国内某医院，8周后转入我院,张绪清，等，待发表,OLTx前后的抗HBV治疗 -西南医院感染病专科分院临床实践,表 OLTx前的抗HBV治疗,Terrault N, et al. Liver Transpl, 2005, 11: 716-732,图 CHB肝
8、移植前后的抗病毒治疗,Terrault N, et al. Liver Transpl, 2005, 11: 716-732,状态,HBIG IV以维持滴度500 IU/L*,10 000 IU HBIG IV,OLT前,核苷类4周（通常36月）LAM耐药者用ADV、ETV或替诺福韦,无术前抗病毒治疗,HBIG IV或IM以维持抗HBs 100150 IU/L（第1周 500 IU/L）加用LAM、ADV或新核苷类,OLT术后,术后第1周,OLT 无肝期,核苷类,HBsAg（+）HBV DNA（+）,HBsAg（+）HBV DNA（-）,HBIG IV或IM以维持抗HBs100150 IU/L
9、（部分可中止治疗或行疫苗接种）加用LAM、ADV或新核苷类,图1 术前HBV DNA阳性和阴性者肝移植术后HBV再感染率,夏杰，等，待发表,肝移植后HBV再感染的主要原因,忽视了HBV DNA阴性（漏检） CHB者的抗病毒治疗肝移植前抗病毒治疗时间过短肝移植前业已发生核苷类耐药株（如LAM-R）并发生漏检医师指导不够专业，或内外科分工不明确，未建立良好的随访系统病人依从性差,王宇明，夏杰，等。待发表,Ocama P, et al. Am J Med, 2005, 118, Dec:e15-1413.e22,图 免疫抑制者（非何杰金病）的乙型肝炎发作,AD 1例非何杰金病经化疗后出现严重肝衰竭
10、E、F 1例普通CHB,HBcAg,两类急性肝衰竭的防治策略,免疫抑制诱导性 （淋巴瘤、HBV相关性肾病、肾移植） - 抑制病毒（预防优于治疗） 免疫过强性（暴发性肝炎） - 免疫抑制治疗（激素） - 抑制病毒（核苷类），阻止过强免疫应答所 致肝坏死,第三军医大学西南医院全军感染病研究所,核苷类治疗HBV相关肝衰竭：结论,已证明核苷类治疗乙型重型肝炎有效，且安全性高近期应用可有效遏制重症化炎症过程远期（长期）应用有助于降低炎症发作，抑制/逆转肝纤维进程，降低癌变风险迄今以LAM经验最多，其次为ADV，正在扩展到ETV、LdT等适应证可扩展到急性过程，病毒载量可酌情放宽疗程：长期不确定（急性感染者则可酌情缩短）,HBV相关肝衰竭防治展望,重点研究领域预防为主：防止HBV相关肝衰竭的发生早期治疗：防止过强免疫反应所致的肝坏死总体：近远期获益重点对象慢性乙型肝炎急性重型肝炎肝硬化（代偿和失代偿）免疫抑制相关肝衰竭理想药物强效快速：更有效阻止肝坏死低耐药：确保长期稳定获益作用不受免疫抑制之影响,Thank you！,
