1、化疗所致恶心呕吐的防治进展,复旦大学附属肿瘤医院化疗科常建华2009.7.5,目录,化疗所致恶心/呕吐止吐药物的作用机理和分类NCCN推荐的预防性止吐方案预防化疗所致恶心/呕吐的基石5HT3受 体 拮 抗 剂提高5-HT3受体拮抗剂的疗效NK1受体拮抗剂皮质类固醇激素,恶心和呕吐是化疗常见副反应,接受化疗的肿瘤患者的恶心/呕吐发生率高达70-80%，预期性恶心/呕吐发生率为10-40%。,NCCN Clinical practice guidelines in oncology; v.2.2009: Antiemesis. NCCN, 2009.,化疗所致恶心/呕吐的危害,对化疗的不依从性水、
2、电解质失衡营养丢失厌食自理能力受损体力与精神状态下降伤口开裂食管撕裂,NCCN Clinical practice guidelines in oncology; v.2.2009: Antiemesis. NCCN, 2009.,引起恶心/呕吐的危险因素,化疗药物的种类化疗药物的剂量化疗方案和给药途径患者的个人因素性别（女性患者更易呕吐）年龄（年轻患者更易呕吐）既往化疗致吐史饮酒史（饮酒史患者不易呕吐）,NCCN Clinical practice guidelines in oncology; v.2.2009: Antiemesis. NCCN, 2009.,化疗药物的致吐性（1/2）,
3、按不预防时呕吐发生的频率分：,*不推荐每日应用止吐药,NCCN Clinical practice guidelines in oncology; v.2.2009: Antiemesis. NCCN, 2009.,化疗药物的致吐性（2/2）,NCCN Clinical practice guidelines in oncology; v.2.2009: Antiemesis. NCCN, 2009.,急性恶心/呕吐：用药后数分钟到数小时内出现，一般24小时内缓解,一般用药后5-6小时最高峰。迟发性恶心/呕吐：用药24小时后出现，常见于顺铂，卡铂，环磷酰胺，和阿霉素。顺铂引起的迟发性呕吐常于给
4、药后48-72小时达最高峰，可持续6-7天。预期性恶心/呕吐：在前一次化疗中出现恶心/呕吐的病人，在下一次化疗开始前就出现恶心/呕吐。属条件反射，发生率18%-57%，常以恶心为主，年轻人发生率高于老年人。突破性恶心/呕吐：指在给予预防性止吐治疗后仍出现的且需解救治疗的恶心/呕吐。难治性恶心/呕吐：指预防性或解救性止吐治疗均失败的病人。,化疗所致恶心/呕吐的分类,NCCN Clinical practice guidelines in oncology; v.2.2009: Antiemesis. NCCN, 2009.,化疗诱发呕吐可能机制,化疗,大脑皮层,延髓,小肠,化学诱导区呕吐中枢,神
5、经冲动传入至化学诱导区和呕吐中枢,细胞破坏,释放神经递质,激活迷走神经和内脏神经,Navari RM. Expert Opinion on Pharmacotherapy. 2009;10(4):629-644.,参与呕吐的神经递质,Navari RM. Expert Opinion on Pharmacotherapy. 2009;10(4):629-644.,目录,化疗所致恶心/呕吐止吐药物的作用机理和分类NCCN推荐的预防性止吐方案预防化疗所致恶心/呕吐的基石5HT3受 体 拮 抗 剂提高5-HT3受体拮抗剂的疗效NK1受体拮抗剂皮质类固醇激素,止吐药物的机理和分类,止吐药通过阻断介导呕
6、吐的神经递质而发挥止吐作用，可分为呕吐机制最终的共同途径尚不明确，所以尚没有一种止吐药可以对所有种类化疗呕吐提供全面保护。,Navari RM. Expert Opinion on Pharmacotherapy. 2009;10(4):629-644.NCCN Clinical practice guidelines in oncology; v.2.2006: Antiemesis. NCCN, 2006.,第一代,止吐药根据作用部位的分类,Tortorice PV, et al. Pharmacotherapy. 1990;10:129-145.Navari RM. J Support
7、Oncol. 2003;1:89-103.,化疗诱发区HT3受体拮抗剂NK1-受体拮抗剂吩噻嗪类丁酰苯类甲氧氯普胺,大脑皮质苯二氮卓类大麻素,内脏传入神经HT3受体拮抗剂甲氧氯普胺 (大剂量),呕吐中枢抗组胺类抗胆碱类,目录,化疗所致恶心/呕吐止吐药物的作用机理和分类NCCN推荐的预防性止吐方案预防化疗所致恶心/呕吐的基石5HT3受 体 拮 抗 剂提高5-HT3受体拮抗剂的疗效NK1受体拮抗剂皮质类固醇激素,NCCN止吐指南,NCCN Clinical practice guidelines in oncology; v.2.2009: Antiemesis. NCCN, 2009.,化疗患者
8、止吐治疗的原则,目标是预防恶心/呕吐高致吐性化疗药物引起的恶心/呕吐风险至少为治疗后4天内，中致吐性化疗药物风险为至少3天，这一时期内均给予止吐关注。口服与静脉给药同样有效。考虑止吐药的毒副作用。根据药物的致吐性强弱、止吐药应用史、同时结合病人的特点来选择制定方案。要考虑到有无其它引起恶心/呕吐的情况：部分性或完全性肠梗阻前庭功能障碍脑转移电解质紊乱：高钙血症、高血糖、低钠血症尿毒症同时应用阿片类药物肿瘤或化疗药物引起的肠麻痹心理生理因素如焦虑和预期性恶心/呕吐考虑H2受体阻断药或质子泵抑制剂以预防消化不良引起的类似恶心症状。,NCCN Clinical practice guidelines
9、 in oncology; v.2.2009: Antiemesis. NCCN, 2009.,止吐药物应用方法和给药途径,止吐药物应在化疗前开始，以取得最大的止吐疗效。化疗期间，只要化疗药物引起呕吐风险还存在，就应该持续应用止吐疗法。止吐药物的给药方式口服：疗效与其它方式相当，安全方便，费用较低。静脉滴注：适于因呕吐不能吞咽与消化的患者。经皮给药：适于吞咽困难的患者。肌内注射经肛门给药,NCCN Clinical practice guidelines in oncology; v.2.2009: Antiemesis. NCCN, 2009.,高致吐性化疗的呕吐预防方案（1/2）,化疗前开
10、始5-HT3受体拮抗剂：昂丹司琼16-24mg PO 或 8-12mg（最大剂量32mg）IV d1或 格拉司琼2mg PO 或 1mg PO bid 或 0.01mg/kg（最大剂量1mg）IV d1 或透皮贴剂（含34.3mg格拉司琼）于化疗前24-48小时使用或多拉司琼100mg PO 或 1.8mg/kg IV 或 100mg IV d1或帕洛诺司琼0.5mg PO 或 0.25mg IV d1 和 地塞米松12 mg PO 或 IV d1-4和 阿瑞吡坦125mg PO d1，或福沙吡坦115mg IV d1，80mg PO d2-3劳拉西泮 0.5-2 mg PO 或 IV 或舌下
11、 q4h 或 q6h prn（需要时）d1-4 H2受体阻断药或质子泵抑制剂,NCCN Clinical practice guidelines in oncology; v.2.2009: Antiemesis. NCCN, 2009.,高致吐性化疗的急性呕吐预防：当天化疗前，给予3药联合方案一种5-HT3受体拮抗剂、联合地塞米松和阿瑞吡坦（或福沙吡坦）。高致吐性化疗的延迟性呕吐预防：化疗结束后，继续给予阿瑞吡坦第2-3天，同时地塞米松第2-4天。,高致吐性化疗的呕吐预防方案（2/2）,NCCN Clinical practice guidelines in oncology; v.2.20
12、09: Antiemesis. NCCN, 2009.,中致吐性化疗的呕吐预防方案（1/2）,第1天化疗前开始5-HT3受体拮抗剂：昂丹司琼16-24mg PO 或 8-12mg（最大剂量32mg）IV或 格拉司琼1-2mg PO 或 1mg PO bid 或 0.01mg/kg（最大剂量1mg）IV 或透皮贴剂（含34.3mg格拉司琼）于化疗前24-48小时使用或多拉司琼100mg PO 或 1.8mg/kg IV 或 100mg IV或帕洛诺司琼0.5mg PO 或 0.25mg IV和 地塞米松12 mg PO 或 IV和 选择性病人添加：阿瑞吡坦125mg PO 或 福沙吡坦115mg
13、 IV *劳拉西泮 0.5-2 mg PO 或 IV 或舌下 q4h 或 q6h prn H2受体阻断药或质子泵抑制剂,第2-3天5-HT3受体拮抗剂：昂丹司琼8mg PO bid或16mg PO qd或 8mg（最大剂量32mg）IV或 格拉司琼1-2mg PO qd或 1mg PO bid 或 0.01mg/kg（最大剂量1mg）IV或多拉司琼100mg PO qd或 1.8mg/kg IV或 地塞米松12 mg PO 或 IV qd或 阿瑞吡坦80mg PO d2-3 若d1应用地塞米松12 mg PO 或 IV qd劳拉西泮 0.5-2 mg PO 或 IV 或舌下 q4h 或 q6h
14、 prn H2受体阻断药或质子泵抑制剂,*NK-1受体阻滞剂作为5-HT3受体拮抗剂和地塞米松的添加药物，用于接受其他更强中致吐化疗药（如卡铂、顺铂、阿霉素、表阿霉素、异环磷酰胺 、伊立替康 、甲氨喋啶）的选择性患者。,NCCN Clinical practice guidelines in oncology; v.2.2009: Antiemesis. NCCN, 2009.,中致吐性化疗的呕吐预防方案（2/2）,中致吐性化疗的急性呕吐预防：当天化疗前给予一种5-HT3受体拮抗剂联合地塞米松。对于接受其他更强中致吐化疗药（如卡铂、顺铂、阿霉素、表阿霉素、异环磷酰胺 、伊立替康 、甲氨喋啶）的
15、选择性患者，添加阿瑞吡坦。中致吐性化疗的迟发性呕吐预防：化疗结束后给予5-HT3受体拮抗剂、或地塞米松、或阿瑞吡坦。化疗结束后是否继续止吐治疗取决于化疗前应用的止吐药。例如：帕洛诺司琼只在第1天应用；阿瑞吡坦若在第1天应用，则需要在第2，3天继续应用。,NCCN Clinical practice guidelines in oncology; v.2.2009: Antiemesis. NCCN, 2009.,低致吐性化疗的呕吐预防方案,化疗前开始地塞米松 12 mg PO 或 IV qd 或普鲁氯哌嗪 10 mg PO or IV q4h 或 q6h 或胃复安 10-40 mg PO 或
16、IV q4h 或 q6h 劳拉西泮 0.5-2 mg PO 或 IV 或舌下 q4h 或 q6h prn H2受体阻断药或质子泵抑制剂,NCCN Clinical practice guidelines in oncology; v.2.2009: Antiemesis. NCCN, 2009.,极低致吐性化疗的呕吐预防方案,一般不推荐预防止吐药物如化疗后0-24小时出现恶心/呕吐，推荐地塞米松、胃复安、或普鲁氯哌嗪等药物治疗。,NCCN Clinical practice guidelines in oncology; v.2.2009: Antiemesis. NCCN, 2009.,突破
17、性恶心/呕吐的管理原则,预防比治疗更重要。总的治疗原则：添加一个其他种类的止吐药。一般经静脉、肌注或经肛门给药，口服不适合。多种止吐药同时应用时，可能需要更换方案或给药途径。确保补充适当水分及体液，监测并及时纠正可能的电解质异常。下一周期化疗前应进行再评估，注意可能引起呕吐的非化疗因素：脑转移电解质失衡肠道肿瘤浸润或其他胃肠道异常其他并发症下一周期化疗前，应重新调整止吐方案。如患者出现消化不良症状，考虑抗酸治疗（H2受体阻断药或质子泵抑制剂）。,NCCN Clinical practice guidelines in oncology; v.2.2009: Antiemesis. NCCN,
18、2009.,突破性恶心/呕吐的止吐方案,治疗原则：添加一个其他种类的止吐药普鲁氯哌嗪25 mg supp pr（栓剂，经肛）q12h，或 10mg PO 或IV q4h 或q6h或 胃复安10-40 mg PO 或 IV q4h 或 q6h 或 劳拉西泮 0.5-2mg PO q4h 或 q6h 或 昂丹司琼16mg PO 或 8mg IV qd或 格拉司琼1-2mg PO qd 或 1mg PO bid 或 0.01mg/kg（最大剂量1mg）IV 或透皮贴剂（含34.3mg格拉司琼）于化疗前24-48小时使用或 多拉司琼100mg PO qd或 1.8mg/kg IV 或 100mg IV
19、或 氟呱啶醇1-2mg PO q4h 或 q6h prn或 屈大麻酚 5-10mg PO q3h 或 q6h 或 大麻隆1-2mg PO bid或 地塞米松 12 mg PO 或 IV qd 或 奥氮平 2.5-5mg PO bid或 异丙嗪12.5-25mg PO 或 IV q4h,恶心/呕吐得到控制,恶心/呕吐控制不佳,维持该治疗方案，而不是按需（PRN）给药,考虑更换更强的止吐疗法,NCCN Clinical practice guidelines in oncology; v.2.2009: Antiemesis. NCCN, 2009.,预期性呕吐的预防,关键在于预防：每次化疗均采用
20、最佳的止吐治疗行为干预疗法：放松/系统脱敏疗法催眠/诱导联想音乐疗法针灸/针压抗焦虑和镇静：阿普唑仑：0.5-2 mg PO tid，从治疗前一天晚开始劳拉西泮：0.5-2 mg PO，治疗前一天晚上和治疗当天早上,NCCN Clinical practice guidelines in oncology; v.2.2009: Antiemesis. NCCN, 2009.,连续多天化疗的管理原则,连续多日化疗期间，急性和迟发性呕吐有可能重叠发生，故在制定每日止吐方案较为困难。中、高致吐性化疗，5-HT3受体拮抗剂应该在每天化疗开始前给药。中、高致吐性化疗，应该给予地塞米松在每日一次，并在化疗
21、结束后持续应用2-3天，以预防可能的迟发性恶心/呕吐。阿瑞吡坦可以用于高致吐性药物的多日化疗，以预防延迟性恶心/呕吐。阿瑞吡坦应该在化疗前1小时给药，需同时给予5-HT3受体拮抗剂与地塞米松。,NCCN Clinical practice guidelines in oncology; v.2.2009: Antiemesis. NCCN, 2009.,附：MASCC推荐多日顺铂化疗止吐方案,预防急性恶心/呕吐：5HT3受体拮抗剂+地塞米松预防迟发性恶心/呕吐：地塞米松,Multinational Association of Supportive Care in Cancer. Antime
22、tic Guidelines. Perugia International Cancer Conference VII. March 2008.,目录,化疗所致恶心/呕吐止吐药物的作用机理和分类NCCN推荐的预防性止吐方案预防化疗所致恶心/呕吐的基石5HT3受 体 拮 抗 剂提高5-HT3受体拮抗剂的疗效NK1受体拮抗剂皮质类固醇激素,5-HT3受体拮抗剂高选择性的作用机制,Navari RM. Expert Opinion on Pharmacotherapy. 2009;10(4):629-644.,临床常用的5-HT3受体拮抗剂,第一代5-HT3受体拮抗剂:昂丹司琼格拉司琼托烷司琼多拉司
23、琼第二代5-HT3受体拮抗剂:帕洛诺司琼,高选择性5-HT3受体拮抗剂,5-HT3受体拮抗剂的止吐疗效,NCCN指出5-HT3受体拮抗剂的出现是止吐治疗的重大进步。NCCN指出，5-HT3受体拮抗剂预防化疗引发的急性呕吐疗效佳，对于迟发性呕吐也有效。多项临床试验证实，不同5-HT3受体拮抗剂止吐疗效相似，副作用均轻微、罕见。 第二代5-HT3受体拮抗剂帕洛诺司琼对于预防化疗所致急性和迟发性呕吐均有效。5-HT3受体拮抗剂基础上添加地塞米松能够显著增加止吐疗效。,NCCN Clinical practice guidelines in oncology; v.2.2009: Antiemesis
24、. NCCN, 2009.,Multinational Association of Supportive Care in Cancer. Antimetic Guidelines. Perugia International Cancer Conference VII. March 2008.,5-HT3受体拮抗剂常用剂量,* 多项随机临床研究测试了8mg bid的给药方案。* 部分专家推荐1 mg剂量：MEC的小规模随机研究，HEC的II期临床研究。,5-HT3受体拮抗剂预防迟发性呕吐,NCCN引用一项加拿大荟萃分析指出，昂丹司琼在化疗后第2天到第4天应用，可以预防迟发性呕吐。NCCN推荐
25、：5-HT3受体拮抗剂用于中致吐化疗迟发性呕吐的预防治疗。,NCCN Clinical practice guidelines in oncology; v.2.2009: Antiemesis. NCCN, 2009.,5-HT3受体拮抗剂预防化疗引发恶心与呕吐的研究,Watters, J et al. Clinical Oncology. 2001; 13:422426,试验设计,研究旨在比较3种不同5-HT3受体拮抗剂的止吐疗效，以进一步确立抗吐治疗规范。274例高致吐风险的化疗患者止吐方案（化疗前给药）：昂丹司琼8mg + 地塞米松8mg IV格拉司琼3mg + 地塞米松8mg IV托
26、烷司琼5mg + 地塞米松8mg IV评估标准：急性呕吐有效预防：化疗24小时内最多发生1次呕吐迟发性呕吐有效预防：化疗后第2-7天，每天最多发生1次呕吐急性恶心有效预防：化疗24小时内无或仅轻度恶心迟发性恶心有效预防：化疗后第2-7天，每天无或轻度恶心,Watters, J et al. Clinical Oncology. 2001; 13:422426,研究结果（1/2）,Watters, J et al. Clinical Oncology. 2001; 13:422426,结果显示，昂丹司琼、格拉司琼和托烷司琼均有效预防恶心/呕吐，疗效相当。,Watters, J et al. Cl
27、inical Oncology. 2001; 13:422426,结果显示，昂丹司琼安全性良好，和格拉司琼、托烷司琼相当。,研究结果（2/2）,比较格拉司琼、昂丹司琼和托烷司琼预防顺铂化疗头颈部肿瘤引起的急性恶心/呕吐：一项随机对照临床试验,Mantovani G, et al. Cancer. 1996;77(5):941-948.,试验设计,一项单中心、前瞻性、随机、开放、对照研究117例头颈部肿瘤患者（平均年龄=58），接受463次顺铂化疗.化疗方案：顺铂100mg/m2 + 5-FU1000mg/m2 或 顺铂80mg/m2 + 5-FU600mg/m2 +长春瑞滨20mg/m2 止吐
28、方案（化疗前给药）：格拉司琼：3mg IV昂丹司琼：24mg IV托烷司琼：5mg IV评估标准：完全控制：化疗后24小时内无呕吐或轻度恶心主要控制：化疗后24小时内1次呕吐或中度恶心总控制率：完全控制+主要控制,Mantovani G, et al. Cancer. 1996;77(5):941-948.,研究结果,Mantovani G, et al. Cancer. 1996;77(5):941-948.,结果显示，昂丹司琼预防顺铂引起的急性恶心呕吐疗效与格拉司琼相当（总控制率94% vs 91.5%，P0.05），优于托烷司琼（总控制率94% vs 85.2%，P=0.021）。,一项
29、随机、双盲、III期临床试验：比较帕洛诺司琼与昂丹司琼预防高致吐性化疗所致呕吐疗效,Aapro MS, et al. Annals of Oncology 2006;17:1441-1449.,试验设计,III期临床研究，双盲随机对照667例可评价病例高致吐性化疗方案: 顺铂60mg/m2，或环磷酰胺1500mg/m2 ，或达卡巴嗪等止吐方案（化疗前给药）:帕洛诺司琼: 0.25 mg, IV, 帕洛诺司琼: 0.75 mg, IV,昂丹司琼: 32mg, IV67的患者预防性应用皮质类固醇评估标准：主要终点：急性呕吐全面控制率（CR）次要终点：迟发性呕吐全面控制率等,Aapro MS, et
30、 al. Annals of Oncology 2006;17:1441-1449.,研究结果（1/2）,结论：帕洛诺司琼对高剂量顺铂所致急性恶心/呕吐的完全控制率与昂丹司琼相当（59.2% vs 57%， P=NS）, 对迟发性恶心/呕吐的完全控制率似乎梢好于昂丹司琼（ 45.3% vs 38.9%， P=NS ）。,P=NS,Aapro MS, et al. Annals of Oncology 2006;17:1441-1449.,研究结果（2/2）,Aapro MS, et al. Annals of Oncology 2006;17:1441-1449.,结果显示，研究期间，不良事件
31、发生率低，各组相似，且严重不良事件均与研究药物无关。,小结,NCCN指南推荐，5-HT3受体拮抗剂用于预防化疗引发的急性与迟发性呕吐。研究证实，昂丹司琼与其他5-HT3受体拮抗剂止吐疗效与副作用相等。5-HT3受体拮抗剂无较大毒副作用，常见不良事件包括轻度头痛、便秘和轻度腹泻。第二代5-HT3受体拮抗剂帕洛诺司琼对于预防化疗所致急性和迟发性呕吐均有效。III期临床研究结果显示，帕洛诺司琼对于预防高致吐化疗后急性、迟发性呕吐疗效与昂丹司琼相似。,Aapro MS, et al. Annals of Oncology 2006;17:1441-1449.Navari RM. Expert Opin
32、ion on Pharmacotherapy. 2009;10(4):629-644.,目录,化疗所致恶心/呕吐止吐药物的作用机理和分类NCCN推荐的预防性止吐方案预防化疗所致恶心/呕吐的基石5HT3受 体 拮 抗 剂提高5-HT3受体拮抗剂的疗效NK1受体拮抗剂皮质类固醇激素,NK1（P物质）受体拮抗剂,P物质：P物质存在于中枢神经系统的孤束核和极后区里P物质还存在于胃肠道内的神经元里，少部分与5-HT共同存在于嗜铬细胞P物质通过NK1受体发挥作用而致吐NK1（P物质）受体拮抗剂：阻断P物质的结合位点与5-HT3受体拮抗剂和地塞米松联合增加对高致吐性化疗药物引起的急性和迟发性呕吐的疗效常用药
33、物包括阿瑞吡坦，福沙吡坦，卡索匹坦,NCCN Clinical practice guidelines in oncology; v.2.2009: Antiemesis. NCCN, 2009.Navari RM. Expert Opinion on Pharmacotherapy. 2009;10(4):629-644.,* 如果化疗同一天应用阿瑞吡坦与福沙吡坦，应该在之后2天给予阿瑞吡坦80mg qd po.,MASCC推荐：NK1受体拮抗剂剂量,Multinational Association of Supportive Care in Cancer. Antimetic Guide
34、lines. Perugia International Cancer Conference VII. March 2008.,NK1受体拮抗剂阿瑞吡坦联合5-HT3受体拮抗剂与激素对大剂量顺铂联合环磷酰胺和蒽环类化疗的止吐疗效,2项III期随机临床试验数据联合分析,Gralla RJ, et al. Cancer. 2005;104(4):864-8,研究设计,2个随机试验证实常规的止吐方案联合阿瑞吡坦增加对高剂量顺铂所致急性和迟发性呕吐的控制高剂量顺铂70mg/m2,90% 以上的患者同时联合ADM和CTX为主的其它化疗药物随机接受以下的止吐方案： A组(n=516)： 昂丹司琼 32mg
35、, d1,（对照组） 地塞米松 20mg, iv,d1, 8mg, po,bid, d2-4 B组(n=522)： 阿瑞吡坦 125mg, po,d1（阿瑞吡坦组） 80mg,d2-4 昂丹司琼 32mg, d1, 地塞米松 12mg, iv,d1, 8 mg, po,qd, d2-4,Gralla RJ, et al. Cancer. 2005;104(4):864-8,研究结果,结论：加用阿瑞吡坦后明显提高对顺铂引起的急性和迟发性呕吐全面控制率（分别提高和）。,Gralla RJ, et al. Cancer. 2005;104(4):864-8,卡索匹坦预防高致吐化疗（顺铂）所致恶心/呕
36、吐的III期临床试验,试验设计,国际多中心、双盲、随机、对照临床试验810例患者，99%接受顺铂化疗患者随机分为3组接受呕吐预防治疗3天静脉+口服卡索匹坦组：卡索匹坦90 mg IV + 昂丹司琼 32 mg IV + 地塞米松 12 mg PO 第1天；卡索匹坦50mg PO 第2-3天+地塞米松12mg PO qd 第2-4天口服单剂卡索匹坦组：卡索匹坦150 mg PO +昂丹司琼 32 mg IV + 地塞米松 12 mg PO 第1天；地塞米松8mg PO bid 第2-4天对照组：昂丹司琼 32 mg IV + 地塞米松 20 mg PO 第1天；地塞米松8mg PO bid 第2
37、-4天主要终点：化疗24小时、120小时呕吐全面控制率（CR）,Strausz J, et al.J Clin Oncol, 2008:26(May 20 suppl; abstr 20585).Herrstedt J, et al.J Clin Oncol, 2008:26(May 20 suppl; abstr 9549).,研究结果：静脉+口服3天方案,Strausz J, et al.J Clin Oncol, 2008:26(May 20 suppl; abstr 20585).,结果显示，在昂丹司琼/地塞米松基础上添加卡索匹坦（静脉+口服）3天方案显著增加对顺铂化疗所致呕吐全面控制
38、率（包括急性与迟发性），显著优于对照组。,研究结果：单剂口服方案,Herrstedt J, et al.J Clin Oncol, 2008:26 (May 20 suppl; abstr 9549).,结果显示，化疗前在昂丹司琼/地塞米松基础上添加卡索匹坦单剂口服，显著增加对顺铂化疗所致呕吐的全面控制率（包括急性与迟发性），显著优于对照组。,卡索匹坦预防中致吐化疗所致恶心/呕吐的III期临床试验,试验设计,多国、双盲、随机、活性对照临床试验1933例患者，96%为乳腺癌患者患者随机分为3组接受呕吐预防治疗对照组： 地塞米松 8 mg IV 第1天 + 昂丹司琼 8 mg BID PO 第1-
39、3天3天静脉+口服卡索匹坦组：卡索匹坦90mg IV+地塞米松 8 mg IV + 昂丹司琼 8 mg BID 第1天；卡索匹坦50mg PO + 昂丹司琼8mg BID 第2-3天口服单剂卡索匹坦组：卡索匹坦150 mg PO +地塞米松 8 mg IV + 昂丹司琼 8 mg BID 第1天；昂丹司琼8mg BID 第2-3天 3天口服卡索匹坦组：卡索匹坦150 mg PO +地塞米松 8 mg IV + 昂丹司琼 8 mg BID 第1天；卡索匹坦50mg PO + 昂丹司琼8mg BID 第2-3天主要终点：化疗24小时、120小时呕吐全面控制率（CR）,Aziz Z, J Clin
40、Oncol, 2008:26(May 20 suppl; abstr 20512)Grunberg SM，J Clin Oncol, 2008:26(May 20 suppl; abstr 9540).,研究结果：静脉+口服3天方案,结果显示，在昂丹司琼/地塞米松基础上添加卡索匹坦（静脉+口服）3天治疗方案显著增加中致吐化疗的呕吐全面控制率，优于对照组。,Aziz Z, J Clin Oncol, 2008:26(May 20 suppl; abstr 20512),研究结果：口服方案,结果显示，在昂丹司琼/地塞米松基础上添加卡索匹坦单剂或3天口服方案，均显著增加中致吐化疗的呕吐全面控制率。,
41、Grunberg SM，J Clin Oncol, 2008:26(May 20 suppl; abstr 9540).,小结,NCCN指出，NK1受体拮抗剂作用机制与其他止吐药物互补。在联合预防顺铂引起的急性和迟发性呕吐时，阿瑞吡坦能够增加5-HT3受体拮抗剂和地塞米松的止吐疗效。卡索匹坦联合昂丹司琼与地塞米松，显著增加对高、中致吐化疗的止吐疗效，口服与静脉给药均可。,皮质类固醇激素,止吐机理不明地塞米松最常用NCCN止吐指南：5-HT3受体拮抗剂基础上添加地塞米松能够显著增加止吐疗效。MASCC止吐指南：对于中高致吐性化疗，总是在化疗前同时给予地塞米松和5-HT3受体拮抗剂预防化疗所致急性
42、呕吐，足量地塞米松 + 5-HT3受体拮抗剂预防顺铂所致急性呕吐：地塞米松20mg IV + 昂丹司琼 8mg IV副作用: 体液潴留, 情绪改变, 失眠, 胃溃疡, 血糖升高,NCCN Clinical practice guidelines in oncology; v.2.2009: Antiemesis. NCCN, 2009.Multinational Association of Supportive Care in Cancer. Antimetic Guidelines. Perugia International Cancer Conference VII. March 20
43、08.Italian Group for Antiemetic Research.J Clin Oncol 2004;22:725-730.,* 地塞米松与阿瑞吡坦联用剂量12mg，是目前唯一经多项大型临床随机试验测试过的剂量。,Multinational Association of Supportive Care in Cancer. Antimetic Guidelines. Perugia International Cancer Conference VII. March 2008.,MASCC推荐：地塞米松剂量用法,地塞米松4种不同静脉给药剂量预防顺铂引起的急性呕吐的双盲剂量探索研
44、究,Italian Group for Antiemetic Research.J Clin Oncol. 1998;16(9):2937-2942.730.,试验设计,多中心、随机、双盲、剂量探索研究N=531，1996年3月 1997年7月化疗方案：顺铂呕吐预防方案（化疗前给药）：地塞米松4mg + 昂丹司琼8mg IV地塞米松8mg + 昂丹司琼8mg IV地塞米松12mg + 昂丹司琼8mg IV地塞米松20mg + 昂丹司琼8mg IV,Italian Group for Antiemetic Research.J Clin Oncol. 1998;16(9):2937-2942.7
45、30.,研究结果,*,研究表明，预防顺铂引起的急性呕吐，地塞米松的给药剂量应该达到20mg IV以取得最佳疗效。,Italian Group for Antiemetic Research.J Clin Oncol. 1998;16(9):2937-2942.730.,小结,NCCN与MASCC均指出， 5-HT3受体拮抗剂应该联合地塞米松以增加止吐疗效。预防顺铂所致急性呕吐，地塞米松应给予足剂量（20mg），同时联合 昂丹司琼。,NCCN Clinical practice guidelines in oncology; v.2.2009: Antiemesis. NCCN, 2009.Mu
46、ltinational Association of Supportive Care in Cancer. Antimetic Guidelines. Perugia International Cancer Conference VII. March 2008.,临床止吐药物的选择,5-HT3受体拮抗剂预防中、高致吐化疗药物所致急性呕吐的主要药物。5-HT3受体拮抗剂亦有效预防中致吐化疗药物所致迟发性呕吐。地塞米松+NK1受体拮抗剂用于预防高致吐化疗药物所致迟发性呕吐。5-HT3受体拮抗剂基础上，添加地塞米松与NK-1受体拮抗剂，显著增加止吐疗效。不同5-HT3受体拮抗剂疗效相等，没有一种优于其他，竞争只基于经济因素。,NCCN Clinical practice guidelines in oncology; v.2.2009: Antiemesis. NCCN, 2009.Navari RM. Expert Opinion on Pharmacotherapy. 2009;10(4):629-644.,Thanks,
