1、高血压患者即使控制血压至正常水平，冠心病风险仍高于常人,治疗的高血压患者,686名高血压患者和6810名血压正常人群，平均随访22-23年,冠心病生存,185/114145/89mmHg,146/93mmHg,1.0,0.9,0.8,0.7,无高血压患者,(年),0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,单纯降压治疗：冠心病的获益存在不足，原因何在？,2.血液内含有过多的脂肪和胆固醇，它们开始在血管内壁积聚起来；.,5-6血脂肪沉积物不断增加，逐渐形成动脉粥样硬化斑块，这其中成分多数是低密度脂蛋白胆固醇。硬化斑块凸出，使管腔变狭窄，血流不通畅，心绞痛就会发生。这种病变可以是
2、稳定的；或者进展为脆弱或不稳定斑块，容易破裂，引起血栓形成，很可能完全阻塞血管，中断血流，终止对心脏和脑部的血液供给，导致急性冠脉事件（如急性心肌梗死或脑梗塞）的发生。,3.4血液内含有过多的脂肪和胆固醇，它们开始在血管内壁积聚起来；,1.健康的动脉血管内壁平滑，管腔不狭窄，血液顺畅通过，将所需营养及氧气输送至身体各部，以满足新陈代谢和其它生命活动的需要；,流行病学研究证实胆固醇和冠心病发病和死亡密切相关,10年冠心病死亡率 (死亡数/1000),基线血清胆固醇 (mg/dl),总胆固醇水平减少1% 冠心病危险性减少2%,每1000人中冠心病发病数,基线血清胆固醇 (mg/dl),Framin
3、gham 研究 (n=5209)3062岁 36年随访结果,多重危险因素干预试验(MRFIT) (n=361,662)3557岁 16年随访结果,204,205-234,235-264,265-294,295,150,200,250,300,5040302010,总胆固醇水平升高1% 冠心病危险性增加2%,高血脂,动脉粥样硬化,冠心病/心绞痛/脑中风,致残或死亡,高血脂致残致死率高,血脂与载脂蛋白,血脂是血浆中的中性脂肪（甘油三酯和胆固醇）和类脂（磷脂、糖脂、固醇、类固醇）的总称。由于脂质不溶或微溶于水，在血浆中必须与蛋白质结合以脂蛋白的形式存在。,血浆脂蛋白是由蛋白质（载脂蛋白 apopro
4、tein，Apo）和甘油三酯、胆固醇、磷脂等组成的球形大分子复合物。,甘油三酯（triglyceride ,TG）胆固醇（cholesterol ,Ch）磷脂（phosphatide,PHL）游离脂肪酸(free fatty acid,FAA),特点：不溶于水,血脂和脂蛋白成份,（溶于血浆，并能运输和代谢）,脂蛋白,应用超速离心方法，可将血浆脂蛋白分为5大类：乳糜微粒（chylomicron，CM）极低密度脂蛋白（very-low-density lipoprotein，VLDL）中间密度脂蛋白（intermediate-density lipoprotein，IDL）低密度脂蛋白（low-d
5、ensity lipoprotein，LDL）高密度脂蛋白（high-density lipoprotein，HDL）。这5类脂蛋白的密度依次增加，而颗粒则依次变小。,载脂蛋白的分类,颗粒最大，密度最小，富含甘油三酯，但蛋白比例最小。CM的主要功能是把外源性甘油三酯运送到体内肝外组织。由于CM颗粒大，不能进入动脉壁内，一般不致引起动脉粥样硬化，但易诱发急性胰腺炎；CM残粒可被巨噬细胞表面受体所识别而摄取，可能与动脉粥样硬化有关。,乳糜微粒 (CM),颗粒比CM小，密度约为1，也富含甘油三酯，但所含胆固醇、磷脂和脂蛋白比例增大。VLDL的主要功能是把内源性甘油三酯运送到体内肝外组织，也向外周组织
6、间接或直接提供胆固醇。目前多认为VLDL水平升高是冠心病的危险因素。,极低密度脂蛋白(VLDL),颗粒比VLDL小，密度比VIDL高，胆固醇所占比例特别大，ApoB100占其Apo含量的95。LDL的主要功能是将胆固醇转运到肝外组织，为导致动脉粥样硬化的重要脂蛋白。经过氧化或其他化学修饰后的LDL，具有更强的致动脉粥样硬化作用。LDL为异质性颗粒，其中LDL3为小而致密的LDL（sLDL）。由于小颗粒LDL容易进入动脉壁内，且更容易被氧化修饰，所以具有更强的致动脉粥样硬化作用。,低密度脂蛋白(LDL),颗粒最小，密度最高，蛋白质和脂肪含量约各占一半，载脂蛋白以Apo AI和Apo A为主。HD
7、L的生理功能是将外周组织包括动脉壁在内的胆固醇转运到肝脏进行代谢，这一过程称为胆固醇的逆转运，可能是HDL抗动脉粥样硬化作用的主要机制。,高密度脂蛋白(HDL),脂蛋白的运输功能及其异同点,分类 生成部位 运输功能,CM 肠壁 脂质/肠内外周组织、肝脏组织,VLDL 肝脏 内源性脂质/肝脏 肝外组织,LDL 肝脏 内源性脂质/肝脏 肝外组织,HDL 肝脏、肠壁 胆固醇/外周组织 肝脏组织 （胆固醇逆转运）,血脂的生理功能,血脂指所有血浆脂类物质，包括胆固醇，甘油三酯，磷脂，游离脂肪酸，维生素ADE等，胆固醇和甘油三酯是最主要的两类组分。,胆固醇的生理功能 胆固醇包括游离型胆固醇和脂肪酸酯化后的
8、结合型胆固醇，它是维系人体生命活动不可缺少的物质 胆固醇是合成胆汁酸的重要成分（消化系统） 胆固醇是合成细胞膜的主要物质（细胞正常生理功能） 胆固醇是合成激素的重要物质（内分泌系统）,甘油三酯的生理功能 甘油三酯属于中性脂肪酸，由一个甘油分子和三个脂肪酸分子构成，广泛存在于人体的各个组织器官和血液之中 甘油三酯为生命活动提供必须的能量来源 甘油三酯维持体温恒定 甘油三酯保护机体抗外力冲击,磷脂的生理功能 人体所有细胞膜和血液的重要组成物质 维持神经组织正常兴奋性 乳化脂肪,促进脂肪吸收发挥重要作用 血浆脂蛋白的重要成分，对胆固醇和甘油三酯在血液中运输必不可少,血脂的生理功能,脂肪酸的生理功能
9、可由体内合成和从食物中供给。按其是否含有双键结构分为饱和脂肪酸和不饱和脂肪酸，因双键数目的不同还可分为单不饱和和多不饱和脂肪酸（多烯脂肪酸）。 构成甘油三酯 为机体生命活动提供能量 多不饱和脂肪酸可抗心律失常，预防高血压，降血脂,血脂及其代谢,胆固醇 外源性胆固醇来自食物，主要为游离胆固醇，在小肠腔内与磷脂、胆酸结合成微粒，在肠黏膜吸收后与长链脂肪酸结合形成胆固醇酯。大部分胆固醇酯形成CM，少量组成VLDL，经淋巴系统进入体循环。内源性胆固醇在肝和小肠黏膜由乙酸合成而来，碳水化合物、氨基酸、脂肪酸代谢产生的乙酰辅酶A是合成胆固醇的基质，合成过程受3羟基-3甲基戊二酰辅酶A（HMG-CoA）还原
10、酶催化。循环中胆固醇的去路包括构成细胞膜，生成类固醇激素、维生素D、胆酸盐，储存于组织等。未被吸收的胆固醇在小肠下段转化为类固醇随粪便排出。排人肠腔的胆固醇和胆酸盐可再吸收经肠肝循环回收肝脏再利用。,甘油三酯 外源性甘油三酯来自食物，消化、吸收后成为乳糜微粒的主要成分。内源性甘油三酯主要由小肠（利用吸收的脂肪酸）和肝（利用乙酸和脂肪酸）合成，构成脂蛋白（主要是VLDL）后进入血浆。血浆中的甘油三酯是机体恒定的能量来源，它在LPL作用下分解为FFA供肌细胞氧化或储存于脂肪组织。脂肪组织中的脂肪又可被脂肪酶水解为FFA和甘油，进入循环后供其他组织利用。,血脂及其代谢,胆固醇有“好”和“坏”之分,好
11、胆固醇：高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C） 将多余的胆固醇从动脉中清除，防止 动脉粥样硬化形成，减少动脉硬化、 中风等事件发生坏胆固醇：低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C） 含量过多时会钻入动脉壁，沉积成斑 块，堵塞血管，引起冠心病和中风等 疾病,低密度脂蛋白胆固醇危害血管,高血压、糖尿病或吸烟等因素使血管内膜破损血液中低密度脂蛋白胆固醇增多时，通过破损的血管内膜钻入血管壁，在血管壁中缓慢沉积下来,低密度脂蛋白胆固醇危害血管,沉积在血管壁中的低密度脂蛋白胆固醇结合其他物质，同时发生结构上的变化，就形成了粥样硬化斑块这些斑块凸向血管腔，使血管腔变得狭窄,低密度脂蛋白胆固醇危害血管,稳定斑块 表面有厚韧
12、的纤维帽，内部脂肪含量小，不易破裂不稳定斑块 外面的纤维帽比较薄，内部脂肪含量大，容易破裂,低密度脂蛋白胆固醇危害血管,不稳定的斑块容易破裂，在一定因素的诱导下会发生“破裂”从斑块内涌出的物质会激活血液中的“血液凝固系统”，形成血栓，堵塞血管,低密度脂蛋白胆固醇危害血管,斑块使血流变细或中断,低密度脂蛋白胆固醇危害血管,高脂血症的类型,根据血脂异常的程度分类高胆固醇血症 血清总胆固醇水平高于5.72mmol/L高甘油三酯血症 血清甘油三酯水平高于1.7mmol/L混合性高脂血症 血清总胆固醇水平和甘油三酯水平高于正常低高密度脂蛋白血症 血清高密度脂蛋白水平低于0.91mmol/L,根据发病原因
13、不同分类原发性高血脂病 与先天遗传，后天不良生活习惯，环境，肥胖等因素有关 原发性高胆固醇血症 低密度脂蛋白受体基因缺陷 原发性高甘油三酯血症 先天性脂肪酶缺乏 原发性高乳糜微粒症 卵磷脂胆固醇酰基转移酶缺乏继发性高血脂 某些全身系统性疾病或服用某些药物导致 疾病 甲状腺功能减退，糖尿病，肥胖，胰腺炎，肾病综合症，痛风，酒精中毒等 药物 皮质类固醇，孕激素，噻嗪类利尿剂，雷尼替丁，避孕药等,高脂血症的易感人群,有家族病史者 家族中有高脂血症，心绞痛，心梗等病史的人群，体内可能有先天脂类物质或脂蛋白代谢缺陷某些疾病的患者 糖尿病，高血压，病毒性肝炎，脂肪肝，肾病综合征，肾功能衰退，冠心病，肿瘤等
14、患者可能称为继发性高血脂患者超重或肥胖 尤其是腹部肥胖，体内甘油三酯水平高中老年人 发病率随年龄增加而增高，男性 4569岁，女性 5069岁生活方式不健康者 作息不规律，长期吸烟，酗酒情绪易波动者 长期处于紧张，愤怒，暴躁，悲观，抑郁状态体内脂肪蓄积，胆固醇和甘油三酯水平升高缺乏运动者 体内脂肪蓄积，胆固醇和甘油三酯水平升高,高脂血症引发的疾病,动脉粥样硬化 脂类物质在血管内蓄积，引发动脉粥样硬化高血压 高血压可使人体脂类代谢发生障碍，诱导高脂血症；高脂血症又常常合并高血压糖尿病 糖尿病患者大多伴有脂类代谢紊乱现象冠心病 血清总胆固醇水平和低密度脂蛋白胆固醇水平升高引发冠心病脂肪肝 肝脏中脂
15、肪的消化，吸收转化失衡，脂肪在肝脏中蓄积胆石症 血脂高导致胆囊功能异常，胆汁酸比例异常，诱发胆石症,吸烟对血脂的影响,香烟对血脂的影响 导致血清总胆固醇水平升高（吸烟者血清总胆固醇比不吸烟者高1015） 导致血清甘油三酯水平升高 吸烟 交感神经释放儿茶酚胺,血清游离脂肪酸浓度升高,合成甘油三酯,导致低密度脂蛋白胆固醇水平升高,吸烟,血液中一氧化碳浓度升高,低密度脂蛋白胆固醇被氧化,动脉粥样硬化,导致高密度脂蛋白胆固醇水平降低 （吸烟越多，高密度脂蛋白水平越低，患 高脂血症的概率越高）,喝酒对血脂的影响,适量饮酒对血脂代谢有益处，能够降低低密度脂蛋白胆固醇，有效预防动脉粥样硬和冠心病的发生。,长
16、期大量饮酒会造成肝脏极低密度脂蛋白胆固醇分泌增多，导致甘油三酯水平升高。长期大量饮酒会损伤肝脏功能，导致脂代谢紊乱。,高血脂的病因与症状,高血脂的病因主要有两大类 原发性高血脂 继发性高血脂高血脂的症状表现较多，但是一般外表并不明显，其主要危害是造成全身动脉的粥样硬化,原发性高血脂的病因,遗传因素 导致原发性高血脂的最主要原因之一，又称为家族性高脂血症。家族病史很可能后代出现先天性脂类物质和脂蛋白代谢缺陷，再加上后天饮食及生活方式等因素，很容易发生高脂血症。年龄因素 高脂血症随年龄增长发病率不断攀升，同时血液中低密度脂蛋白代谢和分解能力逐渐降低，血清总胆固醇水平逐渐增加，高密度脂蛋白活性被抑制
17、。性别因素 男性高脂血症多发于女性。女性绝经期前高密度脂蛋白胆固醇水平高于男性。绝经后血清总胆固醇水平高于男性。运动因素 脑力劳动者比体力劳动者易发高脂血症。运动量少造成血液中的胆固醇，甘油三酯和低密度脂蛋白胆固醇水平升高，高密度脂蛋白胆固醇水平下降。,原发性高血脂的病因,饮食因素 不良饮食结构和营养过剩是诱发高脂血症的又一主要因素。长期食用含胆固醇，油脂或糖类过高的食物，会造成甘油三酯水平升高和高密度脂蛋白胆固醇水平下降。饮食中的大量饱和脂肪酸导致高脂血症，肥胖症和动漫粥样硬化。气候因素 冬夏两季血清中的总胆固醇水平较低，但是男性冬季血清中低密度脂蛋白胆固醇水平会偏高。与人体生理变化和季节饮
18、食特点有关。吸烟饮酒 吸烟使血清总胆固醇水平上升，高密度脂蛋白胆固醇水平下降；饮酒主要使甘油三酯水平升高。,继发性高血脂的病因,主要与疾病，药物，心理及肥胖相关,糖尿病 高脂血症本身可造成高血糖，糖尿病又可以诱发高脂血症发生。糖尿病患者存在不同程度的脂蛋白代谢障碍。儿童糖尿病更易发生高脂血症。肾脏疾病 肾病综合征，肾脏衰竭会造成血脂异常。肝脏病疾 肝炎，肝硬化，脂肪肝导致血脂异常。,继发性高血脂的病因,甲状腺功能减退 甲状腺功能减退使肠道对胆固醇的吸收增加，引发高胆固醇血症。甲状腺功能减退还可使低密度脂蛋白胆固醇和甘油三酯水平升高。肥胖症 体内蓄积脂肪增多和酶活性下降导致血脂异常。药物因素 皮
19、质类固醇，孕激素，噻嗪类利尿剂，雷尼替丁等久服可导致血脂异常。,高脂血症的症状表现,眼睑黄色瘤 眼睑黄色瘤 眼睑周围出现橘黄色略高于皮肤的扁平状瘤，瘤边缘清晰，质地柔软，也可发生在面部，脖颈，躯干和四肢。疹性黄色瘤 类似针头或火柴头状的橘黄色和棕黄色丘疹。结节性黄色瘤（家族多发） 大小不一的圆形结节，发于手肘，膝盖，指结，脚踝和臀部。瘤边缘清晰，质地柔软，但后期会变得较为坚硬。结节疹性黄色瘤（家族多发） 圆形结节被疹性黄色瘤所包围，橘黄色并伴有炎性基底。掌皱纹黄色瘤（家族多发） 手掌上呈线条状的橘黄色扁平黄色瘤，发于手掌和手指之间的褶皱处。肌腱黄色瘤 圆形或卵圆形的边缘清晰质地坚硬的皮下结节，
20、发于手足背，膝部和肩部的肌腱。,黄色瘤,高脂血症的症状表现,视网膜脂血症 血脂升高，大颗粒甘油三酯蓄积在眼底小动脉上。肢体麻木乏力 动脉硬化使四肢缺氧缺血，肢体麻木乏力，跛行。动脉硬化 症状表现见下张幻灯片。急性胰腺炎 高甘油三酯造成，短暂性腹痛，胃肠缺血痉挛。脂肪肝 脂类物质在肝脏积聚，轻度无症状，重度可出现右肋隐痛或右腹疼痛。,高脂血症并发动脉硬化的症状表现,冠状动脉硬化 头晕，胸闷，气短，胸痛，出汗，脉搏缓慢，心律异常，休克脑动脉硬化 头晕目眩，头痛，偏瘫，失语，失眠，睡眠障碍，智商降低，老年痴呆，行为异常 眼底动脉硬化 眼底出血，眼花，视力减退，失明肾动脉硬化 肾脏隐痛，小便不利，四肢
21、水肿，发热，尿毒症，肾衰，头痛,高脂血症并发动脉硬化的症状表现,颈部动脉硬化 头晕目眩，心悸，胸闷，气短，健忘股动脉硬化 下肢麻木，下肢乏力，腰腿酸痛，下肢畏寒，跛行四肢动脉硬化 四肢麻木，下肢疼痛，四肢坏死，四肢动脉栓塞腹部动脉硬化 腹胀，腹痛，消化不良，便秘，肠道出血，休克，肠道张力降低,高脂血症的其他并发症,糖尿病 浑身乏力，四肢酸痛，麻木，腰痛，皮肤瘙痒，视力下降，性欲减退，阳痿，女性月经不调高血压 头晕，头痛，耳鸣，气喘，头胀，心悸，易发怒，急躁，恶心，意识不清冠心病 胸闷，气短，耳鸣，紧张，出汗，血压升高或降低，呕吐，心率不齐 胆石症 饭后饱腹感，腹部不适，结石移动时剧烈疼痛,高血
22、脂的检查与诊断,血脂检查,六个项目 总胆固醇（TC）3.1-5.7mmol/L 甘油三酯（TG）0.4-1.7mmol/L 低密度脂蛋白胆固醇（LDLC）0-3.36mmol/L 高密度脂蛋白胆固醇（HDLC）1.16-1.55mmol/L 载脂蛋白A1（ApoA1）1.0-1.6g/L 载脂蛋白B（ApoB）0.55-1.1g/L,ApoA1/ApoB 1-2.0:1 预测动脉粥样硬化和冠状动脉事件,ApoA1主要由肝脏合成，小肠也可合成，它是高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）的主要结构蛋白，占HDL-CHOL总蛋白的60%70%，ApoAI的测定可直接反映HDL-C的水平。ApoB也由肝脏合
23、成，是低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的主要结构蛋白，约占LDL-C总蛋白含量的97%，ApoB的测定可直接反映LDL-C的水平。,血脂检查前的注意事项,确保结果准确 避免误诊发生,确保空腹状态检测 空腹12小时，清晨抽血化验检测前有针对性忌食 检查前尽量避免进食高脂肪和高胆固醇的食物，不要抽烟饮酒保持身体状态稳定 保证生理状态和病理状态稳定，急性感染，发热，月经，妊娠，手术后影响血脂水平 谨慎服用药物 避孕药，皮质类固醇，噻嗪类利尿剂等影响血脂水平,血脂检查,从预防的角度出发，建议20岁以上的成年人至少每5年测定一次血脂，建议40岁以上男性和绝经期后女性每年进行血脂检查；对于缺血性心血管疾病
24、及其高危人群，则应每36个月测量一次。首次发现血脂异常时应在24周内，再予复查。,血脂检查的重点对象包括：已有冠心病、脑血管病或周围动脉粥样硬化病者；有高血压、糖尿病、肥胖、吸烟者；有冠心病或动脉粥样硬化家族史者，尤其是直系亲属中有早发冠心病或其他动脉粥样硬化证据者；有皮肤黄色瘤者；有家族性高脂血症者。,血脂检查,血脂诊断,详细询问病史，包括个人饮食和生活习惯、有无引起继发性血脂异常的相关疾病、引起血脂异常的药物应用史以及家族史。体格检查须全面、系统，并注意是否有：黄色瘤角膜脂类沉积眼底出血动脉粥样硬化急性胰腺炎脂肪肝胸闷，气短，咳嗽，四肢无力，四肢麻木，间歇性跛行,血脂诊断,结合血脂化验结果
25、诊断不同类型的高脂血症高胆固醇血症 血清总胆固醇水平高于5.7mmol/L高甘油三酯血症 血清甘油三酯水平高于1.7mmol/L混合性高脂血症 血清总胆固醇水平高于5.7mmol/L同时 血清甘油三酯水平高于1.7mmol/L,血脂检测数值的临床诊断意义,血清总胆固醇水平高（具有某些疾病的危险因素） 原发性高胆固醇血症，家族性高脂蛋白血症，肾病综合征，肾炎，动脉粥样硬化，高血压，糖尿病，肝炎，肝硬化等血清总胆固醇水降低 贫血，急性感染，甲状腺功能亢进，肺结核，营养不良等甘油三酯水平高 高甘油三酯血症，动脉粥样硬化，冠心病，糖尿病，肾病综合症，甲状腺功能减退，急性胰腺炎，脂肪肝等高密度脂蛋白胆固
26、醇水平降低 冠心病，脑血管疾病高危载脂蛋白A1水平降低 低高密度脂蛋白血症，动脉粥样硬化，冠心病载脂蛋白B水平升高 冠心病，动脉硬化高危,总死亡率和胆固醇的关系,血清胆固醇和冠心病的关系,中国血脂异常治疗现状,根据北京、上海、广州1000例血脂异常治疗回顾分析：血脂异常患者中只有10.1%的达标率冠心病患者的血脂治疗达标率更低，只有5.1%,血脂控制不理想的原因,很多人对高脂血症的危害了解不够过分相信饮食疗法而忽略药物治疗相信广告宣传误导，服用一些疗效不确切的药物对血脂治疗缺乏正确认识很多人把血脂降至正常后就停药(这是很不正确的)对药物的副作用过分担心注意：降脂药物需要长期服用！,了解治疗目标
27、改善生活方式坚持药物治疗,调节各血脂参数，并达到推荐的治疗目标值,高脂血症的治疗,胆固醇每降低1%冠心病危险性便降低2%,了解自身疾病情况,目前处于哪种状况？有哪些心血管疾病的危险因素血脂治疗目标值是多少？明确治疗方法 饮食控制药物治疗,心血管病危险因素,45岁以上的男性55岁以上或者绝经后的女性父兄在55岁以前，母亲/姐妹在65岁前死于心脏病低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)过高高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)过低高血压糖尿病吸烟,心血管病危险因素,可以改变/控制的因素 高脂血症高血压糖尿病超重缺乏运动吸烟精神压力过量饮酒,不能改变的因素 冠心病家族史性别年龄,控制危险因素的临床益处,降低总死亡率降低引发的心脏事件减少血管重建术减少住院改善生活质量,降脂治疗的益处,血脂参数达标,挽救生命,心脏病、中风等发作减少,更长寿更健康更幸福.,好的药物治疗,
