1、2型糖尿病治疗现状与进展,南华大学附属第二医院王建平,主要内容,2型糖尿病流行趋势与危害糖尿病诊断进展2型糖尿病治疗现状与进展口服降糖药物治疗现状与进展胰岛素治疗现状与进展糖尿病慢性并发症治疗进展2型糖尿病减重治疗,注：*诊断标准为空腹血浆血糖130mg/dl或（和）餐后2h200mg/dl或（和）OGTT曲线上3点超过诊断标准（0125，30190，60180，120140，180125；其中30min或60min为1点；血糖测定为邻甲苯胺法，葡萄糖为100g）。#糖尿病前期，包括IFG、IGT、IFG/IGT,我国5次全国糖尿病流行病学调查情况,3,中国2型糖尿病及IGT患病率显著上升,Y
2、ang Wet al. N Engl J Med, 2010, 362(12):1090-1101.,Chin J Epidemiol, 1998, 19(5):282-285.,杨文英, Bull Med Res, 2002, 31(10): 26-27.,Yang W, Bull Med Res, 2002, 31(10): 26-27.Chin J Epidemiol, 1998, 19(5):282-285.Yang W et al. N Engl J Med, 2010, 362(12):1090-1101.Ning et al. JAMA. 2013;310(9):948-59,中
3、国2型糖尿病患病率形势严峻,糖尿病患病率: 11.6% 糖尿病前期患病率: 50.1%,糖尿病患病人数(20-79岁)排名前10位的国家/地区 单位:百万,Diabetes Atlas, 5th edition, IDF, 2011.,IDF 2011数据：糖尿病在全球快速流行,中国糖尿病并发症的代价,许曼音等享受健康人生，糖尿病细说与图解.,50,45,40,35,30,25,20,15,10,5,0,46.7,22.3,13.3,17.7,218%*,313%*,935%*,直接医疗费用（元）,占患者百分比（%）,* 与无并发症患者相比耗费增加的百分比,每人直接医疗费用（元）,患者百分比（
4、%）,高血糖影响全身多个器官的健康,纪立农. 糖尿病.科学出版社, 2010年, 第一版, 9-10.,HbA1c与2型糖尿病并发症发生风险的关系,HbA1c从10%降低到9%对减低发生并发症风险的影响要大于从7%降低到6%,显著降低并发症风险,HbA1c降低1%相关并发症发生风险降低比例,P0.0001,P0.0001,P0.0001,P0.0001,P=0.035,Stratton IM, et al. UKPDS 35. BMJ. 2000;321:405-12.,主要内容,2型糖尿病流行趋势与危害糖尿病诊断进展2型糖尿病治疗现状与进展口服降糖药物治疗现状与进展胰岛素治疗现状与进展糖尿病
5、慢性并发症治疗进展2型糖尿病减重治疗,糖代谢状态（WHO 1999）,IFG或IGT统称为糖调节受损（IGR，即糖尿病前期）,12,糖尿病诊断标准（WHO 1999）,注： 1)空腹状态指至少8h没有进食热量，随机血糖指不考虑上次用餐时间; 2)一天中任意时间的血糖，不能用来诊断IFG或IGT； 3）* 只有相对应的2h毛细血管血糖值有所不同，糖尿病：2h血糖12.2mmol/L；IGT：2h血糖8.9mmol/L且12.2mmol/L,13,HbA1c诊断糖尿病？,ADA、WHO：HbA1C 6.5%作为诊断切点我国：HbA1C诊断糖尿病切点的资料相对不足HbA1C测定的标准化程度不够HbA
6、1c诊断糖尿病？,目前不推荐在我国将HbA1c作为诊断标准,14,主要内容,2型糖尿病流行趋势与危害糖尿病诊断进展2型糖尿病治疗现状与进展口服降糖药物治疗现状与进展胰岛素治疗现状与进展糖尿病慢性并发症治疗进展2型糖尿病减重治疗,基于主要病理缺陷的传统口服降糖药物发展,1950s,1950s，SUs 用于临床,1960s,1960s，双胍类用于临床,1990s,1990s，TZDs 用于临床,1980s,1980s，-糖苷酶抑制剂用于临床,胰岛素分泌,胰岛素敏感性,肝糖输出,小肠葡萄糖的吸收,口服降糖药物,促进胰岛素分泌,磺脲类，格列奈类,双胍类，胰岛素噻唑烷二酮类,增加肌肉的葡萄糖摄取和代谢,
7、双胍类,延缓碳水化合物的吸收,糖苷酶抑制剂,抑制肝糖的产生和输出,增加脂肪的合成和葡萄糖的代谢,常用降糖药物的作用机制,肝,脂肪,肌肉,肠,胰腺,双胍类，胰岛素噻唑烷二酮类,有效降低血糖,中国2型糖尿病防治指南.2013年版,低血糖(SU类、格列奈类)体重增加(TZD、SU类、格列奈类)水肿(TZD)GI副作用(双胍类、-糖苷酶抑制剂),然而，也存在一些不足,常见口服降糖药物的不良反应,0=无， =非常少见，1+=少 见，2+=偶尔，3+=中度，4+=显著，=下降，？=未知*推荐肝功能监测 GI：胃肠道,Levetan C. Curr Med Res Opin. 2007 ;23(4):945
8、-52.,以低血糖为代价的达标：获益与风险并存,*强化治疗 vs. 标准治疗； 与标准治疗相比的相对风险,Skyler JS, et al. Diabetes Care. 2009, 32:187-192.Schernthaner G. Wien Med Wochenschr. 2010;160(1-2):8-19.,继发性失效：疗效难以持久,Defronzo RA. Diabetes. 2009;58(4):773-95,时间(年),糖化血红蛋白的改变(%),Alvarsson(N=39),Alvarsson(N=48),RECORD(N=272),Hanefeld(N=250),Charb
9、onnel(N=313),UKPDS(N=1573),Chicago(N=230),ADOPT(N=1441),PERISCOPE(N=181),Tan(N=297),格列美脲,格列苯脲,SU,GLY,格列苯脲,SU,格列苯脲,格列齐特,格列苯脲,格列齐特,AODPT：磺脲类、二甲双胍、罗格列酮单药治疗的5年失效率分别为：34%、21%、15%,Kahn SE, et al. N Engl J Med 2006;355:2427-43,基于传统病因发展的降糖药物有效降糖，但副作用难以避免以低血糖为代价的达标，风险和获益并存，困扰临床应用DM控制现状不佳，而病因认识不断深入针对新病因、减少副作用
10、成为DM治疗的潜在需求,23,病因认识不断丰富从“三重唱”到“八重奏”,肝糖生成增加,高血糖,Defronzo RA. Diabetes. 2009;58(4):773-95,DPP-4抑制剂：开启了糖尿病口服药物管理的新时代,25,Duez H, et al. Biochem Pharmacol.2012Apr 1;83(7):823-32.,抑制食欲和食物摄取,延缓胃排空,心血管保护,增加胰岛素合成和分泌降低胰高糖素分泌刺激细胞生长、增殖、存活减少细胞凋亡,抑制肝糖输出,增加葡萄糖摄取,DPP-4,GLP-1降解失活,DPP-4抑制剂(如安立泽),胃排空和胃酸分泌,GLP-1,饱腹感,摄食
11、,GLP-1的作用,葡萄糖摄取 激活抗细胞凋亡酶 内皮功能,利尿钠的排泄,胰岛素分泌/合成 胰高血糖素分泌,DPP4抑制剂( 安立泽),传统磺脲类药物仅能促进细胞的胰岛素分泌，可能会加速细胞凋亡，并增加低血糖风险,Drucker DJ. The biology of incretin hormones.Cell Metab 2006;3:153165.,DPP-4抑制剂作用于、细胞, 双重调节血糖,DPP-4抑制剂通过调节GLP-1水平，葡萄糖依赖性降糖,DPP-4抑制剂葡萄糖依赖性促胰岛素分泌，低血糖风险低,NauckM. A, etal.Diabetologia (1993) 36:741
12、-744. Goke B, Gallwitz B,Eriksson J, et al. Int J Clin Pract.2010;64(12):1619-31.Fisman EZ et al. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2004 Apr;11(2):135-43.,时间（分钟）,GLP-1,安慰剂,P0.05,时间（分钟）,时间（分钟）,已在中国上市的基于肠促胰素治疗代表性药物,30,DPP-4抑制剂能否继承传统降糖药物优势同时，弥补不足吗？,国内外权威指南对DPP-4抑制剂的推荐,S. E. Inzucchi, et al. Diabetologia D
13、OI 10.1007/s00125-012-2534-0,Rodbard HW, et al. Endocr Pract.2009Sep-Oct;15(6):540-59.,中国2型糖尿病防治指南 2010年版,时间 (小时),30,60,90,120,8,16,12,20,24,0,GLP-1 (pmol/L),时间 (分钟),30,60,90,120,0,60,0,GLP-1 (pmol/L),利拉鲁肽 7 天 0.006 mg/kg OD* (n=13; T2D),西格列汀12周 100 mg OD (n=12; T2D),120,180,240,进餐,Adapted from Degn
14、 et al. Diabetes 2004;53:118794; Aaboe et al. Diabetes Obes Metab 2010;12:32333,与DPP-4 抑制剂相比，GLP-1受体激动剂使体内GLP-1达到药理浓度,*利拉鲁肽的GLP-1水平按照 1.5% 游离利拉鲁肽量计算,利拉鲁肽,药理浓度的GLP-1才能够发挥更好的降糖作用,生理水平 GLP-11(15 mM 高糖钳夹),药理水平 GLP-12(15 mM 高糖钳夹),血浆 GLP-1:46 pM健康人,血浆 GLP-1:41 pM2型糖尿病患者,血浆 GLP-1:126 pM2型糖尿病患者,Vilsbll et a
15、l. Diabetologia 2002;45:11119.9 Hjberg et al. Diabetologia 200810,GLP-1受体激动剂与DPP-4抑制剂的临床特点,a Nausea and vomiting generally transient and mild to moderate in intensity with GLP-1 RAs.b Significantly greater effect with liraglutide or exenatide QW vs sitagliptin, but similar for exenatide BID and sita
16、gliptin.,1. DeFronzo RA, et al. Curr Med Res Opin. 2008;24:2943-2952. 2. Pratley R, et al. Lancet. 2010;375:1447-1465.3. Russell-Jones D, et al. Diabetes Care. 2012;35:252-258.,SGLT-2抑制剂（钠葡萄糖协同转运蛋白，1）,有两种亚型，即SGLT1和SGLT2。小肠黏膜上的SGLT被命名为SGLT1；肾小管细胞上的被命名为SGLT2，SGLT2负责肾脏葡萄糖的重吸收。90%的滤过葡萄糖在近曲肾小管前段通过SGLT-2转
17、运体被重吸收，10%的滤过葡萄糖在近曲肾小管后段通过SGLT-1转运体被重吸收,Idris I,et al. Diebetes Obes Metab. 2009,小肠,葡萄糖,SGLT-2抑制剂,尿液,血管,肾小球,有两种亚型，,即,SGLT1,和,SGLT2,。,目前临床试验药物： 卡格列净 (Canagliflozin）：2013年3月批准上市 达格列净（Dapagliflozin）：临床试验阶段降糖疗效：24周HbA1c降低0.8%，体重降低2kg不良反应：葡萄糖经肾脏排入尿液可能出现肾功能损害症状性低血压泌尿系统感染真菌感染乳腺癌与膀胱癌等风险增加等副作用,SGLT-2抑制剂（2）,主
18、要内容,2型糖尿病流行趋势与危害糖尿病诊断进展2型糖尿病治疗现状与进展口服降糖药物治疗现状与进展胰岛素治疗现状与进展糖尿病慢性并发症治疗进展2型糖尿病减重治疗,胰岛素治疗现状与进展,胰岛素类似物的使用胰岛素起始治疗的进展糖尿病管理理念的变化,每一代胰岛素出现都是技术和综合 疗效的飞跃,Time,猪 /牛胰岛素,1922,速效胰岛素类似物-诺和锐,基础胰岛素类似物-诺和平,预混胰岛素类似物-诺和锐 30,1990s,2000s,基因合成 人胰岛素,1977,动物胰岛素,人胰岛素,胰岛素类似物,更好的模拟生理胰岛素分泌，起效快，作用时间短，不容易发生低血糖- 更安全、更方便,改善了免疫原性- 减少
19、过敏反应,但模拟生理性胰岛素分泌欠佳，易发生低血糖,具有免疫原性，出现过敏反应，易产生抗体影响疗效,胰岛素类似物,概念：通过DNA重组技术合成并对其氨基酸序列进行修饰，能与胰岛素受体结合，功能及作用与人胰岛素相似。使胰岛素分子自我聚合能力减弱，保持单体与二聚体状态，起效更快。特性：模拟生理性胰岛素分泌，减少低血糖风险，优于人胰岛素，符合生理需求。种类：有速效、长效与预混制剂。胰岛素类似物具有优越性，使用频率明显增加，门冬胰岛素30、 50与精蛋白锌赖脯胰岛素25R、 50R均可每日三次注射，用于糖尿病简单强化治疗。,Thr,gly,Tyr,Phe,Phe,Gly,Arg,Glu,Gly,Val
20、,Leu,Tyr,Leu,Ala,Glu,Val,Leu,His,Ser,Gly,Cys,Leu,His,Gln,Asn,Val,Phe,B1,A21,B29,A1,Asp,Tyr,Asn,Glu,Leu,Gln,Tyr,Leu,Ser,Ile,Ser,Thr,Cys,Gln,Glu,Val,Ile,Cys,Cys,Cys,Cys,B28,Lys,Pro,胰岛素类似物的化学结构,Pro,Lys,Gly,Asp,门冬胰岛素：是Asp替代B28的Pro，使得其的分子间的聚合力降低；赖脯胰岛素是Pro和Lys相互换位而成；甘精胰岛素：是B链末端增加2个Arg，A21位置Gly取代Asp（天门冬氨酸）
21、；地特胰岛素：是去掉了B30的Thr，在B29连接了酰化的十四烷酸。,赖氨酸,脯氨酸,天门冬氨酸,苏氨酸,皮下组织,Mol/l,扩散,毛细血管膜,103,104,105,109,Brange J, et al. Diabetes Care. 1990;13:923-54,六聚体,二聚体,单体,胰岛素结构的临床意义,常规人胰岛素,诺和锐 迅速解离,诺和锐,达峰时间: 90210 分,达峰时间: 4060 分,毛细血管壁,皮下组织,甘精胰岛素结构图,甘精胰岛素分子结构图,与人胰岛素相比类似物更加模拟生理,（小时）,不能很好模拟生理性胰岛素分泌，是预混人胰岛素治疗中发生低血糖的重要原因,人胰岛素,M
22、cSorley PT, et al. Clin Ther 2002; 24 (4): 530-9,门冬胰岛素30，更好模拟生理性胰岛素分泌 速效与中效部分叠加少，减少低血糖风险,1. 2013年版中国2型糖尿病防治指南（征求意见稿）2. http:/www.idf.org/guidelines/postmeal-glucose,2013年中国2型糖尿病防治指南1,2011年IDF餐后血糖管理指南2,胰岛素类似物的临床优势得到指南充分肯定,杨文英,等.中华糖尿病杂志.2012:4(10):607-12.,* OGLDs：口服降糖药物,1,杨文英,等.中华糖尿病杂志.2012:4(10):607-
23、12.,预混人胰岛素转换为门冬胰岛素30治疗后：改善血糖控制，更多患者HbA1c达标（9或空腹血糖11.1 mmolL的新诊断2型糖尿病患者可使用短期胰岛素强化治疗,胰岛素起始时机：,2013年版中国2型糖尿病防治指南（征求意见稿）,http:/ 2型糖尿病高血糖治疗路径,-糖苷酶抑制剂/胰岛素促泌剂/噻唑烷二酮类/ DPP-4抑制剂,-糖苷酶抑制剂/胰岛素促分泌剂/噻唑烷二酮类/DPP-4抑制剂/GLP-1受体激动剂,57,2型糖尿病胰岛素治疗路径图,大剂量多种口服药联合治疗HbA1c7%,胰岛素起始治疗方案,基础胰岛素睡前注射（中效人胰岛素/长效胰岛素类似物）,或,预混胰岛素每日12次（预
24、混人胰岛素/预混胰岛素类似物）,胰岛素强化治疗方案,基础+餐时胰岛素每日13次注射,或,预混胰岛素类似物每日3次注射,或,持续皮下胰岛素输注（CSII）,2013版中国2型糖尿病防治指南（征求意见稿),短期胰岛素强化治疗方案,新诊断2型糖尿病HbA1c9%或FBG11.1 mmol/L,短期胰岛素强化治疗方案,基础+餐时胰岛素每日13次注射,持续皮下胰岛素输注（CSII）,或,预混胰岛素类似物每日3次注射,或,治疗时间：2周3个月治疗目标：FBG 3.9-7.2mmol/L非空腹血糖10.0mmol/L,治疗达标且临床缓解者：定期随访,血糖再次升高者：（FBG7 mmol/L2hPPG 10.
25、0mmol/L）重新起始药物治疗,2013版中国2型糖尿病防治指南（征求意见稿),胰岛素治疗现状与进展,胰岛素类似物的使用胰岛素起始治疗的进展糖尿病管理理念的变化,60,回顾糖尿病领域循证医学演变及指南变化,2013,DCCT/EDIC 30年：T1DM强化降糖获益长达18年患者应应尽早强化治疗,2004 CDS指南强调强化降糖,2005ADA指南、IDF指南强调强化降糖,2007 IDF：餐后血糖指南,2008ADA指南：强化降糖，个体化降糖,2010 IDF、CDS指南：血糖控制范围放宽,2001：DECODE餐后血糖的意义,2006：DECODA餐后血糖的意义,2012,DCCT:强化降
26、糖减少1型糖尿病并发症,1993,UKPDS：强化降糖减少2型糖尿病微血管并发症,1998,EDIC：早期强化降糖明显获益,2004,ACCORD： 强化降糖无心血管受益，死亡率明显升高ADVANCE：微血管并发症显著减少，大血管病变未获益VADT ：大血管和微血管风险均未见减少UKPDS 10年随访：强化治疗减少大血管事件风险,2008,2013版CDS指南,2012 ADA/EASD立场声明：以患者为中心的个体化治疗,61,以患者为中心的治疗,糖尿病管理理念的变化,1980s-2000s1: 严格控制血糖和治疗创新的时代,2012 及以后2,3:重新探索治疗安全性和个体化治疗的时代,1.
27、Skyler JS. Endocrinol Metab Clin North Am. 1996;25(2):243-254 2. IDF. Available at: http:/www.idf.org/webdata/docs/ GGT2D%2006%20Glucose%20control%20levels.pdf. Accessed 9 March 2012. 3. American Diabetes Association. Diabetes Care. 2013;35(Suppl 1):S11-S66.,2型糖尿病的病理生理学对临床管理的影响,糖尿病的病理生理学和疾病管理历史沿革:,对
28、诊疗指南的影响1血糖控制和相关并发症1-3认为血糖越低越好1,2,4,探讨最佳治疗方案5探讨最佳治疗时机4,5针对合并症的治疗5平衡安全性和获益5,1980s-2000s: 严格控制血糖和治疗创新的时代,2013 及以后:再探索治疗安全性和个体化治疗的时代,1. Handelsman Y, et al. Endocr Pract. 2011;17(Suppl 2):1-53. 2. Stratton IM, et al. BMJ 2000;321:405-12. 3. ADVANCE Collaborative Group. N Engl J Med. 2008;358:2560-72; 4.
29、International Diabetes Federation (IDF). Available at: http:/www.idf.org/webdata/docs/ GGT2D%2006%20Glucose%20control%20levels.pdf. Accessed 9 March 2012. 5. American Diabetes Association. Diabetes Care. 2012;35(Suppl 1):S11-S63.,支持标准化诊疗指南的应用,HbA1c 7.0% ：大部分成年患者HbA1c6.5%：病程较短、预期寿命较长、未合并心血管疾病：无低血糖或其他
30、不良反应）HbA1c8.0%：严重低血糖史、预期寿命短、有显著血管并发症、或有严重的合并症、糖尿病病程很长、自我管理教育+适当的血糖监测+有效剂量的多种降糖药治疗仍难以达到常规治疗目标,2013年版中国2型糖尿病防治指南（征求意见稿）;Inzucchi SE, et al. DIABETES CARE 2012. published online April 19,诊疗指南2013-个体化控糖目标,糖尿病与血糖控制-合理选择降糖目标,越接近正常越好越早越好坚持时间越长越好越安全越好越合理越好,中国2型糖尿病的控制目标,主要内容,2型糖尿病流行趋势与危害糖尿病诊断进展2型糖尿病治疗现状与进展口服
31、降糖药物治疗现状与进展胰岛素治疗现状与进展糖尿病慢性并发症治疗进展2型糖尿病减重治疗,一、糖尿病肾病变,是导致肾功能衰竭的常见原因微量白蛋白尿是心血管疾病和肾功能衰竭的危险因素糖尿病肾病的早期阶段通过严格控制血糖和血压，可防止或延缓糖尿病肾病的发展,67,微量白蛋白尿是糖尿病肾病最早且可逆性标志,糖尿病肾病的治疗,69,糖尿病肾病的治疗,70,二、视网膜病变和失明,糖尿病性视网膜病变的国际临床分级标准,71,正常视网膜眼底表现,72,轻度非增殖期,73,中度非增殖期,74,重度非增殖期,75,增殖期,76,糖尿病性黄斑水肿分级,77,糖尿病眼底病变的筛查，随诊和治疗,糖尿病患者接受眼科检查的首
32、诊和随诊时间建议,78,随访主要观察指标,79,三. 糖尿病神经病变,80,诊断,糖尿病远端对称性多发性神经病变糖尿病病史诊断糖尿病时或之后出现的神经病变临床症状和体征与糖尿病周围神经病变的表现相符以下4项检查中如果任1项异常踝反射异常（或踝反射正常，膝反射异常)针刺痛觉异常振动觉异常压力觉异常排除其他病因引起的神经病变,81,糖尿病远端对称性多发性神经病变临床实用筛查和诊断流程,82,糖尿病自主神经病变：尚无统一诊断标准,83,糖尿病神经病变的预防,一般治疗：控制血糖、血压，纠正血脂异常定期进行筛查及病情评价在诊断糖尿病后至少每年筛查一次糖尿病周围神经病变对于糖尿病病程较长，或合并有眼底病变
33、、肾病等微血管并发症的患者，应该每隔36个月进行复查加强足部护理足部护理的教育,84,糖尿病神经病变的治疗,对因治疗积极严格地控制高血糖并保持血糖稳定神经修复：甲钴胺等抗氧化应激：-硫辛酸等改善微循环：前列腺素类似物（前列腺素E1和贝前列素钠）、西洛他唑、己酮可可碱、山莨菪碱、钙拮抗剂和活血化瘀类中药等改善代谢紊乱：醛糖还原酶抑制其他：神经营养因子、肌醇、神经节苷酯和亚麻酸等,85,糖尿病神经病变的治疗,对症治疗：按顺序治疗疼痛症状甲钴胺和-硫辛酸传统抗惊厥药（丙戊酸钠和卡马西平等）新一代抗惊厥药(普瑞巴林和加巴喷丁等)度洛西汀三环类抗忧郁药物（阿米替林、丙米嗪和新选择性5-羟色胺再摄取抑制剂
34、西肽普兰等),86,四、下肢血管病变,主要是指下肢动脉病变，表现为下肢动脉的狭窄或闭塞糖尿病患者发病年龄更早、病情更严重、病变更广泛、预后更差下肢动脉病变患者的主要死亡原因是心血管事件大多数无症状：仅10%20%有间歇性跛行,87,低诊断率50岁以上人群中对下肢动脉病变的知晓率只有16.6%33.9%低治疗率（使用率）抗血小板药物（59.3%）、他汀类药物（20.3%）、硝酸盐类（24.1%）、ACEI或ARB类药物（41.3%）高致残率和死亡率导致下肢缺血性溃疡和截肢确诊1年后心血管事件发生率达21.14%，与已发生心脑血管病变者再次发作风险相当,88,周围动脉疾病筛查路径,ABI：ankl
35、e brachial index, 踝肱指数；TBI：toe brachial index，趾肱指数；PAD：peripheral arterial disease，周围动脉疾病,89,诊断,90,PAD的诊断,91,PAD的分级,92,PAD的治疗,93,治疗方法,94,五. 糖尿病足,是糖尿病最严重的和治疗费用最高的慢性并发症之一糖尿病患者下肢截肢的相对危险性是非糖尿病患者的40倍大约85%的截肢是由于足溃疡引发的15%左右的糖尿病患者会在其一生中发生足溃疡预防和治疗足溃疡可以明显降低截肢率,95,发病因素神经病变：感觉减退的末梢神经病变血管病变：缺血加重足病变感染：大多是革兰阳性菌和阴性
36、菌甚至合并有厌氧菌的混合感染,96,糖尿病足的危险因素,病史以往有过足溃疡或截肢独居的社会状态经济条件差不能享受医疗保险赤足行走视力差弯腰困难老年合并肾病变,97,糖尿病足的危险因素,神经病变有神经病变的症状，如下肢的麻木、刺痛或疼痛，尤其是夜间的疼痛血管状态间歇性跛行静息痛足背动脉搏动明显减弱或消失与体位有关的皮肤呈暗红色,98,糖尿病足的危险因素,皮肤颜色呈暗红、发紫温度明显降低水肿趾甲异常胼胝溃疡皮肤干燥足趾间皮肤糜烂骨/关节畸形鹰爪趾榔头趾骨性突起关节活动障碍不合适的鞋袜,99,糖尿病足的筛查,100,10g尼龙丝检查,不要让病人看见检查过程每支脚上检查三个部位大脚趾趾腹，足底第一、第
37、三跖骨处避开有溃疡、胼胝、伤疤和坏死组织的部位当用力压弯尼龙丝时，问病人是否有触压感分别记录双脚各测试点的结果,101,10g尼龙丝检查,将尼龙丝垂直于测试点的皮肤表面用力使尼龙丝弯曲整个过程应大约持续2秒种,102,128Hz音叉检查震动觉,患者不能看到检查者在哪个部位应用音叉音叉置于第一足趾末节趾骨背侧的骨性部分垂直使用音叉，持续给予压力重复两次，但是至少一次为模拟，此时不振动音叉如果患者正确回答三次中的两次为阳性，均回答错误为阴性(有发生溃疡的风险)如果患者在大拇趾处不能感觉振动，可以在近端重复检查(踝、胫骨粗隆),103,糖尿病足的预防,糖尿病足治疗困难，但预防十分有效,104,105
38、,主要内容,2型糖尿病流行趋势与危害糖尿病诊断进展2型糖尿病治疗现状与进展口服降糖药物治疗现状与进展胰岛素治疗现状与进展糖尿病慢性并发症治疗进展2型糖尿病减重治疗,Estimated Number of Bariatric Operations in USA, 1992 - 2003,Steinbrook R. NEJM 2004; 350:1075-79,American Society for Metabolic and Bariatric Surgery2007 205,000; 2008 220,000,胃减重手术概况,截止2010年5月份，美国、英国、澳大利亚等欧美国家已有超过100
39、万的糖尿病患者通过手术告别了糖尿病；中国医师协会、中华医学会、中国医学继续教育中心等权威机构连续3年把胃转流手术作为重点推广项目； 我国糖尿病手术治疗开展已有5年多时间，手术例数累计已经达8000多例，治愈率已达92.6% 以上。,手术分类,限制性手术(Restrictive)吸收改变型手术 (Malabsorptive)限制性和吸收改变型手术(Combination of restrictive and malabsorptive),腹腔镜下可调节胃束带术( Laparoscopic Adjustable Gastric Band ，LAGB),,Stomach opening can be
40、 tightened or loosened over time to change the size of the passage,胃旁路术( Roux-en-Y Gastric Bypass，GBP),,最常用的减肥术式将胃分离成上方的“小胃囊”(30 mL) 和下方的“旷置胃囊”离断空肠将远端空肠移至上腹部与“小胃囊”吻合行近远端空肠吻合1993年开始行腹腔镜手术,手术疗效,JAMA 2004;292:172437.,不同减肥术式T2DM缓解率,手术治疗的缓解标准:术后仅用生活方式治疗可使HbA1c6.5%空腹血糖7.0mmol/L,2h血糖10mmol/L,减肥术后糖尿病指标变化,FB
41、G、HbA1C HOMA-IR INS用量口服药物用量,JAMA 2004;292:172437.,减肥手术组与对照组5年发病率比较,累积总死亡率示意图,N Engl J Med 2007;357:741-752,肠道-胰岛轴的两种假说,后肠道学说前肠道学说,减肥手术治疗T2DM机制,后肠道学说：由Cummings 等提出，GLP-1和内分泌调节肽 （PYY）水平在远段空肠，分布着大量的L细胞，主要分泌胰高糖素样多肽-1（GLP-1），通过肠道-胰岛轴调控胰岛内分泌功能，增加胰岛素的合成与释放，改善外周组织对胰岛素敏感性。,T2DM肠促胰岛素变化,T2DM肠促胰岛素作用,GLP-1,GIP正常
42、,BPD、GBP减肥手术后肠促胰岛素变化,Ann Intern Med. 2009 Jan 20;150(2):94-103.,GLP-1,GIP,减肥手术后肠促胰岛素变化,GBP减肥术后,餐后GLP-1 水平,GLP-1 空腹水平无变化,GIP空腹水平无变化,餐后GIP水平低,而限制性减肥手术后GLP-1、GIP均无变化,OBES SURG （2009）19：217-229,肠道-胰岛轴的两种假说,后肠道学说前肠道学说,减肥手术治疗T2DM机制,前肠道学说：由Rubino 等提出，使食物绕过十二指肠和近侧空肠，减少“胰岛抵抗因子”等物质的释放。在胃窦部和十二指肠及部分近段空肠，分布着大量的K
43、细胞，食物刺激K细胞就分泌胰岛素抵抗因子。糖尿病患者的K细胞分泌亢进，使胰岛素生理活性降低；胃转流手术通过胃减容术、胃肠吻合术、肠肠吻合术，改变了食物的生理流向，术后转流区K细胞不再接受食物刺激，停止分泌胰岛素抵抗因子，胰岛素抵抗现象消失，糖代谢恢复正常。,手术适应证,手术禁忌症,滥用药物、酒精成瘾、患有难以控制的精神疾病的患者以及对代谢手术的风险、益处、预期后果缺乏理解能力的患者明确诊断为1型糖尿病的患者胰岛细胞功能已基本丧失的2型糖尿病患者外科手术禁忌证者BMI28kg/m2且药物治疗或使用胰岛素能够满意控制血糖的糖尿病患者妊娠糖尿病及其他特殊类型的糖尿病暂不在外科手术治疗的范围之内,代谢手术的风险,代谢手术的管理,128,谢谢！,
