1、心房颤动的治疗及其新进展,河北医科大学寒若,心房纤颤,心房纤颤是一种常见的心律失常，是指规则有序的心房电活动丧失，代之以快速无序的颤动波，是严重的心房电活动紊乱，心房部位的无序性导致心房泵血功能恶化或丧失，房室结的递减性传导引起心室极不规则的反应。 后果： 心室率紊乱 心功能受损 心房附壁血栓形成,一、背景患病率,最常见的持续性心律失常患病率：正常人群的0.15%1.0%。影响患病率的因素： 随年龄增长而增高，40岁的0.3%， 6080岁的5%9%。 因器质性心脏病存在而增多。房颤的危害 房颤患者存在着高度栓塞风险，临床统计，非瓣膜病脑栓塞概率是正常人的5倍，而瓣膜病性慢性房颤患者中脑栓塞的
2、发病率是正常人的17倍， 80岁以上合并房颤脑卒中的患者人群比例达到25%。,一、背景房颤的表现,房颤症状与以下因素有关： 心室率 潜在功能状态房颤持续时间个体感觉房颤临床特点：心音强弱不等节律快慢不一脉搏短拙,二、病因,风湿性心脏病冠心病高心病肺心病甲亢性心脏病特发性房颤心包炎心肌病病窦综合征,三、房颤的分类,按持续时间（新版指南）： 首发房颤：首次发现或首次发作房颤 阵发性房颤：持续时间7d（常48h）无明显器质性心脏病，可自行终止 持续性房颤：持续时间7d 非自限性，药物可复律，并维持为窦性节律 长期持续性房颤：持续时间1年，患者有转复的愿望 永久性房颤：持续时间1年，常有严重结构性心脏
3、病，不能终止，或终止后复发，无转 复愿望按 f 振幅： 粗颤：f波振幅0.1mv，多在0.3mV左右。多见于新近发生的房颤或风心 病、甲亢者 细颤：f波振幅0.1mv，多见于病程较长或心房肌病漫而又严重者 按心室率： 缓慢型： HR50次/分 一般型：HR 50-100次/分 快速型：HR 100次/分 较快型：HR 130次/分 极快型：HR 180次/分(极速房颤时，心功能明显下降，交感激活， 有诱发室速和室颤的危险),四、房颤的危害性,常伴随的临床症状：心悸、胸闷、气短、头晕和疲乏等。导致心动过速性心肌病，长期房颤伴快速心室反应。增加血栓栓塞的发生率，脑卒中的主要原因，尤其是老年人。成倍
4、增加死亡率。,五、发病机制多子波学说,心房基质的不均一性，引起多子波折返激动，要求：心房内同时存在3个以上的微折返环。,肺静脉起源早搏诱发阵发性房颤肺静脉早搏消融后可治疗房颤起源心房其他部位的局灶性房颤,五、发病机制异位局灶自律性,五、发病机制诱发因素,房颤的诱发因素： 快速发放冲动的心房病灶 房扑或房速的蜕变,快速冲动,五、发病机制发放冲动的心房局部病灶, 肺静脉内（90%以上）其他部位上腔静脉，界嵴，冠状静脉窦，右心房后游离壁，Marshall韧带静脉。,Marshall韧带,五、发病机制发生房颤的条件, 心房（如同蓝子）扩大，能同时容纳个以上的折返环。 折返环（如同苹果）小，正常的心房能
5、容纳个以上的 小折返环。,五、发病机制折返环的大小,折返环（波长）的大小：波长=不应期传导速度。长期房颤心房电重构（不应期缩短）。 折返环（苹果）变小， 心房（蓝子）能容纳多个微折返环。,五、发病机制心房的大小,心房越大，易发生房颤。哺类动物中：体积大者，心房大，房颤发生率高。,六、治疗策略,当前心律失常治疗中最薄弱的环节。三个主要策略： 恢复并维持窦性心律 控制房颤的心室率 预防血栓栓塞,六、治疗建议,房颤治疗前必须有完整的心电图记录必须了解： 1、患者心脏情况 2、房颤发作类型 3、发作时患者的症状 4、既往治疗情况 5、患者治疗的意愿,六、治疗建议,（一）、偶发房颤 70%在24小时内自
6、发终止，不需长期治疗。发作不能自行终止，予复律治疗。（二）、发作频繁的阵发性房颤 积极恢复并维持窦性心律，首选药物治疗，建议长期抗血小板/抗凝。 长期口服地高辛治疗，不能减少复发，也不能减少复发时的心室率， 还可使房颤更易发作，且时间更长，不宜采用。 （三）、病程不超过半年的持续性房颤 尽量恢复窦律并维持药物治疗，防止复发。,六、治疗建议,（四）、病程超过半年的持续性房颤、不超过1年者 仍可试行电复律或药物治疗。（五）、永久性房颤、药物或电隔离治疗未成功的阵发性房颤 控制心室率+抗凝治疗。 （六）、与甲亢有关的房颤 控制甲亢 受体阻断剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂控制心室率 甲亢控制后，普罗帕酮药物
7、复律或电复律,六、治疗建议,（七）、明确与肺静脉或上腔静脉肌袖相关的房颤 射频消融（八）、病因可逆者 首先纠正病因 （九）、心脏结构异常的初发或阵发性性房颤 复律（十）、以下情况控制心室率治疗 窦性心律难以控制 不能正规服用抗心律失常药物 不能够接受随访 病人自愿选择控制心室率治疗者,六、治疗建议,（十一）、预激综合征伴房颤 旁路前传，不能期短，250ms，R-R间期较短（18029ms）者易发生室颤 同步直流电复律，单相波 100-150J；双向波 50-100J c类、类抗心律失常药物 射频消融,恢复窦性心律,是理想的治疗终点之一。复律治疗的理想条件： 病因解除，房颤持续时间20 如需快速
8、逆转INR或出现了严重的出血，维生素K1 10mg静注，适当补充新鲜血浆或凝血酶原复 合物，维生素K1静注，可q12h重复。 不管采取什么措施，都应及时复查INR并及时查找INR升高原因，做出处理。 大剂量维生素K1使用后1周内存在华法林抵抗，如需抗凝，肝素替代。,（二）、药物治疗房颤转复中的抗凝问题要点,（三）、出血患者的处理 1、冷冻血浆 快速恢复正常凝血机制的唯一方法是输入有功能的凝血因子 800ml/次，INR监测1.3达标，因其24h作 用消失，必要时补充 2、维生素K1 同时补充大剂量维生素K1 10mg，必要时重复，INR监测 3、房颤患者在抗凝治疗中发生脑出血 采取措施使INR
9、在正常范围，静脉使用肝素，APTT达到基 础值的1.5-2倍，INR高出血，APTT低脑栓塞 4、对于长期抗凝出现出血并发症 考虑栓塞风险，查找出血原因，降低抗凝强度 5、华法林轻度出血 风险高于阿司匹林 减量或暂停1-2次后出血得到控制并逐渐吸收，出血控制后可 恢复治疗剂量的INR水平，一般不影响继续治疗，不至于造成严重后果 INR控制良好情况下口服抗凝剂引起出血合并症主要与手术创伤以及局部损伤，如溃疡病有关。,（二）、药物治疗房颤转复中的抗凝问题要点,（四）、出血不良反应的预防 1、详细询问病史，全面体格检查及实验室检查，寻找和注意引起出血的高危因素 2、监测INR调整用药 3、建立抗凝治
10、疗中心，培训医务人员，对病人定期教育、咨询、指导 4、预防创伤发生 5、如遇大出血或创伤不易止血，及时就医处理 6、肝脏功能不全者慎用，肾脏功能不全者可正常使用 7、长期口服抗凝药病人的手术问题 如需手术，术前4-5天停用，使手术时 INR120次/分），用洋地黄难以控制，或房颤反复诱发心衰或心绞痛药物治疗无效，预计转复窦律后症状得以改善者。2、预激综合征并发房颤3、慢性房颤病程在1年以内，心功能-级，心胸比0.55，左房直径0.55，或左房内径50mm。5、孤立性房颤电复律后药物维持仍反复发作。6、电复律后依靠药物难以维持窦律，或不能耐受药物维持治疗者。7、风心房颤伴风湿活动或感染性心内膜炎
11、，中毒性心肌炎急性期伴房颤。8、心房纤颤持续超过1年以上慎选。9、心脏明显扩大，严重心力衰竭。,（三）、恢复窦性心律电转复,电复律方式：（一）、体外电复律： 1、体外手提复律器（ 除颤仪） 2、自动体外除颤仪（AED）（二）、体内复律： 1、 胸内电复律/除颤 2、经静脉电极导管心内电复律/除颤 3、经食道电极导管直流电复律/除颤 4、植入式心房复律除颤仪 5、ICD 6、房室双腔复律除颤器,（三）、恢复窦性心律体外电转复,一项安全和有效的传统治疗方法。成功率高：65%90%。成功与否取决于病程长短、心脏形态结构及功能状态、基础心脏病、复律后能否维持窦律治疗。适用于： 持续性房颤伴血流动力 恶
12、化者（一线治疗）。 药物转复失败者。,150J体外电复律,（三）、恢复窦性心律体外电转复,禁忌证： 洋地黄中毒， 低钾血症， 急性感染或炎症疾病， 心力衰竭，因需要全身麻醉，应除外全麻的禁忌症。,（三）、恢复窦性心律体外电转复,紧急电转复： 救命措施 房颤并发 急性心肌梗死 严重心力衰竭 意识不清 低血压 晕厥,（三）、恢复窦性心律体外电转复,注意事项： 恰当的抗凝治疗。 与R波同步放电。并发症（很少发生）： 全身性血栓栓塞， PVC， 非持续性或持续性室性心律失常， 窦性心动过缓， 低血压， 肺水肿， 一过性ST段抬高。,（四）、恢复窦性心律心内电转复,1992年，心内电转复用于临床。特点：
13、 不需全身麻醉， 低电能（20J）， 双相脉冲波， 心内两根表面面积较大的电极。,（四）、恢复窦性心律心内电转复,临床应用： 各种房颤，包括 体外电转复失败的房颤， EPS和RFCA术中发生的房颤。成功率：70%89%。 植入型心房除颤器的术前试验。,16J心内电复律,（五）、恢复窦性心律植入型心房除颤器,IAD是近年来用于临床的新技术。优点： 尽早转复为窦性心律， 防止长时间房颤所致的电重构， 双相脉冲和低能量（ 6J），痛苦小。电极导线：右心房电极导线（负极），冠状静脉窦电极导线（正极），心室电极导线（与R波同步和转复后的心室起搏）。,（五）、恢复窦性心律植入型心房除颤器,临床应用结果：转
14、复成功率：80%。极少诱发室性心律失常。很少有其它并发症。,Holter记录IAD放电转复房颤过程,（五）、恢复窦性心律植入型心房除颤器,IAD的应用受限： 与室颤不同，房颤不直接导致死亡， 价格相对昂贵，不便推广。仅用于少数经选择的患者。复律治疗结论：1、单次复律治疗不能预防房颤复发。2、复律后药物维持窦律治疗可减少房颤发作。3、射频消融/迷宫手术等措施可能“长治久安”。,控制心室率药物治疗,治疗中的一个重要方面。持续性房颤也可将心室率控制作为一线干预对策（AFRIAM实验）也可以作为持久性房颤治疗的基本对策。即刻控制心室率的最有效方法静脉用药： 不伴有WPW者， 维拉帕米、硫氮卓酮、 受体
15、阻滞剂 甲亢和交感神经张力增高者， 受体阻滞剂最有效。 经旁路前传的房颤者， 应静脉注射普鲁卡因酰胺或胺碘酮。 心室率控制目标：休息时60-80次/分，运动时90-115次/分。,控制心室率药物治疗,长期口服用药： 首选 维拉帕米、硫氮卓酮、 受体阻滞剂。 疗效好于地高辛。 对充血性心衰者，首选地高辛。 部分患者需要与钙拮抗剂和受体阻滞剂伍用。,控制心室率消融阻断或改良房室交界区,对象：房颤伴快速心室率，临床症状严重。 药物治疗无效。方法：消融阻断或改良房室交界区， 植入永久性起搏器。,控制心室率消融或改良房室交界区,国内外许多医院采用此方法有效治疗顽固性快速房颤，取得较满意的效果。,开始放电
16、,阜外医院射频消融房室交界区治疗快速房颤,心室起搏,控制心室率消融或改良房室交界区,Wood等总结21个临床结果：共1181例患者（97%为特发性房颤），观察19个参数，包括：生活质量、心室功能、运动耐量和就医次数等。结果：消融和心脏起搏术后 临床结局明显改善， 射血分数明显提高（P0.001）， 年总病死率降低为6.3%， 年猝死率降低为2.0% 。,七、预防房颤复发,从两个方面着手治疗： 缩小已扩大的心房（蓝子） 防止电重构和折返环（苹果）变小。非药物治疗方法有： 外科手术 心房起搏 心内膜导管消融,七、预防房颤复发缩小蓝子,目的：改变心房基质，分割心房为若干个电隔离的部分，不能容纳3个以
17、上的折返环。方法有：外科迷宫手术，左心房隔离术，线性射频消融心房术。,八、外科迷宫手术,1985年Cox采用开胸术，对房颤患者的左右心房进行多部分切割。称为“外科心房迷宫术”。目的：形成电活动不连续的心房肌群，每个肌群不能维持一个折返环。1992年后，改进了手术方式：分别为迷宫和迷宫术式。减少了手术的创伤。,八、外科迷宫手术,最近，Cox对2例患者进行迷宫式手术（非体外循环）。国内外不少医院（上海长海医院）开展了这项手术。Cox报道1987年以来346例迷宫手术的结果（2000年）。围手术期病死率：2%3%（包括同时进行其他高危心脏手术）治疗房颤的总成功率：99%。迷宫术不直接导致窦房结永久性
18、损害。长期随访：93%患者保持左心房功能。99%患者保持右心房功能。,八、外科迷宫手术,Cox强调：迷宫手术中，冷冻消融冠状静脉窦，阻断其传导是十分重要的。直接影响到手术是否成功和术后房颤的复发率。,九、左心房隔离术,对转复房颤为窦性心律，有一定效果。但病例数较少。外科手术治疗房颤的不足： 病例数受限， 手术较复杂、费时， 创伤较大。目前，适应证为 药物治疗失败， 拟行换瓣术者。,十、射频消融,射频消融适应症：（一）初发房颤 不考虑射频消融（二）阵发性房颤 成功率90% 1、发作频繁 2、一种以上抗心律失常药物无效或抗心律失常药物不能耐受 3、发作时症状严重 4、既往有脑卒中史 5、无显著左心
19、房扩大（左心房直径50mm） 6、无严重左心室功能障碍 器质性心脏病已得到良好的控制，房颤仍频繁发作 7、无严重器质性心脏病 8、无左心耳血栓 9、不合并甲亢 10、年龄70岁最佳,十、射频消融,射频消融适应症：（三）持续性房颤和持久性房颤 成功率80% 1、年龄70岁，对生活质量影响大，适于接受恢复窦律治疗者 2、药物或电复律困难，或即使成功后也难以维持者，可能尚伴有其他房性心律失常 3、心室率难以控制，有潜在或已出现心动过速心肌病者 4、有脑卒中史或华法林抗凝有禁忌症者 5、无显著心房扩大（左房直径50mm） 6、无严重左心室功能障碍 7、无严重器质性心脏病，如严重瓣膜病，重度肺动脉高压
20、8、不合并甲状腺疾病,十、射频消融-线性消融心房,1994年Swartz报道“仿外科迷宫术的射频消融”。对象：36例慢性房颤。结果：术中80%房颤终止。 随访中50%发生房扑，再次消融。 脑卒中10%，死亡2例。 手术时间：12H，平均X线240min。1997年美国FDA终止试验。,十、射频消融-线性消融心房,法国Haissaguerre报道45例分四种右房线性消融方法+左房线性消融。消融终点：完成预定的消融线径。随访结果：31例房颤不再发生或发作减少，其中21例是服用一种药物。线性消融存在问题：电生理机制不明（房颤的关键部位）。心房结构复杂。现有消融工具受限。,十、射频消融-线性消融心房,
21、十、射频消融-线性消融心房,十、射频消融-线性消融心房,十、射频消融-线性消融心房,十、射频消融-线性消融心房,十、射频消融-线性消融心房,十、射频消融-点状消融局灶性房颤,1994年Haissaguerre报道点状消融治疗阵发性房颤。引起轰动和重视，提出“局灶性房颤”概念。国内外学者也有所报道，成为治疗阵发性房颤的热点。,十、射频消融-点状消融局灶性房颤,发现：左右心房的某些部位： PV（尤其SPV，91%）开口或开口内存在一个 或多个恒定方式发放冲动的局部病灶。 局灶性冲动导致单个或成串房早， 或直接引起房颤。,Spike,PAC,十、射频消融-点状消融局灶性房颤,“PV源性房早”可诱发房
22、颤。消融引起房早的局部病灶，就可能消除阵发性房颤，或达到根治房颤的目的。国内数家医院也开展这方面的工作。马长生（2000年）报道67例，商丽华（2000年）报道26例，其他3家医院。,消融靶点,十、射频消融-点状消融局灶性房颤,多数学者认为： 持续性或慢性房颤由阵发性房颤发展而来。 绝大多数阵发房颤是局灶性房颤。 消除局灶性房颤，可能使持续性或慢性房颤不再或 很少发生。 射频消融局灶性房颤，可能成为根治疗房颤的有效 手段。,十、射频消融-点状消融局灶性房颤,起步阶段和技术不成熟。存在许多问题： 操作难度大，导致严重并发症（心房穿孔）。 缺乏有效和可靠诱发房早和房颤的手段，消融终点不可靠。 肺静
23、脉粗大（直径2-3cm)，局部病灶的深度不同，需仔细标测。 目前消融术后复发率高，可能与靶点选择和定位不精确有关。 缺乏可靠的消融终点，造成消融不彻底，术中成功率高的假象。 并发症多，如：心房穿孔、心包填塞、肺静脉狭窄、心脏骤停和脑猝中。,十、射频消融-点状消融局灶性房颤,Haissaguerre等最近报道了新的消融终点。90例患者的197个肺静脉病灶（单病灶31%，多病灶69%）。9例单病灶患者，7次点状消融使肺静脉电位消失，19例同一肺静脉存在2个病灶者，需在2个不同部位进行消融，其余多个病灶者，在较广泛范围内逐个消融才使肺静脉消失。术后49例的房早复发或出现新的房早而再次消融。认为：以肺
24、静脉电位消失为消融终点，术后复发率明显降低。,十、射频消融-点状消融局灶性房颤,改进技术和方法ICE指导下，环状电极和超声球囊导管环状消融PV开口部，隔离PV。提高成功率和降低复率，缩短手术时间。,十一、预防房颤复发防止苹果变小,消除诱发因素，使阵发性房颤不再发生，防止心房的电重构和折返环变小，阻断阵发性房颤发展为慢性房颤的过程。方法有：点状射频消融局灶性房颤，动态心房超速抑制起搏（DAO方式）。,治疗对象：阵发性房颤患者伴有房间阻滞心电图表现，心内直视手术后患者，CABG术后患者。结果表明：心房起搏（尤其双心房起搏），显著减少房颤的发生率。,十一、预防房颤复发心房起搏,十一、预防房颤复发心房
25、起搏,Greenberg对154例心内直视术后患者进行前瞻研究（2000年）。方法：术后分成4组：左心房起搏，右心房起搏，双心房起搏和无心房起搏（对照）组。都同时服用受体阻滞剂。结果： 术后房颤发生率P值对照组：37.5%心房起搏的3组：17.5%0.001,十一、预防房颤复发心房起搏,Daoud观察右心房和双心房起搏对118例心内直视术后患者随机双盲治疗。方法：2组患者随机接受右心房或双心房起搏治疗。结果：房颤发生率双心房起搏组： 4%右心房起搏组： 28%,十一、预防房颤复发心房起搏,Fan等前瞻性观察132例CABG术后心房起搏的疗效。方法：术后心房超速起搏5天。结果：双心房起搏预防CA
26、BG术后房颤的效果最好。,十一、预防房颤复发 DAO起搏,1999年始，采用动态心房超速起搏（DAO）功能起搏器（Affinity, St Jude公司）。预防房颤的复发，有一定疗效。国内数家医院正进行临床观察。,十二、电隔离肺静脉-阜外医院病例消融左上肺静脉,spike,消融前,消融后，肺静脉电位（Spike）消失,Laso8,Laso5,Laso1,ABL,Laso7,Laso6,Laso4,Laso3,Laso2,十二、消融肺静脉与左心房连接处：电隔离肺静脉,10极Laso导管标测肺静脉与左心房交界部。点状消融肺静脉与左心房电激动连接点。,1ST消融点,2nd消融点,电隔离LSPV,十二、电隔离肺静脉-阜外医院病例消融右上肺静脉,spike,消融前,消融后，肺静脉电位（Spike）消失,Laso8,Laso5,Laso1,ABL,Laso7,Laso6,Laso4,Laso3,Laso2,十二、点状消融局灶性房颤,更重要的是：深入研究房颤的发生机制，有的放矢。要求：脚踏实地，实事求是的作风。时刻把患者的利益和安危放在心上。,十三、房颤治疗新进展,（一）、左心耳封堵术 房颤时心源性血栓好发于左心耳，统计发现，60%的风湿性心脏病，90%的非瓣膜病患者栓子来源于左心耳 WATCHMAN装置,
