1、如何识别和处理高危心律失常,安阳地区医院心内一科主任胡永寸,内容,一、高危心律失常的识别二、高危心律失常急诊治疗 三、高危心律失常的预防,一、高危心律失常的识别,高危心律失常：是指可引起血流动力学明显的变化，危及患者的生命体征及意识的心律失常。高危心律失常分类：依发作时心室率的快慢，分为快速心律失常和缓慢性心律失常两大类 。,（一）快速性高危心律失常,最严重的是持续性快速室速或室颤，由于心室率极快速且不规则，心排血量几乎为零，使重要的器官（如脑、心等）迅即因急性严重缺血而功能受损，意识丧失、大动脉搏动消失、血压几乎测不出，若不及时救治多在几分钟内死亡。如持续性室性心动过速（室速）、心室扑动（室
2、扑）、心室颤动（室颤）、预激综合征伴心房颤动（房颤）,（一）快速性高危心律失常,有些快速性心律失常有潜在的血流动力学影响：例如急性心梗患者在急性期（尤其电不稳定的最初24小时内）出现Lown氏三级以上的室性早搏（尤其是R on T室早）或短阵室速，因此时心肌梗死已使室颤阈值明显下降，一旦室性心律失常搏动落入心室易损期，就可能立即触发室颤。心房扑动2:1下传有可能发生1:1下传者亦是潜在恶性快速心律失常。,（二）缓慢性高危心律失常,严重的窦性停搏、窦房阻滞、以及三度房室阻滞伴极缓慢的室性自搏性心律，因心排血量与心室率成正比关系，极缓慢的心室率使心排血量急剧下降，血压明显下降或测不出，临床可表现为
3、头晕、黑矇、意识丧失等，应立即进行抢救治疗。,（二）缓慢性高危心律失常,有些缓慢性的心律失常如不尽早识别与处理，有可能突然发生危及病人生命的致死性心律失常。例如双束支交替性阻滞、完全性束支阻滞伴PR间期进行性延长、三分支阻滞、严重窦缓（35次/分）或一过性3秒以上的心脏停搏等，均可能突然蜕变恶化甚至导致猝死。,二、高危心律失常急诊治疗,（一）快速性高危心律失常对于恶性快速型心律失常，发作时的急诊处理最主要是在尽可能短的时间内终止心律失常，恢复正常心脏节律，恢复血流动力学稳定，治疗原发疾病和诱因。虽然原发病的治疗很重要，但有时不能很快诊断或处理，严重的血流动力学障碍往往由心律失常本身造成，因此终
4、止心律失常是首要的任务。,如果患者有意识丧失、颈动脉搏动消失、呼吸断续或停止等表现，应立即给与心肺复苏,对不需心肺复苏的患者则判断血流动力学是否稳定，如果不稳定，直接电复律，如果稳定再行12导联心电图鉴别属于宽QRS波还是窄QRS波心动过速。,1. 单形性室速： 对于血流动力学不稳定的室速患者，如意识丧失或出现严重低血压，尤其是伴有缺血性心脏病者，应当立即采取同步直流电复律，尽早转复室速。,如果血流动力学稳定，可先考虑药物治疗。在药物治疗中推荐使用胺碘酮，目前有较多的证据证实胺碘酮可以终止室速，也可预防反复发作，减少反复电击的次数。电击成功复律后也应选用胺碘酮，口服负荷法维持。,2. 多形性室
5、速：多形性室速的RR间期极不规则、QRS波形态随时变化，与室颤难鉴别。 多形性室速一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤。血流动力学不稳定者应按室颤处理。,当存在以基线为中心呈扭转型多形性室速时称为尖端扭转性室速，可蜕变为室颤。血流动力学不稳定者应按室颤处理。,（1）QT间期延长的室速：QT间期延长可以是先天性的，也可以是获得性，后者容易被忽视。,先天性长QT间期综合征治疗时应当及时停用相关的抗心律失常药物，纠正电解质紊乱，尽快终止尖端扭转型室速，比如采用超速起搏右心室(临时起搏电极)的方法，静脉补钾和补镁。低钾可使细胞膜对钾的通透性降低，使复极延迟，根据缺钾程度通常用氯化钾静脉滴注方式给予。镁可
6、激活细胞膜上ATP酶而使复极均匀化以及改善心肌代谢等。12g硫酸镁稀释后缓慢静注，继以18 mg/min持续静滴。临时起搏适用于心动过缓和长间歇导致的尖端扭转型室速。,（2）不伴QT延长的室速：多伴有缺血或心力衰竭等原因，这种室速频率一般较快，容易发展成室颤，应及时给与电复律，也可静脉应用胺碘酮，但积极进行病因治疗是关键。如伴缺血者使用受体阻滞剂及钙拮抗剂、心肌血运重建等。心肌慢性纤维化或肥厚也可出现无QT间期延长的多形性室速，如肥厚型和充血性心肌病患者，胺碘酮与ICD可预防这类患者猝死的发生。,3. 室扑、室颤、无脉搏的室速：首先进行心肺复苏并尽快给予1次除颤(最高能量)，时机是除颤治疗的关
7、键，成功电除颤取决于从心律失常发生到行首次电除颤治疗的时间。每延迟除颤1 min，复苏成功率下降710，超过10min，除颤成功的可能性极小。电复律不能转复或无法维持稳定灌注节律者，应通过呼吸辅助设施如气管插管等改善通气，应用药物肾上腺素、加压素等措施后，再行除颤1次，仍未成功，可用抗心律失常药改善电除颤效果，首选胺碘酮，其次是利多卡因、普鲁卡因胺。,4. 预激综合征合并房颤：预激综合征合并房颤时，如果心房激动沿房室旁道前传，心室率快而不规则，常达200次/分以上，QRS波群宽大畸形。当平均预激性RR间期250ms或最短预激性RR间期180ms时，患者易发生严重血液动力学改变或蜕变为心室颤动，
8、称为高危预激综合征。,预激综合征合并房颤的急诊治疗主要是选用抗心律失常药物抑制房室旁道传导以有效减慢或控制心室率以及部分或完全恢复心室激动顺序。对预激伴房颤，如血流动力学不稳定，首选同步心脏电复律；如血流动力学尚稳定，首选胺碘酮静脉输注（用法同室速），也可选用普罗帕酮，禁用维拉帕米及洋地黄类药物。,5. 心房扑动伴快速房室结下传 ：当房扑伴2:1下传突然变为1:1下传时，血流动力学迅即恶化，发生阿-斯综合征。这可能与房扑时心功能受损、交感神经激活、房室结传导突然加速，尤其是应用抗心律失常药物治疗过程中，心房频率减慢，使1:1房室传导成为可能。,一旦房扑转为1:1房室传导，应立即给予同步电复律，
9、一般选择能量为50150J。迄今为止终止房扑最有效的药物是伊布利特，转复成功率可达70，但应注意心电监测，警惕尖端扭转型室速的发生，必要时可先补钾、补镁。,6. 心房颤动伴快速心室率 ：快速心室率的房颤引发室颤的机制主要包括：快速的心室率激活交感神经系统，使室颤阈值降低；快速的心室率缩短舒张期，恶化心功能，使室早及室早触发室颤的机会增高；房颤时RR间期的绝对不规整引起的短长短周期现象，增加室颤发生的风险。房颤心室率的控制可选受体阻滞剂、洋地黄、地尔硫，一般不难控制。,（二）恶性缓慢型心律失常的处理1. 治疗原发疾病和诱因：缓慢型心律失常的病因和诱因很多，包括外在性原因和心脏性原因。前者如洋地黄
10、中毒、抗心律失常药物如奎尼丁、普鲁卡因酰胺的副作用、高血钾症、缺氧、酸中毒及某些内分泌异常等。这些原因导致的缓慢心律失常往往是可逆的，消除这些病因，可以逐渐缓解，恢复正常心律。,另一些原因导致不可逆性的病理改变，常见的有：（1）冠心病心肌梗死很容易导致缓慢型心律失常。（2）心肌炎和心肌病。（3）其他原因，如外伤、心脏手术、心脏先天性畸形等。这些原因很难根治或无法根治，只能针对心律失常本身进行治疗。,2. 药物治疗：如果进行了积极的病因治疗，消除了诱发因素，缓慢型心律失常仍然不能缓解，可以考虑药物治疗，但效果甚差。常用的药物有阿托品、麻黄素、异丙肾上腺素等,3. 人工起搏术：临时起搏主要用于急性
11、心肌炎、药物或电解质紊乱所致心动过缓、传导阻滞而反复阿斯综合征发作者；急性心肌梗死时新发生的室内双支或三支传导阻滞，作预防性起搏；急性前壁心肌梗死出现二度型或三度房室传导阻滞；急性下壁心肌梗死伴高度或完全性房室传导阻滞，经药物治疗无效或伴有血流动力学改变者；急性心梗伴严重心动过缓，窦性停搏伴低血压、晕厥、心绞痛、末梢循环不良而阿托品不能纠正者。另外在心脏手术、冠脉造影术、右心造影术等导管手术时预防性应用。,对于恶性缓慢型心律失常，大多数需要植入永久起搏器。临时起搏器主要用于病因可逆但短期内难以根除者、有潜在发生缓慢型恶性心律失常的危险时预防性应用。,三、高危心律失常的预防,（一）治疗原发疾病和
12、诱因导致恶性室性心律失常的疾病和病理生理状态主要有心肌梗死、心衰、心肌病、电解质紊乱等。一般治疗措施包括缓解缺血(血管扩张剂、硝酸酯类、溶栓等)；纠正心功能不全；注意纠正电解质紊乱和酸碱平衡紊乱，特别注意纠正低血钾和补镁；停用可致心律失常的药物。对于心肌梗死患者，尽早行冠脉造影检查并行血运重建。,先天性长QT间期综合征患者应避免剧烈体力活动及精神刺激，禁用延长心室复极和儿茶酚胺类药物，平时的治疗主要是足量的受体阻滞剂。有些患者同时合并心动过缓，需要植入起搏器。对于足量的受体阻滞剂基础上仍有晕厥发作者可考虑左侧颈交感神经节切除术和植入ICD。,（二）口服抗心律失常药物预防复发总的来说，口服抗心律
13、失常药物预防室性心动过速的复发效果不佳。类抗心律失常药物即受体阻滞剂，可降低心肌梗死后和慢性心力衰竭病人的猝死和总死亡率，是恶性室性心律失常一级预防的首选药物。,类抗心律失常药物，胺碘酮可减少心肌梗死后和慢性心力衰竭病人的猝死风险，但对所有原因所致死亡率的降低不显著。,临床试验结果表明，胺碘酮是受体阻滞剂之外唯一能够减少心肌梗死后和慢性心力衰竭患者猝死危险的抗心律失常药物。,（三）ICD植入多项临床试验证实，ICD是减少心脏性猝死的有效方法。ICD的适应证由室颤导致心脏骤停病史者扩展到缺血或非缺血性心力衰竭、非缺血性心肌病、近期急性心肌梗死、宽QRS波群的患者。所有心跳骤停生存者、有过致命性室
14、速、不明原因高度怀疑室性心律失常包括室速、室颤导致的不能解释的晕厥或明确是室性心律失常导致的晕厥者，推荐置入ICD进行二级预防。,（四）经导管消融预激综合征合并房颤的最有效的根治方法是射频消融阻断旁道，其手术成功率已达95以上。对室速、室颤是否可以射频消融治疗。目前只在特发性室性心动过速的经导管消融治疗上取得了较好效果，对起源于右室流出道的特发性室速，消融成功率已达到90以上。ICD在预防器质性心脏疾患伴室性心动过速导致的猝死方面有着显著疗效，被各种指南推荐为首选治疗方法，经导管射频消融只是作为辅助手段。,（五）永久起搏器植入出现高度或完全性及二度型房室传导阻滞伴阿斯综合征反复发作者；持续或间歇性室内三支传导阻滞或有症状的室内二支传导阻滞者。严重窦性心动过缓、窦房传导阻滞、窦性静止等伴反复阿-斯综合征发作者，或伴有心绞痛、低血压、心力衰竭者；双结病变或心动过缓、过速综合征，药物治疗困难者。,总之，临床上对于高危心律失常力求做到快速识别、尽早处理，防治恶化蜕变发生猝死，及时、准确的诊断是急诊救治的必要前提，发现潜在性心内、心外因素以及明确心律失常的具体机制是采取最佳措施的重要条件。,谢谢,
