1、心外科围术期消化道出血的预防和治疗,消化道是指从食管到肛门的管道，包括食管、胃、十二指肠、空肠、回肠、盲肠、结肠及直肠。,消化道出血,上消化道出血是指十二指肠悬韧带（Treitz韧带）以上的食管、胃、十二指肠、上段空肠以及胰管和胆管的出血。Treitz韧带以下的肠道出血统称为下消化道出血。随着内镜技术的发展，新定义以十二指肠乳头、回盲瓣为标志，将消化道分为“上消化道”（十二指肠乳头以上）、“中消化道”（十二指肠乳头至回盲瓣）和“下消化道”（盲肠、结、直肠）。,解剖标志,Treitz韧带，位于第2腰椎左侧的十二指肠悬肌（起自右膈脚，止于十二指肠空肠曲上部后面）和包于其下段外面的腹膜皱襞共同构成。
2、有悬吊固定十二指肠的作用，是空肠起点标志，是区分上消化道和下消化道的标志。,下消化道出血,是指Treitz韧带以下的肠段，包括空肠、回肠、结肠以及直肠病变引起的出血，习惯上不包括痔、肛裂引起的出血在内，其临床表现以便血为主。常见病因肠道肿瘤肠息肉肠道炎性疾病结肠憩室结肠血管发育不良肠道血管畸形结肠缺血性疾病门静脉高压罕见部位的静脉曲张上述病因引发的出血与心外科手术无明确关联。,上消化道与下消化道出血鉴别：,1 出血方式呕血伴有便血，提示上消化道出血； 单纯便血者提示下消化道出血。 2 血便颜色颜色越深，出血部位越高。黑便、柏油样便及隐血便多提示上消化道出血； 而暗红特别是鲜红色血便多为下消化道
3、出血。 3 大便性状血量多、粪质少、血与粪便均匀混合者，多为上消化道出血； 而血液附在粪便表面、或大便时滴血者为下消化道出血。 4 伴随症状便血伴有急性上腹痛或节律性上腹疼痛、烧心、反酸者，多为上消化道出血； 便血伴有急性下腹痛、脐周痛或里急后重者，多为下消化道出血。 5 病因病史既往有溃疡病、胃炎、及肝病史者，提示上消化道出血； 无上述病史者，应考虑下消化道出血。,心外科围术期消化道出血,心脏手术后胃肠道出血的发病率为0.35%3%，最常见原因是十二指肠溃疡，其次是胃溃疡、急性出血性胃炎（包括应激性溃疡）。,危 害,由于术后镇静止痛，大部分患者缺乏典型的腹部症状和体征，而且其临床表现常常被更
4、为严重的循环、呼吸障碍所掩盖，导致诊治延误。心脏手术后胃肠道出血的死亡率为7%75%。因此，在保证循环、呼吸基本生命体征平稳的同时，需要对胃肠道等腹部情况提高警惕，及早做出诊断并积极采取有效防治措施。,发病机制,其病因复杂，发病机制目前尚不十分清楚。体外循环、机械通气、低心排出量综合征是导致心血管手术后消化道出血的潜在高危因素。,胃黏膜屏障,胃有两种屏障：一、由大量凝胶黏液和碳酸氢盐共同构成，故也称黏液-碳酸氢盐屏障。二、由胃粘膜上皮细胞的腔面膜和相邻细胞间的紧密连接所构成的生理屏障。,应激性黏膜病变,体外循环,目前认为体外循环心脏手术后胃肠道并发症的发生是由于1.胃黏膜保护机制削弱、2.损伤
5、因素作用相对增强、3.神经内分泌功能失调。体外循环时血流重新分布，腹腔脏器血流骤然减少。同时体外循环过程中释放大量炎性物质，导致胃肠黏膜微血管痉挛，胃黏膜血流量减少，黏膜屏障障碍。体外循环还可导致机体产生应激性反应，由于损伤因子的攻击和防御作用的减弱，可出现胃黏膜微循环障碍、胃黏膜屏障受损、迷走神经兴奋性异常增高、壁细胞激活、胃黏膜内脂质过氧化物含量升高和氧自由基产生增加等多方面改变。,机械通气,机械通气吸气时气流对呼吸道肺泡直接加压，妨碍腔静脉回流，引起下腔静脉淤血，门静脉压升高，增加胃肠道血流灌注的阻力，使胃肠静脉淤血；同时机械通气患者往往病情较重须卧床休息，而长期卧床胃肠蠕动减慢，易发生
6、腹胀、便秘，使得胃肠道膨胀，压力增高。,低心排,另外术后低心排和循环的不稳定，以及大剂量的儿茶酚胺治疗，可以引起内脏血管收缩，组织灌注降低。镇静、止痛及必要时肌松，会抑制胃肠道蠕动，使消化器官长时间得不到良好的血供，造成持久而严重的损害。,诊 断,以上原因致导致手术后胃肠道并发症增多，该症以黑便、呕血或胃管内出血为特征性表现，血红蛋白与胃酸作用可形成酸化正铁血红蛋白，从而使呕吐或胃管引流出胃液呈咖啡色。实验室检查胃内容物潜血阳性，上消化道内窥镜检查可明确诊断。,治 疗,主要是：1.胃肠减压、禁食、无刺激流食、半流质饮食、易消化饮食、少食多餐；2.对接受抗凝治疗的患者，及时中止抗凝，包括华法林、
7、阿司匹林等；3.止血药，垂体后叶素、立止血等；4.及时输血、补液，维持循环稳定和酸碱平衡；5.持续静脉注射质子泵抑制剂抗酸；6.胃粘膜保护剂；7.胃管内注入凝血酶、冰生理盐水；8.负荷量+维持量生长抑素治疗，可抑制胃蛋白酶、胃泌素的释放，减少消化液的内、外分泌，有效控制出血；9.纤维胃镜患处局部钳夹治疗；10.介入治疗封堵；11.出血仍不能纠正者须及时手术，过于依赖保守治疗会延误手术时机。,预 防,高龄、术前有溃疡病史、术后长时间低血压和大剂量使用激素的患者，术后应常规预防性抗酸治疗，预防性给予H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂，合并活动性溃疡的瓣膜置换患者，选择人工生物瓣膜代替机械瓣膜可避免术后长
8、期抗凝带来的出血风险。,预 防,心脏术后患者胃肠功能降低，应常规给予胃肠减压，防止胃扩张，以改善胃壁血液循环，同时给予负压吸引，可减轻酸性胃液对己存在黏膜屏障缺损的胃肠道进一步加重损害。,预 防,早期进食可中和胃酸，促进黏膜分泌，增加黏液表面的疏水性能，促进胃黏膜上皮的更新，对胃黏膜保护作用由为重要。及早给予胃肠道营养，促进胃肠功能恢复。,预 防,近年来被推荐用于预防应激性溃疡、改善微循环胃黏膜血流，应用血管扩张剂及微循环改善剂能预防应激性溃疡的发生。,结 论,总之，必须强调术后严密观察胃肠功能及各项化验检查的细微变化，必要时考虑胃镜等特殊检查或治疗。积极改善术后心肺功能、尽早脱离呼吸机、避免长时间低血压、正确运用血管活性药物和镇静止痛药物以及常规术后抗酸治疗是预防腹部并发症出现的基础。对已出现并发症的患者，首选内科保守治疗，有明确手术指征或保守治疗无效者，积极手术。,THANKS,
