1、2010ESC房颤指南解读,2010年8月28日公布ESC房颤指南www.escardio.org,2010ESC房颤指南更新要点,强调了房颤处理的整体观念对房颤的处理措施进行了明确定位抗凝提高至房颤治疗的首位室率控制仍然是基本措施、节律控制为选择性措施长期治疗更注重药物安全性首次提出房颤“上游”治疗,房颤患者的整体治疗目标,综合治疗，需要考虑房颤的多重影响,短期：症状控制,长期：心血管终点,降低房颤负荷,降低发病率和心血管住院,预防血栓栓塞,降低死亡率,2010ESC房颤治疗措施的定位,Figure 1 Natural time course of AF. AF ?atrial fibril
2、lation. The dark blue boxes show a typical sequence of periods in AF against a background of sinus rhythm, and illustrate the progression of AF from silent and undiagnosed to paroxysmal and chronic forms, at times symptomatic. The upper bars indicate therapeutic measures that could be pursued. Light
3、 blue boxes indicate therapies that have proven effects on hard outcomes in AF, such as stroke or acute heart failure. Red boxes indicate therapies that are currently used for symptom relief, but may in the future contribute to reduction of AF-related complications. Rate control (grey box) is valuab
4、le for symptom relief and may improve cardiovascular outcomes.,房颤处理流程-抗栓放在首位,血栓风险评分更新 CHA2DS2-VASc评分,血栓风险评分更新主要风险/非主要风险,2010 ESC指南重要更新确定了基于CHA2DS2-VASc评分的抗凝策略,出血风险评估,新指南同样强调了在初始抗凝治疗前评价出血风险的重要性推荐使用HAS-BLED出血风险评分3分的患者被视为高风险患者，在开始抗栓治疗后需要特别注意和定期随访,出血风险评估,“高血压”SBP160 mm Hg“肾功能异常”长期透析或肾移植或血清肌酐200mol/L“肝功能
5、异常” 慢性肝病（例如肝硬化）或显著肝紊乱 “出血”指既往出血史和（或）出血易感性， “INRs易变”指INRs不稳定药物/酒精应用指同时应用的药物，如抗血小板药物、非甾体类抗炎药物或酗酒等,抗凝与抗血小板比较,Meta分析显示服用VKA -降低所有卒中相对风险64%-降低 缺血性卒中相对风险67%-所有卒中风险/年绝对值降低2.7%-全因死亡降低26%-颅内出血发生率较低Meta分析显示服用阿司匹林-降低卒中风险22%(95% CI 635).-年龄75岁患者服用阿司匹林效果不好，不能预防严重的卒中或卒中复发-低剂量阿司匹林100 mg比高剂量 （300 mg)安全, 高剂量阿司匹林出血显著
6、增加-阿司匹林的剂量应为75100 mg/日,Ann Intern Med 2007;146:857867.,急性期转律的抗凝处理,无论房颤持续时间，转律均需抗凝（肝素或低分子肝素）48h房颤，转复前3周抗凝，转复后，如无危险因素4周抗凝，有危险因素长期抗凝,急性期转律抗凝,房颤48h以上，血流动力学不稳定（心绞痛、心梗、休克或肺水肿）需立即转复：转复前应用UFH or LMWH. 转复后口服抗凝药，直至INR 2.03.0. 转律后口服抗凝药的时间（4周或终生）取决于卒中的危险因素如果TOE提示左房及左房耳无血栓，转律前3周的抗凝时间可缩短，TOE指导的转律策略可替代转律前3周的抗凝,N E
7、ngl J Med 2001;344:14111420.,室率与节律控制的策略,室率或节律控制在生活质量、心衰、左心功能、死亡、住院治疗等方面无差别早期节律控制的益处并未体现初始治疗适当抗栓治疗和室率控制既使选择节律控制，始终应注意控制心室率无论是室率还是节律控制，均应以房颤相关症状的控制为主患者的意愿,室率控制基本措施（大多数）节律控制选择性措施 选择血流动力学不稳定或症状不耐受,节律控制的选择,经过室率控制症状不能耐受，EHRA2分房颤相关的心衰，为改善症状有症状的年轻患者，不排除RFCA的可能，选择节律控制作为初始治疗继发于缺血、甲亢等基础疾病的房颤，这些因素已经纠正，可考虑节律控制,2
8、010ESC房颤指南急性心室率的控制,急性期室率控制目标：80-100bpm,RCT目的：比较地尔硫卓、地高辛、胺碘酮控制急性期室率作用方法：150例急性房颤, 室率120次/分；随机按照1：1：1分至三个组,Chung-Wah Siu, et al. Intravenous diltiazem is superior to intravenous amiodarone or digoxin for achieving ventricular rate control in patients with acute uncomplicated atrial fibrillation. Crit
9、Care Med 2009, 37( 7):2174-2179,地尔硫卓、胺碘酮、地高辛控制室率比较,地尔硫卓、胺碘酮、地高辛控制室率比较,Chung-Wah Siu, et al. Crit Care Med 2009, 37( 7):2174-2179,地尔硫卓组3小时取得较好控制效果,Chung-Wah Siu, et al. Crit Care Med 2009, 37( 7):2174-2179,地尔硫卓、胺碘酮、地高辛控制室率比较,After the first hour of treatment, the mean ventricular rate in patients ass
10、igned to diltiazem was persistently the lowest among the three groups (*p0.05 diltiazem vs. digoxin or amiodarone).,地尔硫卓与美托洛尔控制心室率比较,随机、双盲、前瞻性研究40例房颤, 室率120次/分、SBP95mmHg入选排除标准： -SBP95mmHg -NYHA心功能级 -病窦、房室传导阻滞 -预激综合征 -支气管哮喘,C Demircan, et al. Emerg Med J 2005,22:411-414,方法：地尔硫卓(男8, 女12, 平均年龄60.2岁), 0
11、.25mg/kg（最大25mg）iv 2min美托洛尔(男10, 女10, 平均年龄64.0岁), 0.15mg/kg(最大10mg） iv 2min用药后2、5、10、15、20min观察室率、BP，评价治疗效果评价：心室率100次/min 或室率减少20% (至少120次/min) 或转复窦律,地尔硫卓与美托洛尔控制心室率比较,地尔硫卓与美托洛尔控制心室率比较,长期室率控制,房颤指南,心脏复律的药物应用,心脏复律的药物应用,氟卡胺6h转复率67%-92%，大多数1h转复对房扑或持续性房颤无效避免用于缺血及心功能不全患者普罗帕酮转复时间30min-2h，转复律41%-91%对房扑或持续性房颤
12、无效避免用于缺血及心功能不全患者弱阻滞作用，避免用于严重阻塞性肺疾病,心脏复律的药物应用,胺碘酮转复时间晚于氟卡胺、普罗帕酮数小时24h转复率80%-90%可用于器质性心脏病患者伊布利特90min转复律50%对房扑转复好于房颤重要的不良反应多形性室速,心脏复律的药物应用,不同药物转复作用的比较几项研究比较氟卡胺与普罗帕酮，只有一项研究显示氟卡胺转复效果好于普罗帕酮（90%vs64%)一项研究伊布利特转复率71%、普罗帕酮49%，但伊布利特组10%患者出现非持续性室速药物转复率间比较的研究尚不足以得出孰优孰劣的结论，药物的选择依赖于禁忌症、副作用、药物成本等,2010ESC房颤指南,关于“上游”治疗,首次提出了“上游”治疗的概念，提到了RAAS抑制剂，他汀，醛固酮抑制剂，多不饱和脂肪酸目前证据较多的是ACEI和ARB，但至今没有I类推荐-ACEI和ARB对明显器质性心脏病（心衰和左室肥厚）可减少新发房颤（ a)-二级预防的前瞻性试验都没有成功（ CAPRAF、GISSI-AF、J-RHYTHM），改善预后的试验也没有取得阳性结果（ACTIVE-I）他汀类-预防CABG后新发房颤（ a)-基础心脏病，尤其是心衰患者预防新发房颤（ b)其他的几类药物证据更不足,谢谢,
