1、心衰合并房颤患者的射频消融治疗,心衰与房颤：均为心内科流行病， 男性及女性发病率均随年龄增加,HF,发生率%,年龄，岁,年龄，岁,JAMA 2001;285:2370,AHA heart stroke facts 2009,ATRIA study CA HMO & NHANES HF study,发生率%,初诊AF者：26% 有CHF,16%后来出现HF,Circulation 2003;107:2920,心衰与房颤：常相互伴随,初诊CHF者：24%有 AF,17%后来出现AF,单纯心衰患者 单纯房颤患者,心衰与房颤：互相影响，恶性循环，是对邪恶的“双生子” ！,心动过速相关的心肌肥大,心衰,
2、房颤,左房增大,遗传易感性,电重构,充盈压升高,细胞内钙调节异常,神经内分泌激活,纤维化,心输出量下降,1.快速心室率；2.心率不规律；3.心房收缩功能丧失；4.增加二、三尖瓣返流,Aagaard P. Ablationofatrialarrhythmiasinheart failure. Heart. Fail Clin,随心功能恶化房颤发生率增加,心衰患者房颤的发病率约为54/1000人年；NYHA 级的患者房颤发生率为5%，NYHA级为10%25%，NYHA级患者高达50%，,心衰与房颤对死亡率的相互影响,男性 女性CHF对AF死亡率影响曾有CHF 2.2 (1.6 to 3.0)* 1
3、.8 (1.3 to 2.3)*伴有CHF 2.4 (1.6 to 3.5)* 1.4 (1.0 to 1.9)新发CHF 2.7 (1.9 to 3.7)* 3.1 (2.2 to 4.2)*AF对CHF死亡率影响 曾有AF 0.8 (0.6 to 1.0) 1.2 (0.9 to 1.6)伴有AF 1.0 (0.7 to 1.4) 1.1 (0.8 to 1.5)新发AF 1.6 (1.2 to 2.1) 2.7 (2.0 to 3.6)*,*P 0.0001 P 0.01,Circulation 2003;107: 2920,HF住院患者：1/3合并AF, 预后差,4102例HF患者，1
4、360例有AF史,EHJ 2010; 31, 309,HFSIS研究,HF住院患者：合并慢性AF者预后更差,EHJ 2010; 31, 309,心衰合并房颤的治疗现状,药物治疗受体阻滞剂胺碘酮ACEI/ARB多菲利特非药物治疗射频消融治疗；心脏再同步治疗房室结消融+起搏治疗,心衰合并房颤维持窦律的手段,AATAC-AF试验：房颤合并心衰，导管消融优于胺碘酮,主要终点：70%的导管消融组患者和34%的胺碘酮组患者达到。,次要终点（导管消融组vs胺碘酮组）：LVEF变化：9.6% vs.4.2%（p 0.001）6分钟步行距离变化：27 vs. 8（p 0.001）2年住院率：31% vs. 57
5、% （p 0.001）多变量分析显示，胺碘酮组的失败率是导管消融组的2.5倍（HR = 2.5; 95% CI, 1.5-4.3）；糖尿病与房颤高复发率相关（HR = 1.1; 95% CI, 1.07-1.26）。导管消融组2年随访时的全因死亡率为8%，胺碘酮组为18%（P =0.037）。胺碘酮组的主要不良事件包括：甲状腺毒性4例，肺毒性2例，肝功能异常1例。,(p 50例),年龄 小于75岁;心脏无显著扩大，特别是左房应小于60mm;心功能II-III级；房颤在先，心衰在后优先；持续性房颤伴心衰患者电复律无效；已经植入CRT患者，房颤影响疗效，考虑维持窦律患者。,哪些房颤合并心衰患者适合
6、进行射频消融？,房颤无心衰患者,阵发性- 持续性- 长程持续性,-,阵发性- 持续性- 长程持续性,肺静脉触发,非肺静脉触发和左心耳,肺静脉触发,非肺静脉触发和左心耳,房颤伴或不伴心衰发生及维持机制有所不同,房颤合并心衰患者,Aagaard P. Ablationofatrialarrhythmiasinheart failure. Heart. Fail Clin,房颤合并心衰消融方式推荐,J Am Coll Cardiol. 2014;64(7):710-21,线性消融：众多的线性消融有利于提高持续性房颤消融远期成功率。,CFAEs消融,尽管单纯CFAEs消融根治房颤也有较高的成功率；但目
7、前大多数中心仍将CFAEs消融作为房颤消融的补充术式。,CONFIRM研究显示，局灶激动和房颤转子（FIRM）联合传统消融较单纯传统消融相比，可获得更高成功率。82.4% PK 44.9%目前大多数专家认为转子或局灶激动的消融可能只是肺静脉电隔离的“锦上添花”，而肺静脉电隔离仍是房颤导管消融的基石。,房颤合并心衰成功消融典型案例,患者，女性，66岁；反复胸闷、憋气20余年，加重3天；冠心病、陈旧性心肌梗死 病史20余年，不规律治疗，近1年因胸闷、憋气症状住院3次既往 “高血压病”病史10余年， “2型糖尿病”病史20余年； “脑梗死”病史10余年，遗留右下肢活动不灵。 糖尿病家族史余无特殊。查
8、体：双中下肺闻及湿性罗音，HR124次/分，律齐，无杂音，双下肢重度凹陷性水肿。,入院心电图AT,有时有Af,上次住院及此次住院心脏彩超：LVEF 27%,33%,LA 43-45mm,心衰稍稳定后，食道超声证实左房无血栓后，在CARTO 3引导下进行消融术，自行恢复窦律。,2C3L方案进行消融,消融后3周及半年复查心脏超声提示LVEF 46%，50%，LA 36mm,34mm,结果,目前按冠心病及慢性心衰进行管理，未出现任何快速房性心律失常事件；心功能明显改善，半年内未再住院；生活质量提高，回归正常生活。,总结,人口的老龄化，临床心衰合并房颤的患者越来越多；心衰合并房颤互为因果，恶性循环，增加不良预后；射频消融是部分心衰合并房颤患者重要而有效的治疗手段；消融方式应根据病情在肺静脉隔离基础上加用线性消融、碎裂电位以及转子消融等；射频消融可有效维持窦律，改善患者左室收缩功能，提高生活质量，增加运动耐量。,
