1、精神卫生法与患者权益的维护,北京大学第六医院王向群,精神卫生涉及每个人,“狭义”的精神卫生，仅涉及传统的“精神病学”的有关领域，是指精神障碍的预防、治疗和康复工作。“广义”的精神卫生，涵盖了与人的心理健康（又称精神健康）有关的所有方面，不仅指开展精神障碍的预防、治疗和康复，还指促进公民心理健康的各项活动。精神卫生工作者也身在其中。,临床诊治中与患者权益相关的焦点问题,.精神障碍的诊断依据.由谁做诊断和治疗 .自愿原则的实践.非自愿住院治疗的标准.非自愿患者权益的保障.关于保护性约束、隔离.临床工作相关的其它条款,一.精神障碍的诊断依据,精神卫生法的规定,第二十六条精神障碍的诊断、治疗，应当遵循
2、维护患者合法权益、尊重患者人格尊严的原则，保障患者在现有条件下获得良好的精神卫生服务。 精神障碍分类、诊断标准和治疗规范，由国务院卫生行政部门组织制定。第二十七条精神障碍的诊断应当以精神健康状况为依据。,精神健康状况,难以定量但可以定性的状态“精神症状”的性质和病程，是基本标准精神医学发展至今，验证克雷匹林的诊断原则ICD-10诊断要点，仍以症状和病程作为基本框架；严重程度不作为分类和诊断的依据，而作为指导处理措施的依据确定精神状况，必须以医生的亲自检查结果做为首要依据，以其他来源信息作为辅助,“精神障碍诊断与治疗工作规范”,第二条 精神障碍的诊断、再次诊断和医学鉴定结论，应当依据卫生部发布的
3、疾病分类与代码(GB/T14396-2001)中F01-F99分类（及代码），以及现行国际疾病分类（ICD）中“精神与行为障碍”的临床描述与诊断要点作出,第三条 医师做出精神障碍的诊断前，应当亲自检查患者，必要时向家属或知情人了解病史。对患者本人的各种检查结果应当作为诊断精神障碍的最主要依据。既往病历和诊断可以作为当前诊断的重要参考信息，但不应当做为当前诊断的唯一证据。,“工作规范”(续),二.由谁做诊断和治疗,由谁做诊断和治疗,国内外一直存在一些非主流观点精神卫生法第二十九条：“精神障碍的诊断应当由精神科执业医师作出。”精神卫生法第六十五条：“综合性医疗机构应当按照国务院卫生行政部门的规定开
4、设精神科门诊或者心理治疗门诊，提高精神障碍预防、诊断、治疗能力。”,精神障碍的诊断权,正视现实：精神卫生服务的巨大需求、精神卫生资源的严重不足、综合医院和社区开展精神卫生服务的现实与发展趋势长远之计：执行法律规定，在综合医院建立精神科当前缓冲：相关科室的医师取得对综合医院最常见的几种精神障碍的诊治资格允许综合医院治疗经精神科诊断的几种精神障碍全科医生初步处理规范化培训内容中的精神障碍坚守底线：非精神科医生不出具精神障碍的医学诊断证明，不治疗严重精神障碍,精神障碍的治疗权,精神科医生非精神科医生全科医生心理治疗师职业康复师社工师心理咨询师非医疗机构心理健康促进,三.自愿原则的实践,自愿原则,尊重
5、患者的自我决定是基本的医学伦理准则我国精神医学界对此尤其需要更新观念联合国大会决议46/119的原则15：“如患者需要在精神病院接受治疗，应尽一切努力避免非自愿住院”旨在通过尽量自愿住院，减少非自愿住院，体现尊重人权、保护患者权利, 精神卫生法的自愿原则条款,第二十七条：“除法律另有规定外，不得违背本人意志进行确定其是否患有精神障碍的医学检查。”第二十八条：“除个人自行到医疗机构，疑似”第三十条：“精神障碍的住院治疗实行自愿原则”第四十四条：“自愿住院治疗的精神障碍患者可以随时要求出院，医疗机构应当同意”以上规定从 “送”、“诊”、治”、“出”四个关键环节全面体现了自愿原则,自愿原则概述,概念
6、：个人在选择就诊地点和就诊方式、接受医学检查和治疗、进行康复活动的全部过程中，享有自由表达意愿和自主做出选择的充分权利适用范围：所有精神障碍患者，而不因疾病种类而改变，也不以患者的同意能力为前提除非法律另有规定才能例外（即非自愿的相关规定）对非自愿住院患者的治疗也应尽可能取得本人知情同意，只有在自愿治疗成为不可能时，才由监护人代理决定第三十七条至第四十三条中所规定的患者权利和医务人员的告知义务，同样适用于所有患者,自愿原则的重点问题,只是更新观念的问题1、严重精神障碍者很可能属于无民事行为能力人，能否“自我决定”？2、自知力缺乏或者不全的患者如何能够做到自愿医疗？3、实施治疗的前提是知情同意，
7、如果患者没有知情同意能力，他所同意的治疗是合适的吗？,自愿医疗的启动,1）自愿来、自己来本人主动、自愿地自行就诊，多数为各类神经症患者、轻度抑郁障碍、有心理卫生问题的正常人等，少数严重精神障碍患者2）协助来、陪伴来个人主动就诊的意愿不足，在相关人员的督促下来诊来诊即表明了个人决定，因此也属于自愿就诊注意保密原则，征求患者意见是否允许伴诊者在场3）由民政部门帮助送诊的疑似精神障碍的流浪、乞讨人员也属于此类,精神卫生法的规定,第二十八条第一款：“除个人自行到医疗机构进行精神障碍诊断外，疑似精神障碍患者的近亲属可以将其送往医疗机构进行精神障碍诊断。对查找不到近亲属的流浪乞讨疑似精神障碍患者，由当地民
8、政等有关部门按照职责分工，帮助送往医疗机构进行精神障碍诊断。”,自愿就诊中的特殊情况,发现自行来诊的患者有明显的自杀观念或危害他人安全的意图应严肃、谨慎地权衡遵循保密原则和维护患者自身和他人的利益之间的关系耐心、有技巧地与患者沟通，妥善处理这种两难的情况必要时和近亲属联系，打破信息保密记录所有过程,自愿住院治疗中的特殊情况,自愿住院治疗的患者在住院期间发生伤害行为或者出现伤害的危险，是否可以转为非自愿住院治疗？若为非严重精神障碍，则解除治疗关系，并保留追究法律责任的权利若为严重精神障碍，则符合精神卫生法规定的非自愿住院治疗的标准，应当转入非自愿住院治疗程序，此时医院被视为一个特殊的公共场所,自
9、愿住院治疗的患者在住院期间发生或将要发生伤害/危害行为时，是否可以约束？-精神卫生法第四十条有关医院内保护性约束的规定，针对所有精神障碍患者，因此也适用于自愿住院治疗患者，但是应当注意：1、更加谨慎，尽量少用或者不用。自愿住院治疗的患者很少出现“没有其他可替代措施的情况”2、按照诊疗规范执行，事后告知监护人/近亲属,特殊情况(续),实践中应注意的事项,除非法律另有规定的情形，不得隐匿身份到学校、单位、家里等非医疗机构和场合给人“看病”依 “重性精神病管理治疗工作规范”应急医疗处置而紧急出诊时，应挂牌并向家属表明身份到非执业地点给人看病（如国家保密要求），依相关法律规定以亲友、朋友身份给人“咨询
10、”的任何行为和意见，都必须和“医疗”和“医生”脱离关系,四.非自愿住院的标准,非自愿住院的标准,精神卫生法第三十条规定须同时满足两条标准1、确诊严重精神障碍2、伤害自身/危害他人的行为或危险从表述上看属于比较严格的“伤害标准”即“无伤害/危害，无非自愿”原则应深入理解，掌握原则，具体问题具体操作深入理解“伤害标准”的双刃剑作用对伤害自身和危害他人安全的“危险性”，应从专业上予以科学、谨慎地界定（见后“危险性”的讨论）,非自愿医疗概述,概念：违背患者意志，不同程度限制患者自由，使患者在特定的医疗机构接受一段时间的观察、诊断或治疗。包括非自愿就诊和接受医学检查非自愿入院观察非自愿住院治疗实施保护性
11、医疗措施严重精神障碍者治疗必不可或缺的补充，但必须严格加以适用范围、程序和标准的限制，避免滥用,27,非自愿医疗的核心问题,对哪些患者采取非自愿医疗（对象/标准）在哪里提供非自愿医疗（机构/人员资质）如何进行非自愿医疗（程序）费用如何解决（保障）出口如何解决（危险评估和预测/社会服务）,精神卫生法规定的适用对象,第二十八条对疑似患者的非自愿送诊第二十九条对疑似患者实施住院留观以确诊第三十条对已经确诊的严重精神障碍患者实施非自愿住院治疗第四十条对在院精神障碍患者实施约束、隔离等保护性医疗措施,标准,无论非自愿就诊、留院观察、住院治疗，精神卫生法都规定必须同时满足两个条件疑似精神障碍者/确诊为严重
12、精神障碍者发生伤害自身、危害他人安全的行为，或者有伤害自身、危害他人安全的危险,标准,实施保护性医疗措施须满足三个条件在医疗机构内的精神障碍患者发生或将要发生伤害自身、危害他人安全、扰乱医疗秩序行为没有其他可替代措施,提供非自愿医疗的场所,有与从事诊治相适应的精神科执业医师、护士有满足诊治需要的设施和设备有完善的诊治管理制度和质量控制制度有心理治疗人员（专科医疗机构）依照医疗机构管理规定办理有关手续,精神卫生法的相关条款,“送”：第二十八条“诊”：第二十九条“治”：第三十条-四十三条“出”：第四十四条-四十五条,送诊主体,近亲属：疑似患者当地民政等有关部门：流浪乞讨疑似患者近亲属、所在单位、当
13、地公安机关：疑似患者发生伤害行为或有危险的无论亲属还是单位，都应当“立即制止”，都有权请求公安机关予以协助监护人：需要非自愿住院的严重精神障碍患者（必要时公安协助）,疑似精神障碍患者的定义,精神卫生法中未明确界定疑似精神障碍者“疑似”不是临床诊断概念，也无专业判断标准，而是普通人根据个人经验和社会常识的判断因此才需要专业人士进行检查以确诊有明显不同于常人的、或者与本人一贯表现明显不符的异常言语和/或行为异常表现的，均可能被认为是“疑似精神障碍者”虽有精神病史，但当时无法获取相关诊断信息、或长期中断就诊后再次来诊，也应视为“疑似”既往病历和诊断不能单独作为诊断依据,接诊主体,医疗机构职责接到送诊
14、的疑似精神障碍患者，不得拒绝为其作出诊断将发生伤害行为或有危险的疑似患者留院，立即指派精神科医师进行诊断，并及时出具诊断结论对符合第三十条的严重患者实施非自愿住院治疗目标：确诊有无精神障碍以及何种精神障碍，评估严重程度以及是否需要非自愿住院治疗,接诊后如何履行职责,检查评估诊断病情严重性判断住院必要性判断提出医疗建议（包括住院建议）告知相关权利义务,解读第二十九条第二款,对“伤害自身、危害他人安全的行为，或者有伤害自身、危害他人安全的危险的”的疑似精神障碍患者，法律赋予医院和医生1、暂时滞留权2、违背本人意愿进行精神检查的权利3、及时出具诊断结论的义务实际属于“紧急观察住院”的范畴。留院的目的
15、是确诊和决定是否需要非自愿住院治疗，而不是治疗,对“及时”诊断的理解,“紧急观察住院”的国际通用时限为24-72小时我国香港特别行政区规定为7天“精神障碍诊断与治疗工作规范”第十七条规定： 医疗机构应当在实施紧急观察住院后的72小时内作出诊断结论。如果因病情复杂需要延长观察时间，或者因各种客观原因造成在规定时间内难以做出诊断结论的，可以延期至14日内做出诊断结论如果仍不能确诊，应建议申请医学鉴定。如果疑似患者不接受鉴定建议，可以办理终止观察出院手续。,第三十条：非自愿住院治疗的标准,“诊断结论、病情评估表明，就诊者为严重精神障碍患者并有下列情形之一的，应当对其实施住院治疗：（一）已经发生伤害自
16、身的行为，或者有伤害自身的危险的；（二）已经发生危害他人安全的行为，或者有危害他人安全的危险的。”解读：诊断疾病，评估病情和危险性,非自愿住院治疗的必要性,需要更新观念严重精神障碍患者的诊断和住院并非必然的联系，患者可以选择门诊治疗，除非法律另有规定非自愿住院治疗的必要性判断与记录，是住院通知中的必需内容必须符合“严重精神障碍”和“伤害/危害”两个基本标准在“危险性”的判断中，要妥善把握“即将发生”和“后果严重”两个原则,41,危险性（风险）评估方法,临床评估（第一代方法）精算方式（第二代方法）结构式临床评估（第三代方法）生物学预测（第四代？）,42,风险评估工具举例,行为状态目录，Behav
17、ioral Status Index (BSI) 历史临床风险20项（第二版），Historical Clinical Risk 20 (HCR-20) Novaco愤怒量表，Novaco Anger Scale 精神病态清单，Psychopathy Checklist (PCL)风险评估管理和审查系统，Risk Assessment Management and Audit System (RAMAS)暴力风险评估指南，Violence Risk Appraisal Guide (VRAG) 暴力风险量表，Violence Risk Scale (VRS),必要性判断实例,例一诊断：精神分裂
18、症，目前处于疾病期，具有严重的幻觉和妄想症状、丧失自知力，拒绝治疗风险：患者本次发病中2次砸毁邻居玻璃，多次拿菜刀威胁家人，并有明显的言语威胁例二诊断：反复发作抑郁，本次为中度抑郁发作，明显自杀观念，既往有自杀未遂。拒绝治疗风险：本次无自杀行为，但自杀量表评分23分,第三十一条：非自愿住院决定人之一,“精神障碍患者有本法第三十条第二款第一项情形的，经其监护人同意，医疗机构应当对患者实施住院治疗；监护人不同意的，医疗机构不得对患者实施住院治疗。监护人应当对在家居住的患者做好看护管理。”解读：对伤害自身/危险的患者，监护人是非自愿住院的决定人，而且规定了居家看护管理的职责因监护人不同意住院导致的后
19、果，医院免责,非自愿住院的决定人之二,精神卫生法第三十二条第一款、第三十五条第二款和第三款、第三十六条第二款，联合赋予精神卫生机构有非自愿住院的决定权适用对象是“已经发生危害他人安全的行为，或者有危害他人安全的危险的”严重精神障碍患者,第三十二条第一款,“精神障碍患者有本法第三十条第二款第二项情形，患者或者其监护人对需要住院治疗的诊断结论有异议，不同意对患者实施住院治疗的，可以要求再次诊断和鉴定。”,第三十五条第二、三款,“再次诊断结论或者鉴定报告表明，精神障碍患者有本法第三十条第二款第二项情形的，其监护人应当同意对患者实施住院治疗。监护人阻碍实施住院治疗或者患者擅自脱离住院治疗的，可以由公安
20、机关协助医疗机构采取措施对患者实施住院治疗。”“在相关机构出具再次诊断结论、鉴定报告前，收治精神障碍患者的医疗机构应当按照诊疗规范的要求对患者实施住院治疗。”,第三十六条第二款,“精神障碍患者有本法第三十条第二款第二项情形，其监护人不办理住院手续的，由患者所在单位、村民委员会或者居民委员会办理住院手续，并由医疗机构在患者病历中予以记录。”,非自愿住院治疗程序小结,疑似+危险的，紧急入院观察，及时作出诊断确诊严重精神障碍患者+危险的伤害自身/危险的，由监护人决定是否住院；危害他人/危险的，如评估为必须非自愿住院，监护人原则上应当同意；如不同意者可以申请再次诊断和鉴定；再次诊断和鉴定维持原诊断意见
21、，监护人必须同意并办理住院手续；如果监护人阻碍，由公安机关协助医疗机构采取措施；如监护人不办理住院手续，由单位或居委会/村委会办理,五.非自愿患者的权益保障,非自愿患者的权益保障,知情同意、免受伤害、享受现有条件下的最佳服务、通讯与会见、查阅与复制病历对非自愿住院治疗的异议的处理再次诊断、医学鉴定、法律诉讼监护人、医院、政府的责任特殊问题的处理,患者权益保障主要内容,再次诊断与医学鉴定（第三十二条至第三十五条）医疗机构检查评估（第四十四条第五款）行政部门定期检查（第五十条）司法救济（第八十二条）,再次诊断与医学鉴定,再次诊断的相关规定医学鉴定的相关规定医学鉴定的性质与内容实践中的建议,精神卫生
22、法对再次诊断的规定,第三十二条精神障碍患者有本法第三十条第二款第二项情形，患者或者其监护人对需要住院治疗的诊断结论有异议，不同意对患者实施住院治疗的，可以要求再次诊断和鉴定。 依照前款规定要求再次诊断的，应当自收到诊断结论之日起三日内向原医疗机构或者其他具有合法资质的医疗机构提出。承担再次诊断的医疗机构应当在接到再次诊断要求后指派二名初次诊断医师以外的精神科执业医师进行再次诊断，并及时出具再次诊断结论。承担再次诊断的执业医师应当到收治患者的医疗机构面见、询问患者，该医疗机构应当予以配合。,精神卫生法第三十二条第三款规定： “对再次诊断结论有异议的，可以自主委托依法取得执业资质的鉴定机构进行精神
23、障碍医学鉴定；医疗机构应当公示经公告的鉴定机构名单和联系方式。接受委托的鉴定机构应当指定本机构具有该鉴定事项执业资格的二名以上鉴定人共同进行鉴定，并及时出具鉴定报告。”,精神卫生法对医学鉴定的规定,医学鉴定的性质,由依法取得资质的司法精神病鉴定机构，按照司法鉴定的程序，组织依法取得司法鉴定人执业证的鉴定人，对非自愿住院治疗的患者进行医学鉴定,医学鉴定的内容,1、精神障碍的医学诊断2、是否符合精神卫生法规定的非自愿住院的条件是否“严重精神障碍”是否有精神卫生法第三十条第二款规定的情形之一即：已经发生伤害自身的行为，或者有伤害自身的危险的；已经发生危害他人安全的行为，或者有危害他人安全的危险的。3
24、、进行或继续进行非自愿住院治疗的必要性,实践中的建议,非自愿住院患者本人随时可以要求再次诊断按照精神卫生法的规定，只能提出一次医院成立“再次诊断工作程序”和专家库建立区域内医院之间的协调机制司法鉴定机构的鉴定人水平问题建立协调机制精神科医生背景的鉴定人到社会鉴定机构兼职,司法救济,第八十二条：“精神障碍患者或者其监护人、近亲属认为行政机关、医疗机构或者其他有关单位和个人违反本法规定侵害患者合法权益的，可以依法提起诉讼。”,六.关于保护性约束、隔离,61,保护性医疗措施约束,通过物理或机械装置、材料或器械等，固定或减少患者自由移动其身体以控制患者的行为或限制患者活动自由为目的的药物治疗不包括使用
25、外科敷料或绷带、防护帽、或其它为了进行体检、试验、避免患者从床上掉下、使患者在活动时免受身体伤害等保护方法,62,保护性医疗措施隔离,将患者非自愿地限制在单独的房间或某个特定区域以阻止其自由活动只能用于控制暴力或自伤行为,住院期间的保护性医疗措施,关于保护性约束、隔离,如何下医嘱？如何通知监护人？约束/隔离时限是多少？如何巡视、交接班？实施者资质有无限制？,七.临床工作相关其它条款,临床工作相关其它条款,第四十六条，规定了精神障碍患者在住院期间的通讯和会见探访者权利；第四十七条，规定了病历的书写、保管和复制问题；第四十八条，规定医疗机构不得因就诊者是精神障碍患者，推诿或者拒绝为其治疗属于本医疗
26、机构诊疗范围的其他疾病；,第四十九条，规定了监护人的看护职责；第五十二条，要求监狱、强制隔离戒毒所等场所应当保证患病的被监管人员获得治疗；第五十三条，特别规定了已违反治安管理处罚法或者触犯刑法的特定精神障碍患者的强制治疗问题,续,通讯和会见探访者权,精神卫生法第四十六条：“医疗机构及其医务人员应当尊重住院精神障碍患者的通讯和会见探访者等权利。除在急性发病期或者为了避免妨碍治疗可以暂时性限制外，不得限制患者的通讯和会见探访者等权利。”解读：部分处于急性发病期的患者在会见探访者时可能会出现冲动、伤人、毁物等行为，危及自身和他人人身安全部分处于严重抑郁、偏执状态的患者与他人的通讯可能不利于甚至妨碍其
27、疾病的治疗,病历的书写、保存和查阅、复制,精神卫生法第四十七条：“医疗机构及其医务人员应当在病历资料中如实记录精神障碍患者的病情、治疗措施、用药情况、实施约束、隔离措施等内容，并如实告知患者或者其监护人。患者及其监护人可以查阅、复制病历资料；但是，患者查阅、复制病历资料可能对其治疗产生不利影响的除外。病历资料保存期限不得少于三十年。”,医疗机构的如实记录义务和告知义务,第三十七条规定：“医疗机构及其医务人员应当将精神障碍患者在诊断、治疗过程中享有的权利，告知患者或者其监护人。”第三十九条规定：“医疗机构及其医务人员应当遵循精神障碍诊断标准和治疗规范，制定治疗方案，并向精神障碍患者或者其监护人告
28、知治疗方案和治疗方法、目的以及可能产生的后果。”第四十条规定：“实施保护性医疗措施应当遵循诊断标准和治疗规范，并在实施后告知患者的监护人。”,不得推诿拒绝治疗其他疾病,精神卫生法第四十八条规定：“医疗机构不得因就诊者是精神障碍患者，推诿或者拒绝为其治疗属于本医疗机构诊疗范围的其他疾病。”解读：本条的“医疗机构”，主要涉及精神专科医疗机构外的其他医疗机构“其他疾病”，指除精神障碍以外的其他任何躯体疾病“推诿”，指以各种理由拒绝收治精神障碍患者所患的其他疾病,监护人的看护职责,精神卫生法第四十九条规定：“精神障碍患者的监护人应当妥善看护未住院治疗的患者，按照医嘱督促其按时服药、接受随访或者治疗。村
29、民委员会、居民委员会、患者所在单位等应当依患者或者其监护人的请求，对监护人看护患者提供必要的帮助。”解读：精神障碍患者的监护人除依法履行其法定职责之外，还应履行下述两项特殊职责：1）妥善看护未住院治疗的患者2）按照医嘱督促其按时服药、接受随访或者治疗,强制治疗问题,精神卫生法第五十三条的规定：“精神障碍患者违反治安管理处罚法或者触犯刑法的，依照有关法律的规定处理。”解读：非自愿住院治疗对象的界限按刑法第十八条和2013年1月1日开始实行的刑事诉讼法专设第四章“依法不负刑事责任的精神病人的强制医疗程序”进行处理（最高人民法院“新刑诉法司法解释”专设第二十三章）如果精神障碍者的危害行为触犯治安管理处罚法，原则上也要依据该法进行处理，但具体执行中的界限可能相对含糊，需要“具体情况具体分析”,74,办理住院手续患者本人没有能力的，由监护人办理查找不到监护人的流浪乞讨人员，由送诊的有关部门办理,特例,强制住院,触犯刑法/治安法,感谢各位聆听！,
