1、2015年心肺复苏指南解读,南通大学附属医院急诊医学科吉云兰,历史回顾,1956 ZOLL体外除颤1958 Safar口对口呼吸1960 Kouwen 胸外心脏按压1966 美国心脏协会（AHA）第一个心肺复苏指南2000 第一部国际复苏指南2005 2005心肺复苏及心血管急救指南2010 2010心肺复苏及心血管急救指南2015 2015心肺复苏及心血管急救指南,心肺复苏三大救治措施,简介,心肺复苏与心血管急救指南（简称CPR与 ECC指南）是基于对心肺复苏文献资料的大量研 究，并由多国国际复苏专家和美国心脏协会心血 管急救委员会及专业分会进行深入探讨和讨论后 编写的国际性指南，按惯例每5
2、年修订一次。,简介,2015年美国心脏协会心肺复苏与心血管急救 指南 39个国家250位证据审查专家 166份具有科学研究或富有争议的主题,指南更新目录,伦理学问题急救系统和持续质量改进成人基础生命支持和心肺复苏质量成人高级生命支持心肺复苏替代技术与辅助装置心脏骤停后救治特殊复苏环境儿童基础生命支持和心肺复苏质量儿童高级生命支持新生儿复苏培训急救,更新1-急救系统和持续质量改进,救治体系组成 生存链 以团队形式进行复苏,救治体系组成,更新： 架构：人员、器材、教育等 流程：政策、协议、程序等,生存链,定义： 对突发心搏骤停患者通过遵循一系列规则有序的步骤所采取有效救护措施，将这些措施以环链的形
3、式连接。 1992年10月美国心脏协会正式提出。 重要性：必须环环相扣，否则影响生存率及预后。,生存链,更新：“一分为二” 院内心脏骤停 院外心脏骤停,生存链-2010年,2015年,院内心脏骤停,监护与预防,识别和启动应急反应系统,即时高质量心肺复苏,快速除颤,高级生命维持及骤停后护理,院外心脏骤停,识别和启动应急反应系统,即时高质量心肺复苏,快速除颤,基础及高级急救医疗服务,高级生命维持及骤停后护理,初级急救人员,高级生命支持团队,导管室,重症监护室,非专业施救者,EMS急救团队,急诊室,导管室,重症监护室,生存链,更新：“一分为二” 院内心脏骤停 院外心脏骤停,理由：架构和流程不同 院外
4、：社区-非专业人员-专业团队-急诊室等-ICU 院内：监控系统-专业医疗人员-各部门间协调,以团队形式实施复苏,更新 快速反应小组（RRT） 紧急医疗团队（MET)理由 早期干预，有效预防院内心搏骤停实施 由医师、护士或呼吸治疗师多种组合组成 患者病情变化呼叫小组小组到场抢救,普通病房,更新2-成人基础生命支持（BLS）,非专业施救者心肺复苏医护人员BLS,C（circulation）：胸外心脏按压A（airway）：开放气道B（breathing）：人工呼吸D（defibrillation）：早期除颤,BLS流程图,无反应/无呼吸或仅有喘息样呼吸,启动急救反应系统,早期除颤D,分析心律，室颤
5、开始3分钟内,循环支持C,开放气道A,快速用力胸外按压,人工呼吸B,1.快速识别和判断,非专业施救者 强化无反应且无呼吸或呼 吸不正常予CPR 医护人员 无反应，同时检查呼吸及 脉搏理由：缩短首次按压时间,2.启动急救反应系统,非专业施救者 电子设备（手机等） 医护人员 就近呼救 理由：鼓励快速、有效的急 救反应,急救调度员,更新：询问患者反应及呼吸质量 通过临床症状描述，识别患者状态 理由：强调调度员在帮助非专业施救者的角色 经过专门训练，帮助施救者识别心脏骤停 指导施救者实施心肺复苏,3.施救顺序,单人施救,更贴近临床实际,4.胸外心脏按压,按压频率100-120次/分理由：按压频率越快，
6、按压 深度不足比例增加 （50%、 70%） 按压深度 5-6cm理由：按压深度上限证据少， 按压过深会造成损伤 实际抢救时按压深度不足,按压频率100-120次/分理由：按压频率越快，按压 深度及胸廓回弹不足 （50%、 70%） 按压深度 5-6cm理由：按压深度上限证据少， 按压过深会造成损伤 实际抢救时按压深度不足,5.先除颤还是先CPR？,前者两者兼具，后者具备其中之一即可,6.人工按压VS机械按压,更新 无证据显示机械按压比人工按压有优势 人工按压仍然是治疗心脏骤停的救治标准 不建议常规使用，在特殊环境下机械装置可以作 为替代品 理由 随机对照结果显示机械胸外按压不能改变心脏骤 停
7、患者预后,7.强调高质量心肺复苏,按压频率达到100-120次/分 按压深度达到5-6cm 每次按压后胸廓充分回弹 施救者必须避免按压间隙倚靠在患者胸上 减少按压中断 胸外按压占整个心肺复苏的比例至少60% 持续心肺复苏已建立高级气道者，通气频率每6秒一次（即10次/分）,理由：胸廓回弹产生相对胸廓内负压，促进静脉回流和心肺血流,理由：尽可能增加冠状动脉灌注和血流,理由：可以更方便学习和记忆,BLS-2010与2015指南比较,更新3-成人高级心血管生命支持,更新：复苏药物的使用 加压素从成人心脏骤停流程中去除 肾上腺素对于不可电击心律引发心脏骤停者尽早使用 利多卡因不常规使用 -受体阻滞剂不
8、常规使用 理由 加压素与肾上腺素联合使用相比单独使用肾上腺素无优势 及早使用肾上腺素增加ROSC、存活出院率、神经功能完好存活率 心肌梗死后使用会导致死亡率增加，减少室颤/无脉室速复发 可能引起或加重血流动力学不稳定，加剧心衰，引起心律失常,更新3-成人高级心血管生命支持,更新：ETCO2（呼气末二氧化碳） 对于气管插管患者经20分钟心肺复苏ETCO2达不到10mmHg，可 作为决定停止复苏的因素 理由 对于气管插管患者经20分钟心肺复苏ETCO2达不到10mmHg，则 恢复自主循环和存活率的机率极低 但混淆因素较多，不建议单纯依靠ETCO2决定终止复苏,呼气末二氧化碳,原理 血液中二氧化碳必
9、须通过肺循环才能被呼出，可 反映肺通气与肺血流，正常值30-40mmHg作用（2010指南） 确认和监测气管插管位置是否正确最可靠的方法 判断胸外心脏按压有效的生理指标,插管前后、CPR前后比较,更新4-心脏骤停后救治,目标温度管理（TIM),更新 所有心脏骤停后恢复自主循 环的昏迷患者均使用 目标温度：32-36目标时间：至少维持24小时,理由 改善神经功能预后目标温度范围变宽有利于临 床医生选择,更新4-心脏骤停后救治,复苏后血流动力学目标,更新 立即矫正低血压（收缩压低于90mmHg、平均动 脉压低于65mmHg）理由 收缩压低于90mmHg、平均动脉压低于65mmHg 会造成死亡率和功
10、能恢复降低,更新4-心脏骤停后救治,心脏骤停后预后评估,更新 未接受TIM的患者，预后评估时间为72h 接受TIM的患者，预后评估时间为体温正常后72h理由 在体温过低和用药效果消退后，最有可能提供准确 的结果预测,ACLS与心脏骤停后救治,更新5-特殊复苏环境,静脉脂肪乳剂（ILE）更新：因麻醉剂中毒致心脏骤停者可在标准复苏同时予TLE理由：改善临床症状,已知或疑似阿片类药物过量更新：可能发生心脏骤停者予心脏骤停处理，优先肌注或鼻 内给予纳洛酮理由：患者为药物过量所致严重呼吸抑制而非心脏骤停,非肾上腺素,更新5-特殊复苏环境,心肺复苏的提供更新：提供高质量CPR和减轻主动脉下腔静脉压力（如果
11、宫底 高度超过脐部水平，徒手将子宫向左侧移位）理由：侧倾与高质量CPR不可兼得，故删除，加强子宫移位 急诊剖宫产更新：抢救无效时实施濒死剖宫产，复苏开始4分钟理由：对胎儿复苏，减轻主动脉下腔静脉压力改善复苏效果,孕妇心脏骤停,更新6-儿童基础生命支持,更新 重申CAB为儿童CPR的优先程序 按压深度：婴儿4cm，儿童5cm，青少年5-6cm 按压频率：100-120次/分 施救者无力或不愿实施人工呼吸，建议实施单纯胸外心脏按压理由 易于施救者的记忆和实施CPR 按压深度5cm，24h存活率上升，过深会造成危害 按压速度过快会出现按压深度不足 单纯胸外按压式心肺复苏效果与传统类似,更新7-儿童高
12、级生命支持,心脏骤停后Pao2和Paco2,更新 恢复自主循环后，调整给氧量以达到氧合血红蛋白饱和度 94% 逐步减少供氧使氧合血红蛋白饱和度 94%-99% 目标为在维持正常氧合同时避免低氧血症 避免高碳酸血症及低碳酸血症理由 正常氧合存活出院率较高，死亡率与高氧血症有关 预后不良与低碳酸血症有关,高质量CPR要点,更新8-新生儿复苏,更新 出生时无需复苏的足月和早产儿建议30秒后延迟脐带结扎 对胎粪污染羊水中出生的非健壮新生儿不建议常规插管吸引理由 延迟结扎可以减少脑室内出血，但致胆红素水平升高 复苏遵循清洁羊水中出生婴儿复苏法，避免伤害,更新8-新生儿复苏,更新 妊娠不足35周的早产儿在
13、低氧情况下（21%-30%）开始复苏 使用3导联心电图评估心率理由 存活出院率、预防支气管肺发育异常、脑室内出血等相似 ECG更能准确测出心率（产房对心率评估不准确导致不必要 的复苏操作）,指南更新目录,伦理学问题急救系统和持续质量改进成人基础生命支持和心肺复苏质量成人高级生命支持心肺复苏替代技术与辅助装置心脏骤停后救治特殊复苏环境儿童基础生命支持和心肺复苏质量儿童高级生命支持新生儿复苏培训急救,总结,生存链：院内与院外心脏骤停 BLS：同时判断呼吸及脉搏、按压频率、按压深度、通气 复苏顺序：复苏小组同时完成多个步骤 高质量CPR：减少按压中断、保证胸廓回弹、按压目标比例 ACLS：复苏药物中去除加压素心脏骤停后救治：目标温度管理特殊复苏环境：阿片类、孕妇,谢谢！,
